Клинические проявления сепсиса

Клинические проявления сепсиса складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа при наличии гнойного очага. Лабораторно у больных отмечается лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения. Появляется сплено- и гепатомегалия, часто выявляются вторичные очаги инфекции. Прогрессирование процесса приводит к полиорганной дисфункции, переходящей в полиорганную недостаточность

Септический шок – самая тяжелая форма сепсиса. Диагностика септического шока складывается из основных четырех признаков:

1) клинические доказанный очаг инфекции;

2) признаки ССВО (≥2 критерия);

3) артериальная гипотензия не компенсируемая инфузионной терапией;

4) клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии.

Часто развитию септического шока у больных с острым пиелонефритом предшествует бурное развитие гнойного процесса в почке, связанного с лекарственной передозировкой без предварительного восстановления оттока мочи из гнойного очага. Применительно к острому пиелонефриту, развившемуся на фоне конкрементов в мочевой системе, эта ситуация возникает, когда назначаются антибиотики без восстановления пассажа мочи. Считается, что гибель большого количества в основном грам-отрицательных микробов приводит к накоплению в лоханке значительного количества эндотоксинов, а при малейшем повышении внутрилоханочного давления – к развитию лоханочно-венозных рефлюксов, благодаря которым моча, содержащая большое количество эндотоксинов и погибших микроорганизмов, поступает непосредственно в ток крови. Поскольку пассаж мочи не восстановлен и поддерживается высокое внутрилоханочное давление, в местах разрывов сводов чашечек и стенки венозного синуса возникают калико-венозные фистулы. Благодаря этому содержимое лоханки поступает в кровь. Такая ситуация резко изменяет клиническую картину болезни: после кратковременного озноба возникает картина тяжелого коллапса с явлениями акроцианоза, спутанное сознание, плавающий взгляд, холодный пот, гипотермия, артериальная гипотония не поддается коррекции даже применением мощных вазопрессорных препаратов.

При септическом шоке высокая лихорадка и потрясающие ознобы вызывают значительные энергетические расходы в организме, в первую очередь в результате потери альбуминов, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Наряду с этим происходят нарушения в водно-электролитном балансе и в равновесии между вне- и внутриклеточным секторами, развиваются признаки нарушений гемостаза, вплоть до развития ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Помимо этих нарушений, весьма быстро возникает расстройство кислотно-основного равновесия в организме с развитием метаболического ацидоза. Одновременно с патологическими изменениями в почках и печени развивается легочная недостаточность. Дыхательный алкалоз сменяется ацидозом. На этом фоне возникает недостаточность миокарда, в результате чего возможна остановка сердца. Таким образом, развивается типичная картина полиорганной дисфункции.

Лечение больных с острым пиелонефритом, осложненным септическим шоком, имеет свои особенности. В шоковой фазе должны быть использованы все мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом (вазопрессорные препараты и особенно глюкокортикоиды), с последующим восстановлением пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом. Надо отметить, что терапия, направленная на восстановление сосудистого тонуса в шоковой фазе, оказывается малоэффективной. Причиной этого является гипо- и диспротеинемия, как следствие тяжелой интоксикации, потребовавшей большого расхода энергетических запасов организма. Поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление белкового и водно-электролитного баланса организма с последующей вазопрессорной и десенсибилизирующей терапией. Вазопрессорные препараты начинают активно повышать сосудистый тонус лишь тогда, когда хотя бы частично внеклеточный сектор пополнен мелкодисперсными белками – альбуминами. Антибактериальная терапия возможна только после восстановления пассажа мочи. В качестве противоацидозной терапии может быть применен бикарбонат натрия под контролем показателей КОС крови.

Схематически лечение больных с острым пиелонефритом, осложненным септическим шоком, можно представить следующим образом.

1. Стандартные противошоковые мероприятия, и при стабилизации артериального давления на 100 мм рт. ст. больному проводится хирургическое вмешательство: нефростомия, декапсуляция почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов, дренирование паранефрального пространства. Затем:

2. Адекватная антибактериальная терапия.

3. Респираторная поддержка.

4. Сосудистая инотропная поддержка.

5. Управляемая гипокоагуляция.

6. Коррекция гиповолемии.

7. Нутриентная поддержка.

8. Иммунотерапия.

9. Экстракорпоральная детоксикация и глюкокортикоиды.

Операция в виде нефростомии + декапсуляция почки + широкое дренирование забрюшинного пространства позволяет максимально наладить отток мочи из почки, вскрыть и дренировать гнойные очаги. Основное лечение необходимо сочетать с введением противогистаминных препаратов: димедрол, пипольфен. С целью профилактики ОПН показана инфузия гемодеза (внутривенно до 300 мл), а также лазикса (до 100-200 мг), для профилактики развития ДВС-синдрома назначается фрагмин или фраксипарин.

После оперативного вмешательства целесообразно проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), хороший эффект достигается применением ультрафиолетового или лазерного облучения крови. Антибактериальная терапия должна проводиться непрерывно в течение 4-6 недель.

Все больные, перенесшие острый пиелонефрит, независимо от характера проведенного лечения (консервативного или оперативного), подлежат систематическому диспансерному наблюдению. Повсеместная организация систематического контроля за состоянием этих больных со стороны уролога, терапевта и нефролога позволит своевременно распознать ближайшие и отдаленные осложнения в виде хронического пиелонефрита, нефролитиаза, нефрогенной гипертонии и др. и провести необходимое лечение.

Лечение больных с хроническим пиелонефритом проводится также с учетом наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи из почки. При существующем препятствии оттоку мочи на первом этапе лечения проводится восстановление нормального оттока мочи хирургическим методом, а затем начинается антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам. При отсутствии препятствия оттоку мочи из почки сразу начинается антибактериальная и симптоматическая терапия.