Тонкая кишка

Тонкая кишка, intestinum tenue, является наиболее длинным отделом пищеварительного тракта. Она расположена меж­ду желудком и толстой кишкой (рис.17). В тонкой кишке пи­щевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока под­желудочной железы; здесь продукты переваривания всасыва­ются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Рас­полагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.

Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м; у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тон­кой кишки составляет 5-6 м. Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца - 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней - илеоцекальный клапан у места её впадения в слепую кишку.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатипёрстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у жи­вого человека равна 17-21

Рис.17. Расположение в брюшной полости органов пищевари­тельной системы (схема).

1-печень; 2 – желчный пузырь; 3 – желчный проток; 4 – кардиальная часть желудка; 5 – дно (свод) желудка; 6 – малая кривизна; 7 – тело желудка; 8 - селезёнка; 9 – большая кривизна желудка; 10 – поперечная ободочная кишка; 11-тощая кишка; 12 – нисходящая ободочная кишка; 13 – сигмовидная кишка; 14 – прямая кишка; 15 – червеобразный отросток (аппендикс); 16 – слепая кишка; 17 – подвздошная кишка; 18 – восходящая ободочная кишка; 19 – двенадцатипёрстная кишка; 20 – пилорическая часть желудка.

см, а у трупа – 25-30 см. Начинается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, переходя в нисходящую часть. Длина этой части двенадцатиперстной кишки 4-5 см. Позади верхней части находятся воротная вена, общий желчный проток, а её верхняя поверхность соприкасается с квад­ратной долей печени.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного по­звонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне III поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб двенадцатипёрстной кишки. Длина нисходящей части 8-10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатипёрстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки и прилежит печень.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка, пересекает спе­реди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка - это двенадцати- пёрстно-тощий изгиб, или место перехода двенадцатипёрст­ной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатипёрстную кишку. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной час­ти в восходящую над двенадцатипёрстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень бры­жейки тонкой кишки. Между нисходящей частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой распола­гается конец общего желчного протока. Соединившись с прото­ком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенад­цатипёрстной кишки на её большом сосочке.

Двенадцатипёрстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где её пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатипёрстной кишки - её ампула («луковица») покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые име­ются в начальной части кишки, в её ампуле. Кроме этого, про­дольная складка двенадцатиперстной кишки находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, на кото­ром находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы. Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатипёрстной кишки. К двенадцати­пёрстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальные артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатомия двенадцатипёрстной кишки. Выделяют на­чальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луко­вица», которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желуд­ка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинк­тера привратника). Вершина «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выра­жены все ее части, встречается в 60 % случаев. В 25 % случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15 % случа­ев - форму петли, расположенной вертикально, напоминая бук­ву «U». Возможны также переходные формы двенадцатипёрст­ной кишки.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатипёрстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14-16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только 1/3 всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а 2/3 лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо рас­править кишку. Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и 3/5 - к подвздошной. Ясно выражен­ной границы между этими отделами тонкой кишки не сущест­вует.

Тощая кишка, jejunum, расположена непосредственно после двенадцатипёрстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка, ileum, являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю, часть брюшной полости и впа­дает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая кишка и подвздошная кишка со всех сторон покрыты

брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует

наружную серозную оболочку, её стенки, распола­гающуюся на тонкой субсерозной основе. В связи с тем, что брюшина подходит к кишке с одной стороны, у тощей и подвздошной кишки выделяют покрытый брюшиной гладкий сво­бодный край и противоположный ему брыжеечный, где брюшина, покрывающая кишку, переходит в её брыжейку. Между двумя листками брыжейки к кишке подходят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь на кишке имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной.

Лежащая под субсерозной основой мышечная оболочка, содержит наружный продольный слой и внутренний круговой слой, который развит лучше продольного. В месте впа­дения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение круго­вого мышечного слоя.

Следующая за мышечной оболочкой подслизистая основа довольно толстая. Она состоит из рыхлой волок­нистой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка имеет розо­вый цвет на уровне двенадцатипёрстной, тощей кишки и серо­вато-розовый на уровне подвздошной кишки, что объясняется разной интенсивностью кровоснабжения этих отделов. Слизистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые складки, общее количество которых достигает 650. Длина каждой складки составляет 1/2-2/3 окруж­ности кишки, высота складок около 8 мм. Складки образованы слизистой оболочкой с участием подслизистой основы. Высота складок уменьшается по направлению от тощей кишки к под­вздошной. Поверхность слизистой оболочки бархатистая вслед­ствие наличия выростов - кишечных ворсинок длиной 0,2-1,2 мм. Наличие многочисленных (4- 5 млн) ворсинок, а также складок увеличивает всасывательную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки, которая покрыта однослойным призматическим эпителием и имеет хорошо разви­тую сеть кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 18, 20, 21). Основу ворсинок составляет соединительная ткань собственной пластинки слизи­стой оболочки с небольшим количеством гладких мышечных клеток. В ворсинке находится центрально расположенный лим­фатический капилляр - млечный синус. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, и из нее выходят венулы. Артериола, венулы и капилляры в ворсинке располагаются вокруг центрального млечного синуса, ближе к эпителию.

Среди эпителиальных клеток, покрывающих слизистую обо­лочку тонкой кишки, в большом количестве встречаются бокало­видные клетки, выделяющие слизь (одноклеточные железы). По всей поверхности слизистой оболочки между ворсинками открываются многочисленные трубчатой формы кишечные желе­зы, выделяющие кишечный сок. Они рас­полагаются в толще слизистой оболочки.

В слизистой оболочке тонкой кишки локализуются многочи­сленные одиночные лимфоидные узелки, общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеют­ся крупные скопления лимфоидной ткани - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки) - групповые лимфоидные узел­ки, количество которых колеблется от 20 до 60 (рис.19,20). Располагаются они на стороне кишки, противоположной брыжеечному её краю, и выступают над по­верхностью слизистой оболочки. Лимфоидные бляшки овальные, длина их составляет 0,2-10 см, ширина - 0,2-1,0 см и более.

Рис.18. Строение ворсинки тонкой кишки:

1- кишечные эпителиоциты (столбчатые клетки); 2- бокаловидная клетка; 3- центральный лимфатический сосуд; 4- артериола; 5- венула; 6- кровеносные капилляры.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки - в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. Рентгеноло­гическое исследование позволяет видеть положение и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. Петли тощей кишки располо­жены слева и посредине брюшной полости, вертикально и гори­зонтально, петли подвздошной кишки - в правой нижней части живота (некоторые петли её опускаются в малый таз), верти­кально и в косом направлении. Тонкая кишка на рентгенограм­мах видна в виде узкой ленты шириной 1-2 см, а при понижен­ном тонусе стенки - 2,5-4,0 см. Контуры кишки неровные вследствие выступающих в просвет кишки круговых складок, высота которых на рентгенограммах равна 2-3 мм в тощей ки­шке и 1-2 мм в подвздошной. При небольшом количестве рентгеноконтрастной массы в просвете кишки («слабое» запол­нение) хорошо видны складки, а при «тугом» заполнении (в про­свет кишки введено много массы) определяются величина, поло­жение, форма и контуры кишки.