КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В УРОЛОГИИ

Достойно изумления, что в такой короткий период — всего немногим более полувека — в урологии достигнуты столь выдающиеся достижения, свидетелями которых мы являемся. Исключительно большую роль в этом сыграло широкое внедрение в урологическую практику рентгенологических методов исследования. Можно себе представить тот огромный восторг и то изумление, которые выразили наши предшественники, впервые увидев на фотопластинке тень почечного конкремента после 12-минутного облучения рентгеновыми лучами поясничной области больного. Это было всего только 69 лет назад, год спустя после открытия В. К. Рентгеном Х-лучей (Guyon, 1896; Macintyre, 1897). Годом позже Tuffier (1897) удалось запечатлеть на фотопластинке тень мочеточника, в который был введен катетер с проволокой. В это время клиническая рентгенология делала свои первые шаги, и на протяжении ближайших лет в урологической практике применялся единственный тогда рентгенодиагностический метод: обзорный снимок. В отечественной литературе первые сообщения о рентгенодиагностике почечнокаменной болезни были сделаны в 1899 г. А. Н. Гагманом и в 1905 г. Н. С. Перешивкиным.

В. К. Рентген

Огромным достижением явилось открытие Voelcker и Lichtenberg в 1906 г. ретроградной пиелографии. Благодаря ей диагностика заболеваний почек и верхних мочевых путей стала базироваться на точной научной основе. В литературе того времени появилось большое количество работ, посвященных этому методу и показавших, несмотря на ряд осложнений, большую диагностическую ценность его. В 1911 г. на XI съезде Российских хирургов в Москве Н. С. Перешивкиным на основании опыта клиники С. П. Федорова был сделан доклад о пиелографии, после чего этот метод стал шире применяться в нашей стране. Необходимо отметить, что С. П. Федоров является пионером внедрения как этого метода, так и ряда других рентгенодиагностических методов в отечественной урологии.

Ретроградная пиелография позволила впервые изучить в клинике чашечно-лоханочную систему и мочеточники с их многочисленными вариациями в норме и патологии. Поскольку контрастное вещество, вводимое в почечную лоханку, заполняло также мочеточник, представилась возможность одновременно получить тень мочеточника — уретерограмму. В 1902 г. Wittek впервые произвел снимок мочевого пузыря по заполнении его воздухом и обнаружил тень конкремента, а в 1904 г. Wulff и Schonberg удалось получить цистограмму, наполнив мочевой пузырь эмульсией висмута.

Для ретроградной пиелографии в качестве контрастной жидкости вначале применяли 5% раствор колларгола. Вскоре оказалось, что колларгол сильно раздражает мочевые пути и может привести к серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. В связи с этим урологами разных стран мира были предприняты поиски менее токсичного контрастного вещества, которые в итоге увенчались успехом. Так, в 1915 г. Burns впервые показал, что соли галоидов дают тени на рентгенограмме, и в связи с этим стали пользоваться для пиелографии фтористым натрием. В 1918 г. Weld предложил для ретроградной пиелографии вводить в мочевые пути 25% раствор бромистого натрия, оказавшийся мало раздражающим мочевые пути и дающим довольно плотные тени на рентгенограмме. Благодаря этим качествам бромистый натрий стал широко применяться для пиелографии и цистографии. В том же году Cameron предложил применять для пиелографии йодистый натрий, 13,5% раствор которого обладал мало раздражающим действием и в то же время обеспечивал на рентгенограмме столь же интенсивную тень, как и 25% раствор бромистого натрия. Joseph (1921) рекомендовал пользоваться в качестве рентгеноконтрастного вещества 25% раствором йодистого лития (Umbrenal), не получившего, однако, достаточного применения в урологии. Только с того времени, когда для экскреторной (внутривенной) урографии были предложены одно-, двух-, трехатомные препараты органических соединений йода, не обладающие ни местным, ни общим токсическим действием, они нашли широкое, повсеместное применение и для ретроградной пиелографии, заменив бромистый и йодистый натрий.

Ф. Фелькер.

В 1911 г. Lichtenberg и Dietlen преложили заполнять почечную лоханку не жидким, а газообразным веществом — кислородом для выявления конкрементов, тени которых оказывались, в силу слабого поглощения лучей, невидимыми на обзорном снимке. Этот метод получил название пневмопиелографии. Он и сейчас часто применяется в урологической практике. Одновременно с пневмопиелографией возникли пневмоуретерография и пневмоцистография. В 1921 г. Rosenstein и одновременно с ним Carelli и Sordelli предложили с целью лучшего изображения на рентгенограмме контуров почек вводить в околопочечную жировую клетчатку воздух. Этот способ, получивший название радиографии почечного ложа, или пневморена, в настоящее время применяется сравнительно редко, так как на смену ему явился более совершенный метод — пресакральный невморетроперитонеум (Ruiz-Rivas, 1947).

Одновременно с усовершенствованием ретроградной пиелографии многие клиницисты и химики продолжали исследования по изысканию такого рентгеноконтрастного вещества, которое, будучи введенным в ток крови и выделяясь с мочой, давало бы достаточно интенсивную тень мочевых путей в рентгеновском изображении. В 1923 г. Volkmann удалось при внутривенном введении 150 мл 10% раствора йодистого натрия получить на рентгенограмме изображение мочевых путей, тени которых, однако, оказывались весьма слабыми, что, естественно, не могло найти применения в клинике. Rowntree с сотрудниками (1923), проводя в клинике Мэйо аналогичные испытания, показал непригодность этого метода, так как вводимые в организм неорганические соединения йода оказывали токсическое действие и не обеспечивали нужной их концентрации в моче. В 1928—1929 гг. Roseno после длительных исследований смог получить на рентгенограмме лучшее изображение теней мочевых путей после внутривенного введения пиелогноста, представляющего собой соединение йода с мочевиной. Вскоре, однако, выяснилось, что при расщеплении в организме пиелогноста освобождающийся йод оказывает весьма сильное токсическое действие. Поиски наиболее безвредного препарата для экскреторной урографии продолжались и, наконец, увенчались крупным успехом.

А. Бинц

Binz и Rath (1928), работая над получением синтетического органического препарата, обладающего бактерицидным действием на стрептококковую инфекцию, открыли соединение йода с пиридиновым кольцом, назвав этот препарат selektan-neutral. Lichtuitz (1929), используя selektan-neutral для холецистографии, неожиданно получил на рентгенограмме вместо изображения желчного пузыря картину почечных лоханок и чашечек. Так родилась экскреторная урография. Поскольку selektan-neutral все же обладал некоторым токсическим действием, Swick (1929), Binz и Rath предприняли дальнейшие исследования по изысканию нового, лучшего препарата. В итоге был синтезирован уроселектан-А, впервые в 1929 г. испытанный в клинике Лихтенберга с положительным результатом. В Советском Союзе первая экскреторная урография при помощи уроселектана-А была выполнена в том же 1929 г. в клинике С. П. Федорова. Было установлено, что уроселектан-А выделяется нормальными почками в 5% концентрации, вполне достаточной для того, чтобы выявить на рентгенограмме тени мочевых путей необходимой плотности. Дальнейшие работы Swick и Binz над усовершенствованием уроселектана-А закончились открытием нового препарата, названного в Европе уроселектаном - В, а в США — neo-iopax. Этот препарат применяется и сейчас для урографии.

Одновременно с открытием уроселектана-В Ossenbeck и Tietze произвели синтез другого органического соединения йода, названного в Европе abrodil, а в США — skiodan. В 1932 г. этот препарат был усовершенствован и назван per-abrodil, а следующее новое соединение органического йода стало именоваться neo-skiodan или diodrast.

С. П. Федоров.

В Советском Союзе экскреторная урография получила быстрое распространение благодаря выпуску в 1932 г. отечественного препарата — сергозина (соответствующего перабродилу). Уже в 1934 г. проблема экскреторной урографии всесторонне рассматривалась на основании большого опыта советских урологов на Всероссийской конференции урологов (Я. Г. Готлиб, А. Б. Топчан и В. И. Воробцов, А. П. Фрумкин, Л. И. Дунаевский и др.).

Вскоре после первых работ Lichtenberg по испытанию уроселектана-А во многих странах мира появились многочисленные сообщения об экскреторной урографии, которая с каждым годом завоевывала все большее признание как весьма ценный диагностический метод. Значительную роль в деле улучшения качества экскреторной урографии сыграло предложение Ziegler и Kohler о применении компрессии нижних отделов мочеточников (1929).

Несомненно, что экскреторная урография является одним из величайших достижений современной медицины. Правы Braasch и Emmett (1951), заявившие, что “экскреторная урография совершила революцию в диагностике урологических заболеваний”. Однако открытие экскреторной урографии стало возможным в значительной степени вследствие большого прогресса и в рентгенотехнике, изобретения новых рентгеновских аппаратов, трубок, бленды Букки-Поттер, усиливающих экранов и других технических усовершенствований. Благодаря всему этому мы сейчас в состоянии представить на рентгенограмме всю мочевую систему от почек до мочеиспускательного канала.

В 1950 г. были произведены клинические испытания нового препарата для экскреторной урографии — urokon-sodium (Nesbit, Lapides), содержащего в молекуле 3 атома йода благодаря чему тени мочевых путей на рентгенограмме выявлялись весьма отчетливо. В свою очередь фармацевтическая промышленность Советского Союза стала выпускатьдвух-и трехатомные рентгеноконтрастные препараты (кардиотраст, трийотраст), нашедшие широкое применение в современной клинической практике и содействовавшие также развитию новых ангиографических исследований.

Несомненно, что экскреторная урография внесла новый элемент в изучение нормальной и патологической физиологии почек и мочевых путей, сделала возможной своевременную диагностику многих заболеваний их. Несмотря на это, ретроградная пиелография не потеряла своей большой диагностической ценности и поныне. Экскреторная урография и ретроградная пиелография должны рассматриваться не как конкурирующие диагностические методы, а только как взаимно дополняющие друг друга.

Первое сообщение о применении рентгеноскопии в диагностике почечных заболеваний принадлежит С. Г. Григорьеву (1912). В 1918 г. Magnes представил результат своих первых наблюдений над просвечиванием за рентгеновским экраном лоханки, наполненной контрастной жидкостью. В последующем этот метод, названный пиелоскопией, был всесторонне разработан Bachrach и Hitzenberg (1921) и внедрен в практику. Благодаря пиелоскопии представилась возможность наблюдать динамику опорожнения лоханки и ее чашечек, оценивать состояние их тонуса, определять степень мочевого стаза и т. д. (С. Г. Симонсон и С. Н. Лисовская, 1929). Новейшие методы многократного увеличения ясности рентгеновского изображения на экране позволяют шире использовать пиелоскопию в урологической практике.

А. Лихтенберг

Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики явилось открытие в 1929 г. Dos Santos аортографии. Этот метод, не получивший вначале распространения, стал быстро внедряться в урологическую практику лишь после того, как для ангиографии были предложены двух- и особенно трехатомные рентгеноконтрастные препараты и была детально разработана техника транслюмбальной и трансфеморальной почечной ангиографии (Н. А. Лопаткин, 1961). Благодаря этому методу удалось достичь весьма больших успехов в рентгенодиагностике многих заболеваний, например раннего распознавания поражений почечных сосудов, опухолей, нефрогенной гипертонии и др.

Столь же широкое применение находит уротомография (Wilhelm, 1943; Andersen, 1948) и урокимография (Holland, Sack, Wiillenweber, 1935), особенно в распознавании заболеваний почек и верхних мочевых путей.

За последнее десятилетие много внимания было уделено урологами изучению и применению пресакрального пневморетроперитонеума (Ruiz-Rivas, 1947). Помимо детально разработанной методики исследования, изучены показания к нему; установлена большая ценность пневморетроперитонеума в распознавании заболеваний надпочечников и опухолей забрюшинного пространства.

Параллельно с развитием и усовершенствованием рентгенодиагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей успешно осуществлялись изучение и разработка методов распознавания заболеваний нижних мочевых путей и половых органов. И здесь много ценного и оригинального внесли советские урологи. Экскреторная урография одновременно была использована для исследования мочевого пузыря. Цистография, которая применяется с 1902 г., претерпела ряд усовершенствований и комбинированных модификаций, обеспечивающих большую точность распознавания патологических процессов в мочевом пузыре и соседних с ним органах. Так, в советской урологической практике применяются: пневмоперицистография, предложенная в 1921 г. Rosenstein, далее осадочная эндоперипневмоцистография (И. Л. Тагер и М. С. Сантоцкий, 1936; Л. М. Берман, 1951), полицистография (Tomeliesco, 1956), цистография двойным раздельно вводимым контрастным веществом (Arroyo Lopez, 1954; Gualtierotti et Tana, 1958), а также кимоцистография и пневмоперицистотомография (Camerini, 1952) и др. Можно то же сказать о цистопростатографии, уретрографии (Cunnigham, 1910), везикулографии (Picker, 1911; Belfield, 1913), эпидидимографии (Boreau, 1953). Все эти методы внесли много нового в диагностику и клинику заболеваний нижних мочевых путей и мужских половых органов. Благодаря им представилась возможность впервые изучить ряд органических и функциональных заболеваний мочеполовой системы.

Необходимо оттенить ту роль, которую сыграли как в деле изучения, так и во внедрении рентгенодиагностических методов в отечественную урологию С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, Я. Г. Готлиб и их сотрудники.

Последнее десятилетие ознаменовалось открытием таких рентгенодиагностических методов, как антеградная чрескожная пиелография (А. Я. Пытель, 1956; Ainsworth, Vest, 1951), венокавография (Farinas, 1947; O'Loughlin, 1947), тазовая флебография (Г. И. Мгалоблишвили, 1959; De la Репа, 1946; Amselem, 1950), лимфографии органов таза и забрюшинного пространства (Kinmoth, 1952). Эти методы в комплексе с общеклинической картиной болезни позволяют во многом решить вопросы лечебной тактики, выбрать наиболее показанный вид оперативного пособия.

Наконец, выдающимся исследованием в урологии является урокинематография (Hanley, 1955; Fey et al., 1958). Этот метод, сыгравший одновременно большую роль в изучении физиологии мочевых путей и акта мочеиспускания, обеспечивает с максимальной выразительностью изучение функционального состояния мочевого тракта при различных его заболеваниях. Это содействует точности распознавания многих болезненных процессов мочеполовой системы и, что особенно ценно, в ранних стадиях болезни.

Достигнутые за последние два десятилетия большие успехи в развитии техники, химии и биологии обеспечили выпуск новых легко растворимых малотоксичных рентгеноконтрастных средств и в то же время содействовали усовершенствованию рентгеновской аппаратуры, что и послужило базой для открытия новых методов рентгенодиагностики в медицине вообще и в урологии в частности. Вместе с тем это позволило совершенствовать прежние, старые методы рентгенодиагностики, повысило их ценность и расширило круг их применения.

В пропаганде новых методов рентгенодиагностики, в деле их всестороннего изучения и более широкого клинического применения весьма большую роль сыграли в нашей стране съезды и конференции Всесоюзного общества урологов и Республиканских обществ урологов, на которых вопросы урологической рентгенодиагностики многократно обсуждались. В итоге все это содействовало неуклонному прогрессивному росту повышения качества оказания урологической помощи населению Советского Союза.

Являясь свидетелями огромных достижений урологической диагностики и ее постоянного совершенствования, мы можем без преувеличения сказать, что едва ли другая область практической медицины имеет столь точные методы распознавания, как урология, и это в большой мере стало возможным благодаря рентгенодиагностике. Оглядываясь на пройденный нашими предшественниками путь многогранного изучения рентгенодиагностики урологических заболеваний, мы с благодарностью вспоминаем ученых, в том числе и наших многочисленных соотечественников, чей труд во многом содействовал разработке и внедрению в урологическую практику разнообразных рентгенологических методов исследования.