Облегчение развития невроза переноса и рабочий альянс

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал и невроз переноса и рабочий альянс. Это еще один случай, когда от аналитика требуется, чтобы он мог одновременно поддерживать две противоположные позиции в отношении тех техник, при которых дальней­шее развитие невроза переноса находится в оппозиции к развитию рабочего альянса (Стоун, 1961; Гринсон, 1965а). Этот вопрос обсуждался детально в секции 3.5; сейчас я хочу повторить лишь главные соображения.

Есть два основных требования, которые аналитик должен выполнять для того, чтобы облегчить развитие невроза переноса у пациента. Аналитик должен посто­янно фрустрировать поиски пациентом невротического удовлетворения и утешения и должен оставаться отно­сительно анонимным (см. секции 3.921 и 3.922). Одна­ко если аналитик остается инкогнито, да еще постоянно фрустрирует пациента, как он собирается при этом по­будить пациента кооперироваться с ним в рабочем аль­янсе? Часть ответа на этот вопрос можно найти в том

– 448 –

факте, что существует оптимальное количество депри­вации и инкогнито. Чересчур сильная фрустрация и анонимность приведут либо к бесконечному анализу, либо к тому, что анализ будет прерван. Это, по-видимо­му, подтверждается и данными других психоаналити­ков, среди которых лучше всего высказался по этому поводу Лео Стоун (1961, с. 53). Ференци (1930), Гловер (1955), Феничел (1941), Грета Бибринг (1935) и Менин­гер (1958) также отмечали опасность излишних фру­страций и деприваций. Аналитик не должен позволять депривациям и фрустрациям аналитической ситуации превышать способность пациента противостоять такому стрессу. Если пациент будет травмирован аналитичес­кой депривацией и инкогнито, он может прервать анализ, может разрушительно действовать вовне или зафикси­роваться на регрессивном сопротивлении переноса, кото­рое трудно поддается какому-либо влиянию. Аналитик может неверно использовать правило аналитического инкогнито, если он имеет неосознанный страх перед раскрытием или затруднительным положением, который может скрываться за этим техническим психоаналити­ческим правилом. Сходным образом бессознательные садистические импульсы у аналитика могут невольно убедить его использовать излишние и грубые деприва­ций, при этом аналитик будет ошибочно полагать, что он следует «правилу абстиненции».

Такие ошибки в технике, исходящие из нерас­познанного контрпереноса, приводят к ситуациям, не поддающимся анализу. Аналитик здесь ведет себя как родительская фигура, секретничая и налагая деприва­ций; он не может быть дифференцирован пациентом от аналогичной фигуры прошлого (Г. Бибринг, 1935). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса у па­циента, аналитик должен оценить способность пациента внести специфический стресс инкогнито аналитика и его депривациоиных отношений. Аналитик должен иметь способность осознавать и контролировать свое аналити­ческое поведение с точки зрения фрустрации и тревоги, которую она вызывает у пациента. Напряжение может быть выносимым и невыносимым, это может зависеть от нюансов поведения аналитика (Стоун, 1961).

Давайте теперь вернемся к другому компоненту от­ношения психоаналитика к пациенту. Аналитик должен

– 449 –

не только способствовать развитию невроза переноса, но он должен также вести себя так, чтобы обеспечивалось существование рабочего альянса. Я уже описал вклад аналитика в рабочий альянс в секции 3.543. Здесь я только кратко выделю основные идеи.

1. В своей ежедневной работе с пациентом аналитик должен демонстрировать, что он считает заслуживающим серьезной работы каждое высказывание пациента, каждую манифестацию поведения — в целях получения инсайта и понимания. Нет ничего тривиального, «притянутого за уши» или отвратительного. Высокая частота визитов, длительность лечения, готовность стремиться к отдаленным целям, нежелание пропускать назначенные встречи — все это свидетельствует о том, что аналитик считает для себя очень важным достигнуть понимания пациента.

2. За поисками инсайта и тем, что сопровождает каждый шаг аналитика на этом пути, лежит терапевтическое обязательство аналитика перед пациентом. Те­рапевтическая преданность аналитика пациенту должна проявиться в его тщательной оценке того, сколь сильную боль может вынести пациент, в том такте, который он проявляет, когда необходимо передать причиняющий боль инсайт, и в той заботе, которую аналитик оказывает, стараясь не портить личные взаимоотношения без
необходимости.

3. Аналитик должен также быть гидом, вводящим пациента в новый странный мир психоаналитического лечения. В подходящее время он должен объяснять странные и искусственные приемы и правила, необходимые для проведения психоанализа. Т. е. он должен учить пациента, как ему стать психоаналитическим пациентом. Все это происходит не одновременно, не сразу, но в течение довольно большого периода времени. Необходимость в этом сильно варьирует от пациента к пациенту, она обычно важнее для более регрессировавших пациентов. Следует позволять пациенту переживать вызывающие удивление странности, прежде чем аналитик будет объяснять цель данной специфической меры. Реакции пациента следует сначала тщательно исследовать, обучение должно следовать за спонтанными реакциями пациента и их анализом.

4. Аналитик должен гарантировать самоуважение

– 450 –

пациента и его чувство собственного достоинства. Он должен осознавать неравновесность взаимоотношений в определенных областях, и, хотя он и не может изменить этого, ему следует признать это перед пациентом. Ана­литик не должен напускать на себя видимость превосходства, авторитаризма или мистерии. Метод психоана­лиза основывается на комплексном и уникальном меж­персональном взаимоотношении, которое не является капризом, а подчиняется логичной, имеющей определен­ную цель группе правил. Лечение налагает на пациен­та определенные неудобства, которые должны прини­маться в расчет аналитиком. Пациента следует лечить, соблюдая научный подход, но с уважением и с обычной вежливостью.

5. Аналитические отношения для обеих сторон затруд­нительны, они очень хрупки. Эксперт в данной ситуации не должен позволять своим ответом внедряться в па­циента и, следовательно, затемнять индивидуальные и уникальные реакции пациента. Ответы аналитика долж­ны быть сдержанными, приглушенными, должны слу­жить терапевтическому обязательству, учитывая, что инсайт и понимание являются наиболее действенным инструментом, Каталитическим агентом в этой ситуа­ции, агентом, который делает возможным успех для всех других элементов или же приводит к их провалу, явля­ется аналитическая атмосфера. Она должна быть при­емлемой, толерантной и гуманной.

Я полагаю, что эти наброски показывают, как ана­литик может решать конфликт между депривационными отношениями, отношениями инкогнито, требующимися для развития переноса, и гуманностью лекаря, врачу­ющего больного, необходимой для рабочего альянса. Позвольте мне теперь обратиться к тем мыслям по дан­ному вопросу, которые высказывают другие исследова­тели.

Лео Стоун (1961) наиболее определенно описывает то, что он называет разумными удовлетворениями паци­ента, и по сути дела я согласен с ним. Однако придержи­ваюсь того мнения, что то, что мы делаем большую часть времени, является защитой прав пациента, потому что я чувствую, что мы имеем дело с существенными нужда­ми, а не с желаниями, которым есть альтернатива. Те­рапевтические обязательства аналитика по отношению к

– 451 –

пациенту, по моему мнению, являются обязательным, а не факультативным требованием. То же верно и в от­ношении озабоченности затруднениями пациента. Уча­стие, интерес, теплота, все в определенных пределах, жизненно важны для рабочего альянса.

Я полагаю, что многие, кто писал о психоаналити­ческой технике, осознавали эти два противоположных отношения между аналитиком и пациентом, но не смогли концептуализировать рабочий альянс как дополнение к неврозу переноса. Например, Фрейд говорил о дружес­ких аспектах переноса, которые являются «проводником успеха в психоанализе...» (1912а, с. 105). В своей ра­боте «Начало лечения» он утверждает: «Можно попла­титься первым успехом, если с момента начала аналитиком была принята какая-то другая отправная точка, а не полное сочувствие и понимание» (19136, с. 140). Ференци обсуждает вопрос о такте, т. е. то, что анали­тик высказывает свою «добрую волю» пациенту (19286, с. 90). В своей работе «Принципы релаксации и неока­тарсиса» Ференци (1930) описывает «принцип терпимо­сти», на который необходимо опираться при работе с фрустрацией (с. 115). Опрос, проведенный Гловером (1955, с. 308) среди британских психоаналитиков, пока­зал, что одна треть полагает, что высказывание пози­тивного, дружеского отношения к пациентам находится вне «профессионального интереса». Сходные идеи мож­но найти в работах других авторов, посвященных во­просам техники (Шарп, 1930; Феничел, 1941; Лоранд, 1946; А. Фрейд, 1954а, см. список литературы).