ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ

За последние годы значительных успехов достигла медицина, в особенности такая ее область, как хирургия. Почти обычными стали сложнейшие операции на сердце и крупных кровеносных сосудах, широко применяются аппараты «искусственная почка», «сердце-легкие». Этот комплекс операций требует больших количеств донорской крови. Велика потребность в крови и при таких состояниях, как ожоги, кровопотери, отравления, травмы и др. Переливание крови не всегда возможно и доступно (отсутствие донорской крови, ее старение, несовместимость групп крови и т.д.). Поэтому в ряде случаев, помимо донорской крови, применяют плазмозамещающие растворы, ранее называемые физиологическими растворами и кровезамещающими жидкостями.

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) – лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови. Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А.Н. Филатов (1943); А.Н. Филатов, И.Р. Петров, Л.Г. Богомолова (1958); А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов (1969); А.Н. Филатов, Ф.В. Баллюзек (1972). Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А.А. Багдасаровым, П.С. Васильевым, Д.М. Гроздовым и дополненная O.K. Гавриловым (1973);

/. Гемодинамические кровезаменители, производные:- желатина; - декстрана; - гидроксиэтилкрахмала; - полиэтиленгликоля.

II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:- низкомолекулярного поливинилпирролидона; - низкомолекулярного поливинилового спирта.

///. Препараты для парентерального питания:- белковые гидролизаты; - смеси аминокислот; - жировые эмульсии; - углеводы и спирты.

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: - солевые растворы; - осмодиуретики.

V. Плазмозаменители с газотранспортной функцией;- растворы гемоглобина; - эмульсии перфторуглеродов.

VI. Инфузионные антигипоксанты:- растворы фумарата; - растворы сукцината.

VII. Кровезаменители комплексного действия. Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики: - лечения и профилактики абсолютной и относительной гиповолемии; - терапевтической гемодилюции (лечебный плазма-, цитоферез; заготовка аутокрови); - экстракорпоральной циркуляции (заполнение аппарата искусственного кровообращения, гемодиализ). Состав и свойстваГемодинамические кровезаменители созданы на основе желатины, декстрана, гидроксиэтил-крахмала и полиэтиленгликоля Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет их свойства: волемический, реологический и гемостатические эффекты и максимальную суточную дозу. Волемический (объемный) эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенной трансфузионной среды . Волемический эффект и его продолжительность уста-навливается опытным путем на добровольцах, которым после удаления 400 мл крови переливали в течение 15 минут 500 мл кровезаменителя. При инфузии с меньшей скоростью (1000мл за 2 часа) волемический эффект менее выражен, но более продолжителен. Волемический эффект гемодинамических кровезаменителей, превышающий 100%, указывает на поступление жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Для предотвращения дегидратации или у больных с дегидратацией до инфузии этих коллоидов или одновременно с ними необходимо вводить изоосмолярные солевые растворы или 5% раствор глюкозы. Волемический эффект, равный 100%, указывает на отсутствие поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.Волемический эффект менее 100% указывает на быстрое выведение коллоида из организма (с мочой). Реологический эффект складывается из воздействия на относительную вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и гемодилюцию . Применение кровезаменителя с относительной вязкостью ниже, чем крови, улучшает текучесть последней. Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. Согласно закону Старлинга, разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт.ст. (под таким давлением жидкость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном - 7-8 мм рт.ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт.ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25. Следовательно, при введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Дезагрегация эритроцитов, тромбоцитов. Ряд коллоидов (реополиглюкин, производные гидроксиэтилкрахмала) образует молекулярный слой на поверхности форменных элементов крови и эндотелии сосудов, что приводит к эффекту дезагрегации и восстановлению микроциркуляции. Гемодилюционный эффект. Каждые внутривенно введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя в течение 15 минут снижают гематокрит в среднем на 4-6%, что широко применяется в клинической трансфузиологии. Установлено, что для профилактики гипоксемии и гипоксии достаточно поддерживать гематокрит в пределах 27-30%. При более выраженном снижении гематокрита может развиться кровотечение, обусловленное гемодилюционной коагулопатией. Кровезаменители на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала могут снижать первичный и вторичный гемостаз (табл. II.3), что используют для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. В то же время их введение при лечении острой массивной кровопотери, неостановленном кровотечении или кровотечений с выраженным снижением биологического гемостаза, в т.ч. остром ДВС-синдроме, может приводить к усилению кровотечения. В этих случаях для лечения гиповолемии следует отдавать предпочтение гелофузину, желатинолю или полиоксидину, так как эти растворы, вызывая гемодилюцию, не снижают первичный и вторичный гемостаз. Профилактика/коррекция гемодилюции в этих случаях осуществляется одновременным введением крови, ее компонентов и препаратов.Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых кровезаменителей, кроме гелофузина, равна максимальной часовой скорости вливания. В случае превышения этой дозы появляются признаки передозировки. При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилакти-ческие/анафилаетоидные реакции. Вероятность их возникновения для альбумина - 0,099%, желатиноля - 0,155%, гелофузина - 0,0077%, декстранов - до 7%, гидроксиэтилкрахмалов - 0,047% для ХАЕС 200/0,5 и 0,085% для ХАЕС 450/0,7. С целью профилактики этих реакций следует проводить биологическую пробу. На фоне введения гидроксиэтилкрахмалов и декстранов, особенно полиглюкина, при определении группы крови возможна псевдоагглютинация эритроцитов, которая исчезает при добавлении 1 капли 0,9% раствора натрия хлорида. Декстраны с молекулярным весом 40 000 и 70 000 и гидроксиэтилкрахмал (ХАЕС 200/ 0,5) персистируют в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ - новое название взамен устаревшего термина «ретикулоэндотелиальная система») после введения - недели, а гидро-ксиэтилкрахмал (ХАЕС 450/ 0,7) - месяцы. Длительное ежедневное применение гидроксиэтилкрахмалов в средних (500 мл) и высоких (1 000 мл) дозах (суммарная курсовая доза гидроксиэтилкрахмала - более 300 г) может вызывать зуд различной интенсивности и продолжительности. У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровезаменителей. Период полувыведения желатина, декстрана 40, гидроксиэтилкрахмала 450/0,7 при клубочковой фильтрации: 90-31 мл/мин составляет соответственно 8,4/ 9,5/ 36 часов; 2-0,5 мл/мин - 12,4/ 37,3/ 47,0 часов и при 0,5-0 мл/мин - 16,4/ 71,3/ 88,5 часов.