Толстая кишка

Толстая кишка, intestinum crassum, следует за тонкой киш­кой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые массы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, вос­ходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нис­ходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся задним проходом.

Располагается толстая кишка в брюшной полости малого таза, её длина колеблется от 1 до 1,65 м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе - около 4 см. Толстая кишка имеет несколько отличительных признаков (рис.17, 22).

1. На наружной поверхности толстой кишки видны три про­дольных тяжа --ленты ободочной кишки, образо­ванные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя. Каждая из этих лент имеет ширину около 1 см и собственное название. Брыжеечная лента соответствует месту прикрепления к толстой кишке (к поперечной ободочной, сигмовидной ободочной) их брыжеек или линии прикрепления кишки (восходящей и нисходящей обо­дочных) к задней брюшной стенке. Сальниковая лента находится на передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник, и продолжается на другие отделы толстой кишки. Свободная лента располагается на передних (свобод­ных) поверхностях восходящей ободочной кишки и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на её нижней поверхности в связи с её провисанием и небольшим скручиванием вокруг продольной оси.

2. Между лентами ободочной кишки имеются многочислен­ные мешкообразные выпячивания стенки толстой кишки - гаустры ободочной кишки, отделен­ные друг от друга глубокими бороздами, что придает гофриро­ванный вид внешним контурам толстой кишки. Гаустры образуются в результате несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

3. На наружной поверхности толстой кишки вдоль свобод­ной и сальниковой лент располагаются пальцевидные выпячи­вания серозной оболочки, содержащие жировую ткань, - сальниковые отростки. Длина их достигает 4-5 см.

Рис. 22. Фрагмент поперечной ободочной кишки.

1 — стенка кишки; 2 – полулунные складки; 3 – брыжеечная лента; 4-брыжейка поперечной ободочной кишки; 5 – гаустры ободочной кишки; 6 – свободная лента; 7 – сальниковые отростки; 8- большой сальник; 9-сальниковая лента.

Слепая кишка, caecum, расположена в правой под­вздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис.23). Задней поверхностью слепая кишка лежит на подвздошной и большой поясничной мышцах, а передняя ее поверхность прилежит к передней брюшной стенке. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), однако брыжейки не имеет. Положение слепой ки­шки у взрослых очень вариабельно. Она может находиться выше уровня верхней передней подвздошной ости или довольно низ­ко - у входа в малый таз. Длина слепой кишки 6-8 см, по­перечник достигает 7,0-7,5 см. На её заднемедиальной поверх­ности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки.

Рис.23. Слепая кишка, caecum, и червеобразный от­росток, appendix vermiformis. (Передняя стенка тол­стой и тонкой кишки уда­лена.)

1 – подвздошно-слепокишечное отверстие; 2 - подвздошно-слепокишечный клапан; 3 – восходящая ободочная кишка; 4 –подвздошная кишка; 5 – отверстие червеобразного отростка (аппендикса); 6 - червеобразный отросток (аппендикс); 7 – слепая кишка.

В этом месте отходит червеобразный отросток (аппендикс),

который представляет собой вырост слепой кишки длиной 2-20см (в среднем 8,6 см), поперечник его равен 0,5-1,0 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (расположен интраперитонеально) и имеет брыжейку.

С практической точки зрения очень важно знание проекции основания червеобразного отростка на переднюю стенку брюш­ной полости. Основание червеобразного отростка проецируется на переднюю брюшную стенку на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей правую верхнюю переднюю подвздошную ость и пупок (точка Мак-Бернея). Однако такое положение червеобразного отростка встречается редко. Чаще всего основание червеобразного отростка проецируется на гра­нице между наружной и средней третями линии, соединяющей правую и левую верхние передние подвздошные ости (точка Ланца).

Расположение отростка зависит от его длины и места поло­жения слепой кишки. В основном червеобразный отросток распо­ложен в правой подвздошной ямке, но может находиться выше или ниже. Направление червеобразного отростка может быть нисходящим (40-45 %), латеральным (17-20%) или восходя­щим (13%). При восходящем положении червеобразный от­росток нередко располагается позади слепой кишки.

Переход подвздошной кишки в слепую - илеоцекальное от­верстие представляет собой расположенную почти горизонтально щель, ограниченную сверху и снизу двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка). Спереди и сзади складки (заслонки) клапана сходятся и обра­зуют уздечку илеоцекального клапана. В толще складок клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры. Илеоцекальный клапан, имеющий вид воронки, узкой частью обращенной в просвет слепой кишки, свободно пропускает пищевую массу из тонкой кишки в толстую. При повышении давления в слепой кишке складки илеоцекального клапана смыкаются и доступ из толстой кишки в тонкую невозможен. Несколько ниже илеоце­кального клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (аппендикса), возле которого нередко видна полу­лунной формы складочка слизистой оболочки.

Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Подойдя к висцеральной поверхности правой доли печени, кишка резко поворачивает влево - образуется правый изгиб ободочной кишки, а затем переходит в поперечную ободочную кишку. Длина восходящей ободочной кишки равна 15-20 см. Сзади она прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к передней поверхности правой почки, медиально - к большой поясничной мышце, спереди - к передней брюшной стенке, медиально соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спе­реди и с боков (расположена мезоперитонеально).

Поперечная ободочная кишка, colon transversum (рис.17), лежит в брюшной полости поперечно, простирается от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки, где эта кишка переходит в нисходящую обо­дочную кишку. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 83 см (в среднем 50 см). Это превышает расстояние между точками её начала и конца, поэтому поперечная ободоч­ная кишка располагается в виде дуги, выпуклость которой направлена книзу. Положение поперечной ободочной кишки очень изменчиво и зависит от длины кишки, типа телосложе­ния, возраста. В детском возрасте чаще встречается короткая поперечная ободочная кишка. У лиц брахиморфного типа тело­сложения поперечная ободочная кишка чаще лежит поперечно, у лиц долихоморфного типа телосложения она сильно провисает книзу, спускаясь даже ниже пупка (гирляндовидная форма).

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (располагается интраперитонеально), имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости, благодаря чему обладает значительной смещаемостью. К поперечной ободочной кишке брыжейка подходит на уровне брыжеечной ленты. Сверху к поперечной ободочной кишке, к её правому изгибу, прилежат печень, желудок, селезенка (к ее левому изгибу), снизу - петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке поперечная ободочная кишка прилежит к передней брю­шной стенке, а при наполненном она оттесняется желудком книзу и отходит от брюшной стенки.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и достигает уровня левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободоч­ную кишку. Нисходящая ободочная кишка располагается в ле­вом отделе брюшной полости и проецируется на переднюю брюшную стенку в левой боковой области. Длина кишки около 12-15 см. Задней поверхностью она прилежит к квадратной мышце поясницы, нижнему полюсу левой почки и к подвздош­ной мышце в левой подвздошной ямке. Передняя поверхность нисходящей ободочной кишки соприкасается с передней брюш­ной стенкой, справа от неё находятся петли тощей кишки, сле­ва - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, расположена в левой подвздошной ямке; простирается от уровня гребня подвздошной кости вверху до крестцово-подвздошного сустава, на уровне которого переходит в прямую кишку. Длина сигмовидной ободочной кишки у взрослого человека колеблется от 15 до 67 см. Располагается кишка в виде двух петель, форма и величина которых подвержены значительным индивидуальным вариациям. Сигмовидная ободочная кишка по­крыта брюшиной со всех сторон (расположена интраперитонеально), имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюш­ной стенке. Наличие брыжейки обеспечивает подвижность сигмо­видной кишки.

Строение стенки ободочной кишки. Кнутри от серозной обо­лочки и подсерозной основы располагается мышечная оболочка, наружный продольный слой которой образует три широких пучка - ленты, а круговой слой распределен по всей длине ки­шки более или менее равномерно, немного утолщаясь в., основа­нии полулунных складок. Подслизистая основа и слизистая обо­лочка развиты хорошо. Ворсинок слизистая оболочка не образует. Имеются лишь полулунные складки ободочной кишки, которые располагаются в три ряда (ме­жду лентами) и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке много трубчатых кишечных желез и бока­ловидных клеток. В слизистой оболочке и подслизистой основе залегают одиночные лимфоидные узелки, а в стенке червеобраз­ного отростка - групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка.

Сосуды и нервы ободочной кишки. К ободочной кишке под­ходят ветви верхней брыжеечной артерии; к слепой кишке и червеобразному отростку - подвздошно-ободочная артерия с ее ветвями (восходящая артерия, передняя и задняя слепокишечные артерии, артерия червеобразного отростка); к восходящей ободочной кишке - правая ободочная артерия; к поперечной ободочной кишке - средняя ободочная артерия. Ветви нижней брыжеечной, артерии направляются к нисходящей ободочной кишке - левая ободочная артерия и к сигмовидной ободочной кишке - сигмовидные артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены. Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, предслепокишечным, заслепокишечным, аппендикулярным лимфатическим узлам (от слепой кишки и червеобразного отростка), к брыжеечно-ободочным (околоободочным, правым, средним и левым ободоч­ным) - от восходящей, поперечной и нисходящей ободочных, к нижним брыжеечным (сигмовидным) - от сигмовидной ободоч­ной кишки,

Ободочная кишка получает ветви от блуждающих нервов (сигмовидная кишка — из тазовых внутренностных нервов) и симпатические нервы из верхнего и нижнего брыжеечных спле­тений.

Рентгеноанатомия ободочной кишки. Рентгенологическое ис­следование ободочной кишки проводят после заполнения ее контрастной массой, поступающей из тонкой кишки, а также через прямую кишку (высокая контрастная клизма). При со­кращении продольного мышечного слоя ободочная кишка укора­чивается, становятся четко видны гаустры. При переполнении толстой кишки контрастной массой и расслабле­нии продольных мышечных лент гаустры сглаживаются и харак­терные внешние признаки ободочной кишки видны хуже. Физио­логические сфинктеры толстой кишки (участки с ясно выражен­ным повышенным тонусом циркулярного мышечного слоя) также можно наблюдать при рентгенологических исследованиях. У жи­вого человека наблюдается более низкое расположение попереч­ной ободочной кишки, чем на трупе. Червеобразный отросток в норме контрастируется в виде нитевидной полоски различных длины и положения.

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки; в ней накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка расположена в полости малого таза, ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Позади прямой кишки располагаются крестей и копчик, спереди от нее у мужчин нахо­дятся предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырь­ки и ампулы семявыносящих протоков, у женщин - матка и влагалище.

Прямая кишка в действительности не является прямой, а образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый - крест­цовый изгиб, соответствует вогнутости крестца; второй - промежностный изгиб, расположен в области промежности (впереди копчика) и направлен выпукло­стью вперед. Изгибы прямой кишки во фронтальной плоскости непостоянны.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило на­звание ампулы прямой кишки. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным (анальным) каналом. Заднепро­ходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие - задний проход, anus (рис. 24).

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой

кишки в её верхнем отделе является брюшина, которая покры­вает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперитонеальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстраперитонеально) и её наружная оболочка представлена адвентицией.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем, в ко­торый внизу вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой мышеч­ный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Его высота 2-3 см, нижняя граница соответствует ме­сту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода располагается непосредственно под кожей и входит в состав мышц диафрагмы таза.

Слизистая оболочка прямой кишки, содержащая кишечные железы (бокаловидные, слизистые) и одиночные лимфоидные узелки, образует как поперечные, так и продольные складки. Поперечные складки прямой кишки в количестве 2-3 находятся в стенке ампулы прямой кишки. Они напоминают полулунные складки сигмовидной ободочной кишки, но имеют винтообразный ход и образованы слизистой оболочкой с участием кругового слоя мышечной оболочки. У ампулы прямой кишки имеются непостоянные продольные складки, сглаживаю­щиеся при наполнении кишки. У заднепроходного канала слизи­стая оболочка образует 6-10 постоянных расширяющихся книзу продольных складок, которые называются заднепроходными (анальными) столбами. Образующиеся между ними углубления - заднепроходные (анальные) пазухи лучше выражены у детей, чем у взрослых. Снизу задне­проходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболоч­ки - заднепроходными (анальными) заслонками, которые в области заднего прохода формируют кольцеобраз­ное возвышение - прямокишечно-заднепроходную линию. В неё переходят заднепроходные столбы. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямо­кишечно-заднепроходную линию, залегает хорошо развитое пря­мокишечное венозное сплетение. Именно в этой области наблюдается переход кишечного эпителия в кож­ный (заднепроходно-кожная линия).

Рис.24. Прямая кишка:

1- слизистая оболочка; 2- заднепроходные (анальные) столбы; 3- заднепроходные (анальные) пазухи; 4- заднепроходное отверстие; 5- наружный сфинктер заднего прохода; 6- внутренний сфинктер заднего прохода; 7- поперечная складка прямой кишки; 8- ампула прямой кишки

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки раз­ветвляются верхняя прямокишечная артерия (из нижней брыже­ечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены (через нижнюю брыжеечную вену) и через средние и нижние прямокишечные вены - в систему нижней полой вены (через внутренние подвздошные вены). Лимфатические сосуды

прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крест­цовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатиче­ским узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми вну­тренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения (верхнее прямо­кишечное сплетение), а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Рентгеноанатомия прямой кишки. При наполнении прямой кишки рентгеноконтрастной массой (через задний проход) опре­деляются ее форма, размеры и изгибы, прослеживается рельеф слизистой оболочки.