Центральная артерия сетчатки

(рис. 3.7.16—3.7.19). Центральная артерия сет­чатки является ветвью глазной артерии (редко, средней менингеальной артерии). Направление движения центральной артерии сетчатки и мес­то вхождения ее в нерв зависят от расположе­ния глазной артерии:

— в тех случаях, когда глазная артерия
пересекает нерв сверху, центральная артерия
сетчатки отделяется в виде самостоятельного
ствола или в соединении с задней медиальной
ресничной артерией;

— когда глазная артерия пересекает нерв
снизу, центральная артерия сетчатки возникает
независимо в виде второй ветви.

Центральная артерия сетчатки направляет­ся вперед, прободает твердую мозговую обо­лочку зрительного нерва. Место проникнове­ния в нерв располагается с нижне-внутренней стороны. Лежит артерия в субарахноидальном пространстве. Длина внутриоболочечного кана­ла равна 0,9—2,5 мм. Затем артерия погружа­ется в паренхиму нерва. При этом она изменяет направление своего движения на 90°, достигая центра нерва. Затем артерия направляется впе­ред к диску зрительного нерва.

Артерия отдает примерно пять ветвей в глазнице, три ветви при прохождении через оболочки, а также восемь ветвей паренхиме зрительного нерва.

Строение центральной артерии сетчат­ки. Внутренняя поверхность центральной ар­терии сетчатки выстлана непрерывным слоем эндотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране. С возрастом базальная мембрана утолщается [519, 520] за счет увеличения коли­чества коллагеновых волокон [69, 325]. Снару­жи к интиме прилежит внутренняя эластичес­кая мембрана, аналогичная обнаруживаемой

в артериях головного мозга. Эластическая мем­брана исчезает вблизи решетчатой пластинки и отсутствует в артериях сетчатки [66, 67, 492— 495]. При гигантоклеточном артериите поража­ются только сосуды, обладающие внутренней эластической мембраной [198].

Средняя оболочка артерии состоит прибли­зительно из шести слоев гладкомышечных кле­ток, смешивающихся с пучками коллагеновых и эластических волокон и материалом базальных мембран.

В центральной артерии сетчатки наружной эластической мембраны нет. Адвентиция состо­ит из плотной соединительной ткани с приме­сью эластических волокон. В ней выявляются многочисленные миелинизированные и немие-линизированные нервные волокна, окутанные шванновскими клетками [69, 520]. Эти нервные волокна относятся к симпатической и парасим­патической нервной системе, а их терминалы распространяются только до уровня решетча­той пластинки. Проксимальную часть артерии сопровождают единичные нейроны. Адренерги-ческие симпатические волокна, выявленные в центральной артерии сетчатки, распространя­ются только до диска зрительного нерва [154, 282, 283]. Предполагают, что тела ганглиозных клеток вышеприведенных симпатических нерв­ных волокон лежат в верхнем шейном ганглии, а также в виде скоплений ганглиозных клеток по ходу артерии.

У обезьян и человека определяется также и парасимпатическая иннервация сосудов глазни­цы. Не является исключением и центральная артерия сетчатки. Тела клеток локализуются в крылонебном ганглии, а также в глазнич­ном сплетении вегетативных нервных волокон. Глазничное сплетение получает симпатические волокна от внутреннего каротидного нерва.

Многие исследователи описали отдельную самостоятельную артерию, кровоснабжающую внутренние отделы зрительного нерва. Назвали эту артерию центральной артерией зрительного нерва. Она отделяется от глазной артерии и делится на передние и задние ветви в центре нерва. Эти ветви снабжают папилло-макуляр-ный пучок и vasa vasorum центральной арте­рии сетчатки [103, 334—337; 613, 1135, 1181, 1182]. Подобный вариант кровоснабжения встречается исключительно редко [463, 1031].

Венознаясистема зрительногонерва. Дре­наж венозной крови зрительного нерва осуще­ствляется, главным образом, центральной ве­ной сетчатки и, в меньшей степени, венозной системой мягкой мозговой оболочки. Обе систе­мы впадают в венозную систему глазницы, а иногда непосредственно в пещеристую пазуху.

Вены мягкой мозговой оболочки в глазнице и зрительном канале собирают кровь в вены глазницы. По внутричерепным венам мягкой мозговой оболочки кровь оттекает в смежные венозные синусы.

Зрительный нерв

Центральная вена сетчатки образуется на диске зрительного нерва в результате соеди­нения венозных ветвей сетчатки. Вена распо­лагается сбоку центральной артерии сетчат­ки. Окружена она волокнистой тканью. Между артерией и веной иногда лежат пучки аксонов. Место выхода вены из зрительного нерва отли­чается у разных индивидуумов. Вена выходит в той же плоскости, что и центральная артерия сетчатки, в 42% случаев [350].

Вена получает венозные ветви от сетчатки, диска зрительного нерва на всех уровнях (включая хориоидальные венозные ветви и от перипапиллярной склеры), мягкой мозговой оболочки и от задней центральной вены.

Центральная вена сетчатки впадает в глаз­ничное венозное сплетение, отводящее кровь в верхнюю и/или нижнюю глазные вены и/или непосредственно в пещеристую пазуху. Благо­даря наличию этих многочисленных связей при блокаде кровотока в пещеристой пазухе крово­обращение в центральной вене сетчатки не на­рушается.

Hayreh [463] описал вену, дренирующую проксимальную часть внутриглазничной части зрительного нерва. Выходит она позади цент­ральной вены сетчатки и направляется вперед. Обнаруживается она довольно часто и назы­вается задней центральной веной.

Микроскопическое строение центральной вены сетчатки значительно проще, чем арте­рии. Непрерывный слой эндотелиальных клеток располагается на базальной мембране. Кнару­жи лежат гладкомышечные клетки или перици­ты. Мышцы от базальной мембраны отделены нежной прослойкой соединительной ткани. Еще более кнаружи располагается соединительно­тканный слой адвентиции.

3.7.8. Кровоснабжение диска зрительного нерва, части нерва, расположенной на уровне решетчатой пластинки и позади нее

Из-за особой важности для офтальмолога диска зрительного нерва, особенности его кро­воснабжения нами описаны в отдельном под­разделе (рис. 3.7.18, 3.7.19).

Диск зрительного нерва представляет собой как бы «водораздел» между сетчаткой и зри­тельным нервом. Гидростатическое давление в сосудах зрительного нерва и сетчатки различ­ное. Диск и сетчатка противостоят внутриглаз­ному давлению, а ретроламинарная и прокси­мальная части нерва противостоят давлению цереброспинальной жидкости. Эта особенность приобретает особое значение при развитии за­болеваний диска зрительного нерва.

Сосудистая сеть области диска изучалась многими исследователями [66, 336, 656, 807— 809, 1031, 1224]. Считается, что, кроме поверх-

ностных слоев слоя нервных волокон сетчатки, диска и ретроламинарной части нерва, крово­снабжение обеспечивается, главным образом, если не полностью, задними короткими реснич­ными артериям. Отмечено также, что сущест­вует большое разнообразие архитектоники со­судистого русла головки зрительного нерва у различных индивидуумов. Все же можно вы­делить две основные особенности кровоснаб­жения.

Ретроламинарная часть нерва кровоснаб-жается артериями мягкой мозговой оболочки. Иногда сосудистая система мягкой мозговой оболочки дает начало единичному сосуду, на­зываемому «продольная (лонгитудинальная) артерия». От нее отходят артериолы и капил­ляры, направляющиеся вперед к сосудистой сети решетчатой пластинки и преламинарной (рис. 3.7.19).

Кровоснабжение диска осуществляется и так называемыми «возвратными склеральны­ми короткими задними ресничными артери­ями», берущими свое начало из задних корот­ких ресничных артерий [658]. Кровоснабжают они зрительный нерв, мягкую мозговую обо­лочку, эписклеру и сосудистую оболочку. При этом сосуды образуют систему анастомозов между артериолами, расположенными между склерой и оболочками, и направляются через мягкую оболочку к ретроламинарной части зри­тельного нерва.

Ретроламинарную часть зрительного нерва кровоснабжают артериальной кровью и ветви, отходящие от круга Цинна—Халлера [461].

Ретроламинарную область нерва снабжают кровью и некоторые хориоидальные артерии [460].

Небольшое количество ветвей к ретролами­нарной части зрительного нерва отдает также центральная артерия сетчатки. Называются эти сосуды интраневральными ветвями. Интра-невральные ветви короткие, просвет их узкий. Направляются они вперед, анастомозируя с системой артериол и капилляров паренхимы нерва. Считают, что их вклад в кровоснабжение диска незначительный.

Ранее существовали различные мнения отно­сительно кровоснабжения зрительного нерва в области решетчатой пластинки. Большинст­во исследователей считали, что вклад ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжение зри­тельного нерва на уровне решетчатой пластин­ки незначительный. Лишь применение современ­ных морфометрических методов исследования архитектоники сосудистого ложа, а также ска­нирующей электронной микроскопии и флюорес­центной ангиографии позволило выявить боль­шое значение ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжении этой области [356, 499, 584, 585, 807—809; 1224]. Необходимо отметить, что эти сосуды осуществляют одновременно крово­снабжение и ретроламинарной части нерва.

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Именно в этом месте уместно остановиться на описании круга Цинна—Халлера. Термин «круг» относят к системе интрасклеральных анастомозов между медиальными и латераль­ными параоптическими ветвями задних корот­ких ресничных артерий [806, 807] (рис. 3.7.18, 3.7.19). Этот анастомоз необходимо отличать от более проксимально расположенного экстра­склерального анастомоза, сформированного от­дельными короткими задними ресничными арте­риями, находящимися сверху зрительного нер­ва (рис. 3.7.21). «Круг» может быть смещенным кпереди. При этом он более плотно прилежит к сосудистой оболочке в пределах склеры. Он может быть также смещен и кзади, распола­гаясь частично или полностью в эписклере. Последние исследования установили довольно большую вариабельность расположения и диа­метра сосудов круга Цинна—Халлера. Тем не менее большинство исследователей все же вы­деляют ряд сосудистых ветвей. Их существо­вание и расположение подтверждаются и при­жизненными исследованиями с использованием флюоресцентной ангиографии [584, 585].

Круг Цинна—Халлера отдает следующие ветви:

1. Многочисленные ветви, направляющиеся
к мягкой мозговой оболочке. Некоторые из них
идут к ретроламинарной части нерва.

2. Многочисленные хориоидальные ветви не­
посредственно кровоснабжают перипапилляр-
ную часть сосудистой оболочки и распростра­
няются в сторону экватора. Маленькие центро­
стремительные веточки этих артерий и веточки
от артерий сосудистой оболочки осуществляют
кровообращение зрительного нерва в области
решетчатой пластинки и позади нее.

3. Прямые ветви к головке диска, пре- и
ретроламинарной частям нерва обнаруживают­
ся редко.

4. Артериоло-артериолярные анастомозы
встречаются между кругом Цинна—Халлера и
артериолами хориоидеи в диске зрительного
нерва.

Необходимо учитывать тот факт, что круг Цинна—Халлера нередко бывает неполным [584, 585, 656]. При отсутствии круга Цинна— Халлера кровоснабжение обеспечивается вет­вями коротких ресничных артерий. Эти сосуды кровоснабжают часть диска зрительного нерва, а иногда и сетчатку.

Преламинарная часть нерва получает сосуды, главным образом, из системы задних коротких ресничных артерий, расположенной в склере. Кровоснабжают ее также артерии хориоидеи.

Задние короткие ресничные артерии, рас­положенные в склере, направляются через склеру и пограничную ткань Элшнига (Elschnig) и достигают преламинарной части нерва, не пересекая сосудистую оболочку. В этой облас­ти они переходят в поперечно расположенные прекапилляры и капилляры.

Возвратные хориоидальные артерии. Наи­большая роль в кровоснабжении внутрискле-ральной части зрительного нерва отводится центростремительным ветвям сосудистой обо­лочки, располагающимся вокруг диска зритель­ного нерва [66, 67, 656, 1077]. Lieberman, Maumanee, Green [658] выявили, что только 10% сосудов, поступающих в преламинарную область, исходят из хориоидальных артерий. В то же время приблизительно 30% диска кон­тактирует с перипапиллярной сосудистой обо­лочкой.

Поверхностные слои слоя нервных волокон.

Этот слой снабжен:

1. Перипапиллярными артериолами, исходя­
щими из центральной артерии сетчатки.

2. Эпипапиллярными артериолами, исходя­
щими из центральной артерии сетчатки.

3. Многочисленными анастомозами с прела­
минарной областью.

4. Случайными анастомозами с хориокапил-
лярами.

5. Препапиллярными ветвями от цилиорети-
нальных артерий.

Центральная артерия сетчатки является ос­новным поставщиком крови к внутренним слоям слоя нервных волокон. При этом перипапилляр-ные артериолы, расположенные вокруг диска, имеют большее значение, чем эпипапиллярные артериолы, лежащие на диске [69, 461]. Имеют­ся многочисленные анастомозы между прелами-нарными сосудами и сосудами слоя нервных волокон, а также с перипапиллярной сетью, описанной Toussaint, Kuwabara, Cogan [1084].

Столь большое внимание, уделяемое иссле­дователями изучению особенностей кровообра­щения внутрисклеральной части зрительного нерва, связано с важной ролью этих сосудов в проявлении различных патологических процес­сов сетчатой оболочки и зрительного нерва. Существует достаточно много клинических и экспериментальных доказательств роли нару­шения артериального кровообращения в этой области в развитии дефектов поля зрения и патологии зрительного нерва при ишемической нейропатии, глаукоме и других заболеваниях [458, 466, 807, 856]. Однако точные механизмы развития этих заболеваний остаются неизвест­ными до сих пор. Дальнейшие исследования в этом направлении должны помочь выявить па­тогенетическую роль сосудистой системы при заболеваниях зрительного нерва.

Дренаж венозной крови из области диска зрительного нерва несколько проще, чем арте­риальное кровоснабжение. Кроме того, веноз­ная система довольно существенно варьирует у разных индивидуумов. Наибольшее значение имеет центральная вена сетчатки. В каждой зоне диска зрительного нерва кровь собирается в венулы, которые впадают в центральную вену сетчатки [463]. Меньшее значение имеют ред­кие септальные вены ретроламинарной облас-

Зрительный нерв

ти, которые впадают в вены мягкой мозговой оболочки. Некоторые венулы от преламинарной области или от слоя нервных волокон (оптоци-лиарные вены) впадают в вены сосудистой обо­лочки [658, 898, 939, 1221].

Некоторые дополнительные сведения об ар­териальном и венозном кровообращении этой области можно найти в разделе, посвященном кровообращению зрительного нерва, а также в следующем разделе.

3.7.9. Гемато-энцефалический барьер зрительного нерва и патогенез отека диска зрительного нерва

Наличие барьера на границе «ткань зритель­ного нерва — кровь» связано, в первую оче­редь, с существованием структурных особен­ностей сосудов этой области. Так, капилляры диска зрительного нерва [66, 67, 69], сетчатки [222, 996] и центральной нервной системы [883] выстланы нефенестрированным слоем эндоте-лиальных клеток. Между эндотелиоцитами об­наруживаются межклеточные контакты. Подоб­ная структурная организация эндотелиальных клеток и обеспечивает барьер между тканью и кровью, не пропуская молекулы большого раз­мера (рис. 3.7.14).

Тем не менее в области диска зрительного нерва гемато-офтальмический барьер нарушает­ся на границе между сосудистой оболочкой и диском зрительного нерва (в преламинарной области, или pars choroidalis).

Cohen [1973] установил, что ряд высокомо­лекулярных веществ распространяется из хо-риокапилляров сосудистой оболочки по ходу мембраны Бруха к глиальной ткани, окружаю­щей аксоны зрительного нерва в преламинар­ной зоне (пограничная ткань Джекоби). Tso, Shih и McLean [1112], используя пероксида-зу хрена в качестве трейсера, выявили у обезь­ян отсутствие гемато-энцефалического барьера именно в этой области. Вещество поступало во внеклеточное пространство сосудистой оболоч­ки по периферии зрительного нерва. Распрост­ранялась пероксидаза на головку зрительного нерва и ретроламинарную часть по ходу про­слоек астроцитов и по перегородкам решет­чатой пластинки. Эти результаты подтвержда­ются исследованиями с использованием в ка­честве трейсера флюоресцеина [105, 399, 723].

Проникновение веществ происходит, не­смотря на то, что между астроцитами погра­ничной ткани Кунта [613] ультраструктурно обнаружены плотные межклеточные контакты [1112]. Эта глиальная ткань образует как бы «прокладку», изолирующую внеклеточное про­странство диска зрительного нерва от перипа-пиллярного края наружной части сетчатки. Тем не менее эта ткань не обеспечивает функциони­рование барьера.

Большое количество исследований относит­ся к изучению механизмов возникновения и развития отека диска зрительного нерва. В на­стоящее время считают, что отек диска зри­тельного нерва связан с замедлением аксо-плазматического транспорта, направленного от ганглиозных клеток сетчатки к центральной нервной системе по аксонам ганглиозных кле­ток в результате их сжатия. Аксоплазматичес-кий стаз возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричереп­ного давления (гидроцефалия, блокада синусов мозговой оболочки, токсический отек мозга, увеличение концентрации белка спиномозговой жидкости). Необходимо помнить и то, что отек диска зрительного нерва может развиться и при гипотонии глаза, артериальной гипертензии и сдавлении внутриглазничной части зритель­ного нерва. Длительный отек приводит к пери-папиллярной геморрагии, отеку сетчатки, обра­зованию «макулярной звезды». Позже разви­ваются различные патологические изменения диска и его атрофия.

Schwalbe [980] обнаружил наличие связи между внутричерепным и периневрональным субарахноидальным пространствами. Многие считают, что отек диска зрительного нерва раз­вивается в результате сдавления проходящей в периневральном пространстве центральной ве­ны сетчатки из-за отсутствия отведения спино­мозговой жидкости через супрахориоидальное пространство. Наиболее часто нарушение дре­нирования жидкости выявляется при наличии плотных спаек между паутинной оболочкой и зрительным нервом в зрительном канале [882], развитии опухолей зрительного нерва [898, 1221]. Рассечение оболочек зрительного нерва нередко уменьшает отек диска, связанный с увеличением внутричерепного давления (при псевдоопухолях и опухолях головного мозга).

Флуоресцентная ангиография сетчатки выя­вила, что диск зрительного нерва кровоснабжа-ется поверхностными и глубокими сосудами. При его отеке наступает повышение проницае­мости глубоких сосудов и определяется флюо­ресценция окружающих тканей. Этот тест ис­пользуют для дифференциальной диагностики псевдоотека диска, при котором утечки флюо­ресцеина нет.

Показано и то, что выведение жидкости из стекловидного тела может происходить и через диск зрительного нерва. При введении в стек­ловидное тело коллоидного железа оно выводи­лось через периваскулярные пространства цен­тральной артерии сетчатки и депонировалось в соединительной ткани глазницы. Эти данные позволяют предположить, что имеется папил-ло-орбитальный путь оттока жидкости из глаз­ного яблока, который не связан с субдуральной жидкостью. Эта система оттока довольно неж­ная и незамедлительно реагирует на изменение давления окружающих тканей. Любое повыше-

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

ние давления субарахноидальной жидкости в периневральном пространстве приводит к пре­кращению функционирования системы оттока, что сопровождается повышением давления в ткани зрительного нерва. Прекращает систе­ма функционировать также после превышения внутриглазного давления 15 мм Hg. Связано это с тем, что венозное давление в сосудах сетчатки быстро падает до нуля. Таким обра­зом, как венозный стаз, так и стаз лимфы раз­вивается из-за любой преграды, расположенной позади диска зрительного нерва.

Определенное значение в поддержании нормального кровообращения в этом регионе имеют и вены, исходящие из сосудистой обо­лочки и направляющиеся через склеру вблизи диска зрительного нерва к пиальной оболочке нерва (хориоидопиальные вены). Если раньше рассматривали появление подобных вен в ре­зультате развивающейся патологии орбиты, со­провождающейся повышением в ней давления [898, 1221], то в настоящее время доказано наличие хориоидопиальных вен у 70% индиви­дуумов без каких-либо заболеваний [939]. Впол­не вероятно, что нарушение функции этих вен, отводящих кровь от перипапиллярной части со­судистой оболочки, также приводит к отеку диска зрительного нерва.

К настоящему моменту не совсем понятны механизмы развития отека диска зрительного нерва после травмы или при развитии другой патологии головного мозга, локализованной с противоположной глазу стороны мозга. Не яс­ны также механизмы отека диска зрительного нерва при повышении концентрации белка в спиномозговой жидкости.