РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ, ИХ УРОДИНАМИКА

Для правильной интерпретации рентгеновских изображений, получаемых при различных методах исследования, необходимы соответствующие знания по нормальной рентгеноанатомии и физиологии почек и мочевых путей, их уродинамике. Номенклатура, которой пользуются анатомы, иногда отличается от той, которой пользуются клиницисты. Наряду с этим рентгеноанатомические данные в известной степени отличаются от данных описательной анатомии, они позволяют, например, определить проекцию почек и мочевых путей по отношению к соседним органам и тканям и именно в рентгеновском изображении.

Рентгенанатомия:

• Почки
• Почечные лоханки и их чашечки
• Мочеточник
• Мочевой пузырь
• Уретра

ПОЧКИ

Поскольку органы и ткани, прилегающие к почкам, могут давать на рентгенограмме различные тени, особенно при патологических процессах в них, и тем самым затруднять диагностику почечных заболевании, следует вкратце остановиться на взаимоотношениях почек с близлежащими органами.

Взаимоотношения задних поверхностей обеих почек с прилежащими тканями брюшной стенки одинаковы. Верхняя часть почек, располагающаяся под диафрагмой, соприкасается с pars lumbalis ее, частично с pars costalis и XII ребром. Остальной своей задней поверхностью почки лежат на mm. psoas, quadratus lumborum и fascia transversa.

Передняя поверхность почек имеет различные топографические взаимоотношения справа и слева. Передняя поверхность правой почки соприкасается с надпочечником, печенью, вертикальной частью двенадцатиперстной кишки и с печеночным углом толстого кишечника. Передняя поверхность левой почки имеет тесную связь с левым надпочечником, дном желудка, хвостом поджелудочной железы, селезеночным углом толстого кишечника, а также с селезенкой, нижняя треть которой соответствует верхнему полюсу, а иногда и средней части почки.

На рентгенограмме верхняя граница почки обычно располагается на уровне XI грудного позвонка, нижняя — на уровне III поясничного позвонка. Верхний полюс почки достигает XI ребра, а нижний расположен на 3—5 см выше гребешка подвздошной кости.

Тень левой почки обычно расположена выше правой на 1 % —2 см и делится XII ребром пополам, в то время как тень правой пересекается XII ребром на границе верхней и средней третей. McClellan (1956), проанализировав 1500 экскреторных урограмм, установил, что в 5,1 % левая почка расположена ниже правой, и это является вариантом нормы, а не проявлением патологического состояния. У 1/3 всех людей обе почки располагаются на одинаковом уровне.

Продольная ось почки расположена приблизительно параллельно тени m. psoas. Расстояние между нижними полюсами теней почек по горизонтали обычно составляет 11 см, тогда как между верхними оно равно 7 см. Угол, образованный продольными осями почек, приблизительно равен 20—24°. У мужчин нижние полюса почек расположены более латерально и поэтому угол больше, чем у женщин. Определение угла продольной оси почки имеет порой немаловажное диагностическое значение. Так, при различного рода почечных аномалиях, патологических процессах в почках (пиелонефрит, опухоли, нефроптоз и др.) изменяется направление продольной оси почки; в частности, при пиелонефрите продольная ось почки становится параллельной средней линии тела.

На рентгенограммах тени нормальных почек имеют следующие средние размеры: 11,5 см в длину и 6—7 см в ширину (рис. 1). Однако в повседневной урологической практике приходится часто наблюдать различные варианты размеров почек. Нельзя недоучитывать и того обстоятельства, что чем больше объем туловища исследуемого, тем дальше будут расположены почки от поверхности рентгеновской пленки и, следовательно, тем больше будут их размеры на рентгенограмме.

Рис. 1. Средние размеры почек взрослого человека (Moell).

а — мужчины; б — женщины

Контуры нормальных почек на рентгенограммах ровные и тени их гомогенные. Имеет диагностическое значение расстояние между почечной лоханкой и наружным краем паренхимы, поскольку это расстояние может уменьшаться, например, при рубцевании почечной ткани, сморщивании ее, и увеличиваться, например, при бластоматозном росте, воспалительном инфильтрате и т. п. При нормальных почках расстояние от лоханки до латерального края средней части почки составляет 2—2,7 см, тогда как расстояние между лоханкой и наружным краем паренхимы в области полюсов почки равно 3 см и иногда несколько больше.

Иногда на рентгенограмме удается отметить увеличение тени одного из полюсов почки. Это может быть обусловлено ротацией почки вокруг сагиттальной оси, вследствие чего происходит удаление полюса от поверхности рентгеновской пленки и проекция его на рентгенограмме увеличивается по сравнению с другим полюсом почки. Иногда врожденная дольчатость почек, давая на обзорной рентгенограмме необычную тень, может симулировать опухолевый процесс. Это отмечается чаще всего в средней трети левой почки и проявляется треугольным выпячиванием латерального контура почки — симптомом “горбатой почки” (рис. 2).

Рис. 2. Томограмма с экскреторной урограммой. Женщина 29 лет.

Вариант развития левой почки — так называемая горбатая почка, симулировавшая опухоль.

Отсутствие тени почки на рентгенограмме при различных видах исследования, включая томографию, не может еще говорить об аплазии почки; данный вопрос может быть решен только с помощью всего комплекса урорентгенологических методов. Нельзя также делать выводы об аномалиях почек или патологических изменениях в них лишь по величине тени почки на ретгенограмме. Иногда почка меньших размеров может оказаться вполне нормальной в функциональном отношении, а увеличение тени почки еще не говорит о ее заболевании, так как оно может быть обусловлено вариантом нормального строения почки или являться результатом компенсаторной гипертрофии.

У детей почки относительно велики, тогда как поясничная часть позвоночника сравнительно коротка. В силу этого у детей на рентгенограммах тень нижнего полюса почек расположена весьма близко к гребешку подвздошной кости, а иногда находится на уровне его. Такое низкое расположение у детей почек связано и с тем, что правая почка занимает свое окончательное положение в поясничной области в возрасте 5—7 лет, а левая — 8—10 лет.

Почки обладают определенной физиологической подвижностью, синхронной с актом дыхания. В этом легко убедиться, если произвести урографию во время вдоха или выдоха; при этом контуры почек, а также лоханок и чашечек окажутся на рентгенограмме смазанными. Степень смещаемости почек как при дыхании, так и при перемене положения тела не должна превышать длины тела одного поясничного позвонка. Увеличение указанного диапазона смещаемости почки указывает на ее патологическую подвижность. Почка, лоханка которой проецируется на рентгенограмме ниже тени III поясничного позвонка, считается патологически смещенной. При этом всегда следует иметь в виду поясничную или подвздошную почечную дистопию, для которой характерна весьма ограниченная подвижность.

Рентгенологическая картина нормальной чашечно-лоханочной системы настолько разнообразна как по форме, так и по положению отдельных ее элементов, что порой нелегко отличить нормальное изображение от патологического. Пожалуй, самым трудным в рентгеноанатомии мочевых путей, особенно верхних, является правильная интерпретация нормальных пиелограмм и урограмм. Только основательное знание нормальной рентгеноанатомии мочевых путей позволяет избежать диагностических ошибок. Не столь уж редко сложный вариант развития верхних мочевых путей, имеющий необычную рентгенологическую картину, принимается за проявление патологического процесса.

Если в диагностике заболеваний нижних мочевых путей наряду с рентгенологическими методами исследования существуют эндоскопические методы, благодаря которым можно избежать диагностической ошибки при необычной рентгеновской картине, то диагностика изменений верхних мочевых путей в основном зиждется на данных рентгенологических методов исследования. Между тем именно верхним мочевым путям присуще громадное количество различных вариантов. Не будет преувеличением сказать, что вряд ли существуют две совершенно идентичные нормальные пиелограммы. Помимо этого, тени совершенно нормальных почечной лоханки, чашечек и мочеточника на двух пиелограммах, произведенных в разное время, могут оказаться совершенно различными. Это объясняется как степенью заполнения мочевых путей в разное время контрастной жидкостью, состоянием тонуса почечной лоханки и чашечек, так и тем, в какой уродинамической фазе мочевых путей (систола или диастола) был произведен снимок. Все это показывает, что для определения морфологического и функционального состояния верхних мочевых путей и характера происходящих в них изменений нередко приходится прибегать к комплексу рентгенологических методов исследования.

У одного и того же индивидуума рентгенологическое изображение верхних мочевых путей справа и слева не всегда идентично. Рентгенологическая картина верхних мочевых путей с одной стороны может лишь напоминать картину на противоположной стороне. В силу этого данное нами краткое описание рентгеноанатомии почек и мочевых путей является в известной степени условным и схематичным.