ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

По данным ВОЗ, термические поражения тела человека занимают третье место среди других травматических повреждений. Из постра­давших 70% получают ожоги в быту от горящей одежды или открытого пламени, горячих предметов, горячих жидкостей, пора­жения электрическим током или химическими веществами. Ожог может быть вызван тепловым излучением. В мирное время ожоги лица и головы составляют около 24,5% всех Ожеговых поражений человека. Во время Великой Отечественной войны в армейском районе ожоги лица и головы составляли 3,5% всех повреждений челюстно-лицевой области. В случае применения ядерного оружия ожоги могут составить более 75% всех поражений (в комбинации с механической травмой и проникающей радиацией). В период военных действий в качестве зажигательного средства могут быть применены напалмы, пирогели, термит, белый фосфор. Напалмы

при горении дают температуру 800—1100 °С, фосфор — 800— 1200°С, пирогели — 1400—1800 °С, термит — 2810—3010 °С. Вы­сокая температура разрушает клетки в месте воздействия ее на ткани Клетки быстро повреждаются при температуре 51 °С и выше. При этом возникают необратимые изменения белков, липидов и углеводов Хорошо проводят тепло нервные стволы и кровеносные сосуды, плохо — костная ткань.

Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей, поэтому толщина ее в различных анатомических областях имеет значение для исхода термического воздействия. Толщина кожи колеблется от 2 до 4мм, а слой эпидермиса на лице составляет 0,1—1,17 мм.

Различают 4 степени ожогов (рис. 123).

I степень. Поврежден эпидермис, появляются покраснение и отек кожи, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти признаки ис­чезают, пораженный эпидермис слущивается, ожогоаая поверхность эпителизирустся На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.

II степень. Поврежден не только эпидермис, но и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной кожи обра­зуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под крышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью Рана эпителизи-руется в течение 1—2 нед без образования рубцов.

Ilia степень. Эпидермис, сосочковый и сетчатый слой дермы разрушены Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно тем и другим Пузыри имеют значи­тельные размеры, напряжены Они заполнены жидким или желе­образным содержимым желтоватого цвета Дно ожоговой раны (под пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена Струп может быть воскового,

светло-желтого и коричневого цвета Поверхность его эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная — сохранена. Воз­можна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в те­чение 4—б нед с образованием негрубых рубцов Иногда возникают келоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.

Шб степень. Эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами полностью разрушены Возможно повреждение подлежащих тканей Ожоговая поверхность может быть представлена струпом желтого, серого или коричневого цвета, но более темного, чем при ожоге Ilia степени. Образующиеся пузыри заполнены ге­моррагическим содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана за­живает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги Ilia и Шб степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.

IV степень. Вместе с эпидермисом и дермой поражены подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда и кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различ­ной толщины, коричневого или черного цвета. Болевая чувстви­тельность отсутствует. В первые часы после травмы ожог IV степени может быть достоверно определен лишь при обугливании. Зажив­ление ожогов IV степени происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей.

Ожоги I, II и II 1а степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны Ожоги Шб и IV степени являются глубокими, при них кожный покров самостоятельно не восстанавливается.

Диагностировать глубину ожога в первые часы после получения его трудно В клинике может быть использован следующий прием. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено и блестит. При глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные и расположены ниже поверхности неповрежденной кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I—Ша степени) она сохранена, при глубоких (Шб—IV степени) — отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1—2-й недели.

Дляоценки тяжести повреждения большое значение имеет оп­ределение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают в процентах к общей поверхности тела Дляэтого используют правило «девяток». Согласно ему, площадьголовы, шеи, верхней конечности равна 9% общей поверхности тела. Площадь передней,заднейповерхности туловищаи нижней конечности составляет 18% (2 раза по 9%)общей поверхности тела, площадьладони взрослогочеловека — 1% Для определения площадиожога можно исполь-

зовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом опреде­ляется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхатель­ных путей. В практической работе у одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с пора­жением дыхательных путей и без него. Тяжесть ожоговой травмы помогает оценить индекс тяжести поражения (ИТП). Согласно ему, 1% ожога II—Ilia степени соответствует 1 единице, 1% глубоких ожогов <Шб—VI степень) — 3 единицам. Ожоги I степени не учитываются. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.

Ожоговая болезнь развивается при относительно обширной тер­мической травме: при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% — у детей и стариков. Повер­хностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопро­вождаются ожоговой болезнью. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Различают 4 периода ожоговой болезни: I — ожоговый шок; II — острая ожоговая токсемия; III — ожоговая септикотоксемия; IV — рекон-валесценция.

Название каждого периода предопределяет ее патогенетическую направленность.

Особенности ожогов головы, лица и шеи. Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела. Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние по­страдавшего при обезображивании лица обусловливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II—IV степени. Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях его. Поэтому на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самых поверхностных до глубоких. Глубокие ожоги возникают чаще на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, скуловой области, губах, подбородке, нередко поражаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук (рис. 124). Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века. Роста волос не бывает.

Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. Развивающийся хондрит со­провождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной ра­ковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появля­ется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они тверды на ощупь, безболезненны, имеют белый или темный цвет.

46Й

Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой сое­динительной ткани и нет подкожной жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко по­вреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к раз­витию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.

При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

Губы — подвижный отдел лица.Они играют большую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и про­зрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, крово­точат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значи­тельные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что при­чиняет значительные неудобства пострадавшему и способствует фор­мированию на этом участке рубца с неровной поверхностью.

Глубокие ожоги лба могуть привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом наружной компактной пластинки ее, развитием фронтита. Не исключена возможность распростране­ния воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже ожогом их. Отек век всегда значителен и уменьшается лишь к 5—6-му дню. Ресничные края часто некроти-зируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное по­ложение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается дефор­мацией хрящевой пластинки, даже если она не подвергалась тер­мическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить со­стояние глаз. При повреждении тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.

Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глу­бокими, реже — распространенными. Нередко чередование глубоких и поверхностных очагов поражения. Волосистый покров головы мо­жет сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глу­боких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших

участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой обра­зовавшегося дефекта.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Чаще наблюдаются ожоги передней поверхности шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности и циркулярные. Глубина их может быть неодинаковой на различных участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких руб­цов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах Ilia степени. Это обусловлено поражением расположенной под тон­кой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести выраженный отек тканей и резкую болезненность в зоне поражения, формирование ожогов различной степени на близлежащих участках. Степень (глубина) ожога при воздействии одного и того же терми­ческого фактора на лице будет большая, чем на других участках тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.

Ожоги слизистой оболочки полости рта, носоглотки, реже гортани вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные. Кли­нически определяются обгоревшие волоски носовых отверстии, ги­перемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и бронхов возможны лишь в случае длительного воздействия высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа, имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и от­равляющим их воздействием.

Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происшествия. Необходимо прекратить действие термического агента на ткани любым возможным в данной ситуации способом [облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до мо­мента исчезновения пламени (на короткий срок — опасность ас­фиксии!), сбить пламя и др.]. Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как оно способствует распространению пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя. Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15—20 мин

после термической травмы эффективен холод на обожженную по­верхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой по­лотенце и др.). При немедленном охлаждении обожженной повер­хности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме того, после прекращения воздействия термоагента на кожу температура подле­жащих тканей продолжает повышаться. Если нет возможности при­менить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. При показаниях проводят сердечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь. Средний медицинский работник мо­жет ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сер­дечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо напоить больного, давая от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды (из расчета на 1 л воды) или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды. Прием более 0,5 л чистой воды проти­вопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-легочную реанимацию. При не­обходимости транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином. При оказании первой и довра-чебной помощи не следует применять мазей на жировой основе, а также дубящих веществ, метиленового синего или бриллиантового зеленого. Все это затрудняет обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.

Госпитализации подлежат больные с ожогами 1—11 степени более 10% поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в ме­роприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии, в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (применение сердечных средств и бронхоли-тиков, кортикостероидных гормонов, ингаляции кислорода и др.). Полость рта орошают 3—5% раствором гидрокарбоната натрия, антисептическими растворами. Если ранее не была введена проти­востолбнячная сыворотка, то вводят ее. Начинают антибиотикоте-рапию. Аккуратно и щадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96% эти­ловым спиртом или 0,5% раствором нашатырного спирта, можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором фурацилина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления жидкости из него. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, ускоряющей эпителизацию

раны. Поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают лишь тоща, когда содержимое его становится «густым» или нагнаивается. Ожоги лица лечат открытым, реже — закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпи­телия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. Главное требование к нему: он не должен тормозить эпите-лизацию раны. При ожогах I степени применяют увлажняющий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах; 2% борный вазелин; преднизолоновую или другую мазь, содержащую кортикостероидные гормоны. Можно ис­пользовать смесь окиси цинка, талька, глицерина поровну и дис­тиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спир­том или спиртсодержащими жидкостями (одеколоном), детским кре­мом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3—4 раза в сутки. Для этого можно исполь­зовать 10%, синтомициновую эмульсию, 1% гентамициновую, 0,5% фурацилиновую, 10% анестезинов ую или 10% сульфамилоновую мази. Хорошим действием обладает 1% раствор сульфадиазина се­ребра (крем на водорастворимой основе).

В лечении ожогов Ilia—IV степени, сопровождающихся омерт­вением дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге Ilia степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах II 16—IV сте­пени). Эта задача лучше и быстрее достигается, если рану лечить закрытым способом (под влажно-высыхающей повязкой с антисеп­тиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге Ilia степени для ускорения эпителизации можно накладывать мас­ля но-бальзамические повязки, производить УФ-облучение раны. При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата воз­можно лишь при условии иссечения некротической ткани в пределах абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти это условие не пред­ставляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения. Поэтому раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся в процессе лечения участки струпа акку­ратно срезают ножницами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые и розового цвета с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного транс­плантата должна быть 0,3—0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.