ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на за­днем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют высота его, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусто­ронний передний вывих нижней челюсти (рис. 122, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке от­кусить большой кусок, а также при удалении зуба, коща на опу­щенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасшири-телем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти.

При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно из­ложить жалобы, так как не могут закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе

околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюно­течении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения ниж­ней трети его и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, язык же сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой <с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщел-ковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пру­жинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущени­ями. При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная

впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томо-грамме нижней челюсти, сделанной в боковой проекции.

Двусторонний вывих следует дифференцировать от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительная, запа-дение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. На­давливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронталь­ных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома.

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало чем отличаются от уже приведенных. Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сто­рону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но будут оп­ределяться с одной стороны. Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторон­ний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней ли­нии в сторону перелома. Головку нижней челюсти можно пальпа-торно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 122, б). Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом ко­стной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, при слабом связочном аппарате сустава и растянутой суставной сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизволь­ное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными за­хватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее выви-хивании: вниз, назад и кверху. Для этого врач большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая уси­лие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое же нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противо­положно направленных усилия, удается низвести головку челюсти

вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и под­тянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по заднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов (рис. 122, в). Поэтому врач должен обернуть несколькими слоями марли большие пальцы или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеолярного отростка. После вправ-ления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3—5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи и запретить открывать широко рот в течение 7—10 дней. При одностороннем вывихе ука­занные приемы проводят на стороне вывиха.

Предварительное введение 3—5 мл 2% раствора новокаина в латеральную крыловидную мышцу (именно преимущественно она удерживает головку челюсти в неправильном положении) позволяет устранить контрактуру ее и создает благоприятные условия для вправления вывиха. При анестезии по М. Д. Дубову, пальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы делают впереди головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке челюсти) на 2—2,5 см. На этой глубине вводят раствор анестетика.

Иногда умеренным надавливанием на передний край ветви че­люсти вниз и кзади удается поставить головку челюсти в правильное положение.

Метод Г. Л. Блехмана. В преддверии полости рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными пальцами надавли­вает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное по­ложение.

Эту манипуляцию можно проводить внеротовым способом, паль­паторно определив под скуловой костью венечные отростки (Ю. Д. Гершуни). Для вправления вывиха по методу этого автора следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз.

Застарелый передний вывих сроком более 4—5 нед не всеща удается устранить приведенными методами. В этом случае более эффективным является метод В. Попеску. Положение больного лежа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между боль­шими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5— 2 см. Надавливают на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Затем надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха проводят иммобилизацию ниж­ней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмешательство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению го­ловки в правильное положение мешает деформированный суставной диск, последний удаляют.

При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач рас­полагает между вестибулярной поверхностью альвеолярного отростка нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вы-

виха, захватывают тело нижней челюсти. Большими пальцами сме­щают нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещают ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение. Накла­дывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед.

Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение предполагает терапию основ­ного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), и укрепление кап­сулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.

Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на верхние зубы и двух на нижние зубы и шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.

Аппарат Бургонской и Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к жева­тельной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку пере­днего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, спо­собствующие уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет связочный аппарат сустава.

Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание допол­нительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.