Туляремия - природно-очаговое заболевание человека и животных, которое характеризуется лихорадкой, интоксикацией и поражением лимфатических узлов.

Возбудитель туляремии отнесен к роду Francisella, виду F. Tularensis, это мелкие грамотрицательные коккобактерии, спор не образуют, неподвижны, образуют капсулу, факультативные анаэробы. Не растет на простых питательных средах, используют специальные среды с добавлением желтка или цистина. Используемые питательные среды: среда Мак-Коя- рост возбудителя туляремии на ней в виде «шагреневой кожи»; FT- агар:

Антигенная структура. О – АГ; К - АГ

Факторы патогенности: образование капсулы, эндотоксина, нейраминидазы.

Эпидемиология: Источниками инфекции являются водяные полевки, зайцы, хомяки, ондатры, кроты, мышевидные грызуны. Для туляремии характерна множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции. Природные очаги туляремии распространены в различных природно-климатических зонах и приурочены к разнообразным ландшафтам. Выделяют следующие типы природных очагов туляремии: луго-полевой, степной, пойменно-болотный, предгорно-(горно-)-ручьевой, лесной, тундровый.

Механизмы и пути передачи:фекально-оральный (водный и алиментарный); контактный (контактно-бытовой); трансмиссивный (при укусе комара, присасывании клеща); аэрогенный (воздушно-пылевой).

Клиника.Различают следующие клинические формы туляремии: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, абдоминальная, легочная и септическая формы. Инкубационный период в среднем составляет 3-7 дней в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Независимо от клинической формы для туляремии типично острое начало с познабливанием и резким повышением температуры тела до 38-40⁰С и выше. Для начального периода характерны слабость, головная боль, головокружение, мышечные боли, особенно в полясничной области и икроножных мышцах, нарушение сна, повышенная потливость, особенно в ночные часы. Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической формы.

Для язвенно-бубонной формы характерно наличие язвочки в месте внедрения возбудителя. Язвочка может быть не одна, чаще образуется в результате укуса слепня, комара, при присасывании клеща. Язвочка как правило локализуется на открытых участках тела. Размер ее не превышает 5-7мм. Отделяемое язвочки серозно-гнойное, скудное, болезненность незначительная. Образование язвочки сопровождается лимфаденитом – увеличением и умеренной болезненностью лимфатических узлов. Язвочка заживает под коркой довольно медленно, в течение 2-3 недель и оставляет после отпадения корочки депигментированное пятно или уплощенный рубец.

Бубонная форма – лимфаденит наблюдается в результате контактного заражения. Чаще заражение происходит через кожу рук с последующим вовлечением в воспалительный процесс группы локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Лимфоузлы достигают максимума размеров к 5-8 дню болезни. Размеры лимфаденита могут варьировать от лесного ореха до размеров куриного яйца. Исход лимфаденита может быть различным: полное рассасывание, нагноение с последующим самопроизвольным или хирургическим вскрытием, заканчивающимся рубцеванием.

Глазо-бубонная форма развивается в результате заражения через слизистую оболочку глаза. Для данной формы характерным является острый специфический конъюнктивит с сильным слезотечением, выраженной отечностью век до резкого сужения глазной щели, слизисто-гнойное отделяемое. Специфические поражения глаз при туляремии, как правило, односторонние, сопровождающиеся воспалительной реакцией со стороны предушных и подчелюстных лимфатических узлов.

При легочной форме туляремии клиническая картина выражается в пневмонии (очаговой, сегментарной, диссеминированно), бронхопневмонии, бронхите. В отдельных случаях процесс может ограничиться трахеитом. Наиболее тяжело протекает пневмонический вариант, который характеризуется резким повышением температуры тела до 39-40⁰ С. Лихорадочная реакция может быть в виде двух волн, вначале сухой кашель, а затем – с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной вязкой мокроты, а в последующем возможна и примесь крови. Заболевание продолжается 4-6 недель и более (до 2 месяцев) с наклонностью к рецидивам и развитию специфических осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты). Некротизация в пораженных участках легкого может привести к образованию полостей различной величины (туляремийные каверны).

Абдоминальная является результатом алиментарного заражения. В числе симптомов для этой клинической формы характерны высокая температура тела, боли в животе разной интенсивности и продолжительности – ноющие, схваткообразные, боли разлитые по всему животу или сосредоточенные в определенной области. Язык обложен суховатым серо-белым налетом. Характерны тошнота, рвота, метеоризм, проявление общей интоксикации. Со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается задержка стула, но возможен и жидкий стул в начале заболевания. Описаны случаи обнаружения язв в слизистой подвздошной и толстой кишки, а также пилорической чяасти желудка и 12-перстной кишки. Абдоминальная форма туляремии протекает более тяжело и весьма сходна клинической симптоматикой брюшного тифа.

Септическая характеризуется тяжелым течением. Выражен токсикоз, иногда отмечается потеря сознания, бред, адинамия. Наблюдаются сильные головные и мышечные боли, анорексия. Лихорадка волнообразная, продолжительностью до 3-х недель и более. На коже отмечаются высыпания, поражаются сосуды. Сыпь появляется обычно во второй половине заболевания. Нередко возникают симметричные высыпания на нижних и верхних конечностях, у некоторых больных на лице, шее, груди. Сыпь розово-красного цвета, постепенно становится багрово-медной и в последующем приобретает лиловые оттенки. Описаны «перчатки», «гетры», «носки», «воротник», «маска» - места сгущения сыпи. Держится сыпь 8-12 дней и разрешается шелушением, напоминающим скарлатину или псевдотуберкулез.

При ангинозно-гландулярной форме (ангинозно-бубонной) заражение происходит при употреблении продуктов, воды, инфицированных больными грызунами, недостаточно термически обработанного мяса. Для этого клинического варианта характерно наличие специфической ангины, а именно: гиперемия и отечность миндалин с синюшным оттенком, серовато-белые налеты. Туляремийные ангины чаще могут быть односторонними. Одновременно с развитием ангины наблюдается увеличение, нередко до размеров куриного яйца и больше, подчелюстных, переднешейных, а иногда и надключичных лимфатических узлов. Данную форму заболевания важно дифференцировать с дифтерией.

Лабораторная диагностика туляремии у людей основывается, главным образом, на иммунологических методах (серо-аллергическая диагностика) и в меньшей степени на бактериологических методах.

Аллергический метод основан на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией в виде гиперемии и инфильтрата, на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5 суток болезни и сохраняется многие годы. У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации). Аллергический ответ у вакцинированных сохраняется 5-6 лет. Аллергическая реакция на введение антигена – это общая реакция организма, которая при развившемся инфекционном процессе может вызвать ухудшение состояния больного, а местная реакция иногда сопровождается некрозом. Поэтому в качестве диагностического приема у больных людей проба с тулярином должна применяться с осторожностью.

Серологические методы:

Реакция агглютинации служит для установления диагноза у больного или переболевшего и может быть использована при изучении иммунологического состояния привитых против туляремии. Кровь для исследования у больного берут из локтевой вены в количестве 3-5 мл. Обнаружение агглютининов у больного туляремией обычно отмечается через 10-15 дней, при этом агглютинационный титр сыворотки в этот период составляет 1:50-1:100, но далее быстро нарастает и на 4-6 недели болезни достигает 1:400-1:800, реже 1:1600 и выше. По достижении максимальных показателей агглютинационный титр сыворотки затем медленно снижается и через 6-12 месяцев составляет 1:100-1:400, позднее падает до 1:10-1:50 и на этом уровне может удерживаться в течение многих лет. У привитых против туляремии агглютинины обнаруживаются через 2-3 недели, достигают через 4-6 недель максимальных титров 1:160-1:320, реже выше, затем снижаются до 1:10-1:40 и обычно выявляются в течение 5-7 лет после вакцинации.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) используется как для ранней, так и ретроспективной диагностики, а также для определения иммунологического состояния привитых. У больных туляремией антитела обычно обнаруживаются в конце первой или на второй неделе заболевания. Через 1-1,5 месяца титры РПГА достигают максимальных показателей (1:10000-1:20000, реже выше), после чего снижаются и на уровне 1:100-1:200 сохраняются длительное время. У привитых антитела также обнаруживаются постоянно, однако, в более низких титрах, не превышающих 1:2000-1:5000 через 1-1,5 месяца после вакцинации, сохраняются в течение нескольких лет на низком уровне 1:20-1:80.

Иммуноферментный анализ (ИФА) используют для диагностики туляремии у больных и переболевших людей, определения иммунитета у вакцинированных против туляремии. У больных туляремией специфические антитела обнаруживаются в ИФА между 6-10 днями, достигают максимальных показателей к 4-7 неделям, затем уровень их снижается. Ифа обеспечивает более раннюю (в сравнении с РА и РПГА) и эффективную иммунологическую диагностику. Титры антител у больных и вакцинированных колеблются в значительных пределах от1:400 до 1:40000 и выше и, как правило, в 10-20 раз превышают таковые в РА и РПГА.

Реакция иммунофлюоресценции (РИФ), прямой методиспользуют при исследовании патологического материала от больных (отделяемое кожной язвы, пунктат бубона, отделяемое слизистой глаза, мазки с зева, миндалин, мокрота), позволяющий выявить как живые, так и нежизнеспособные бактерии по свечению в них специфического антигена.

Бактериологический метод. Выделение возбудителя наиболее вероятно в течение первых 2-3 недель от начала заболевания и реже в более поздние сроки. Материалом для исследования служат: отделяемое кожной язвы, пунктат бубона, отделяемое слизистой глаза, мазки с зева, миндалин, мокрота и др. Бактериологический метод малоэффективен, так как в организме больного туляремийные бактерии содержатся в малом количестве.

Биологическая проба является самым чувствительным способом обнаружения туляремийных бактерий в любом исследуемом материале, т.к. биопробные животные (белые мыши, морские свинки) заболевают туляремией со смертельным исходом при подкожном введении единичных бактерий.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)на обнаружение специфической ДНК в патологическом материале используют в качестве дополнительного метода диагностики.

Лечение. Больные туляремией подлежат госпитализации. Лечение включает как неспецифическую, так и специфическую терапию. В настоящее время имеется ряд антибиотиков весьма эффективных для лечения туляремии, в частности, препаратов группы аминогликазидов. В тяжелых случаях применяют гентамицин или амикацин. Легкой и средней тяжести туляремии применяют антибиотики группы тетрациклинов (доксициклин). Для лечения туляремии эффективен препарат широкого спектра действия – рифампицин.Убитая лечебная вакцина.

Профилактика. Неспецифическая направлена на выявление источника инфекции, на разрыв механизмов, путей передачи (дезинфекция, дератизация). Специфическая – вакцинация (живая туляремийная вакцина, вводится накожно, иммунитет на 5 лет).

Бруцеллы.

Бруцеллез – антропозоонозное инфекционное заболевание, которое характеризуется интоксикацией, преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, аллергизацией организма, затяжным течением, приводящим, как правило, к инвалидизации.

На протяжении последнего десятилетия на территории РФ регистрируется от 400 до 700 случаев заболеваемости с впервые диагностированным бруцеллезом. Больные регистрируются преимущественно на территориях с развитым овцеводством. В среднем 47% больных выявляется в Северо-Кавказском регионе, до 15% - в Поволжском регионе.

Бруцеллы – это мелкие грамотрицательные микроорганизмы шаровидной, овоидной или палочковидной формы. Спор не образуют, неподвижны, аэробы. Выращивают их на обычных питательных средах, лучшей считается печеночный агар и печеночный бульон с добавлением глюкозы и глицерина. В настоящее время в практике широко используется коммерческая среда для выделения бруцелл – эритрит агар. Характеризуются замедленным ростом на питательных средах до двух, четырех недель. Некоторые штаммы требуют для роста добавления 5-10% СО_2, особенно при первоначальном выделении. Бруцеллы подвержены изменчивости и могут переходить из S-формы в R- и L-формы. На плотных питательных средах образуют гладкие прозрачные голубовато-сероватые колонии, на жидких средах – равномерное помутнение среды. Очень низкая биохимическая активность, продуцируют сероводород.

Возбудитель бруцеллеза относится к роду Brucella, который состоит из 6 самомтоятельных видов:

B. abortus-возбудитель бруцеллеза КРС, может мигрировать на лошадей, мулов, малопатогенный для человека, вызывает обычно спорадические заболевания.

B. melitensis- возбудитель бруцеллезаМРС (овец и коз), может поражать КРС, очень патогенный для человека, вызывает спорадические и групповые заболевания и эпидемические вспышки.

B. ovis –вызывает бруцеллез у овец и баранов, в патологии человека существенной роли не играет.

B. suis– возбудитель бруцеллеза свиней, зайцев, оленей, КРС и овец. По патогенности человека занимает промежуточное положение между B. MelitensisиB. Abortus.

B. canis– вызывает бруцеллез у собак.

B. neotome –основной источник пустынные древесные крысы (выделен в глухих лесах Америки в 1957г.).

Факторы патогенности: 1) высокая инвазивная способность; 2) образуют фермент агрессии гиалуронидазу; 3) образуют эндотоксин; 4) образуют капсулу.

Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать через неповрежденные слизистые покровы, относятся к внутриклеточным паразитам, но могут находится вне клетки.

Эпидемиология. Бруцеллезом болеют в основном сельскохозяйственные животные. Клиническое течение бруцеллеза у животных характеризуется полиморфизмом, основным признаком является аборт. Помимо абортов бруцеллез у животных может сопровождаться поражением суставов (артриты), тендовагиниты, бурситы, эндометриты, вагинит, мастит, у самцов-орхит, эпидидимит. Бруцеллез у животных может протекать и в скрытой форме. Передача возбудителя бруцеллеза и заражение людей происходит контактным, алиментарным и реже – аэрогенным путем. Больные животные выделяют бруцеллы с молоком, мочой, калом, околоплодными водами.

Заболеваемость отмечается среди лиц, имеющих тесный контакт с больными животными (чабаны, пастухи, работники ферм, зоооветспециалисты, доярки). Особенно высока возможность инфицирования при оказании животным помощи во время родов и при абортах, когда проводят ручное отделение плаценты. Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти, шкур животных больных бруцеллезом (работники мясоперерабатывающей промышленности, кожзаводов, шерстеобрабатывающих предприятий). В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через неповрежденные кожные покровы. При контактном пути заражения проникновение бруцелл происходит также через слизистые глаз, носа, ротовой полости.

Алиментарный путь передачи бруцелл возможен при употреблении пищевых продуктов, полученных от зараженных животных. Наибольшую опасность представляют сырое молоко и молочные продукты (брынза, сливки, сметана, кумыс и др.). Бруцеллы сохраняются в молоке до 10 дней, а в брынзе – до 45 дней. Мясо представляет значительно меньшую опасность, т.к. оно, как правило, употребляется в термически обработанном виде. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке в связи с национальными особенностями приготовления пищи (строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллезом. Бруцеллы сохраняются во внутренних органах, костях, мышцах и лимфатических узлах инфицированных туш более одного месяца, а в замороженных продуктах в течение всего срока хранения.

Аэрогенный путь заражения человека бруцеллезом возможен при стрижке шерсти, сборе пуха, уборке скотных дворов, обработке шкур, убое скота. В шерсти бруцеллы сохраняют жизнеспособность при хранении при комнатной температуре в течение 3 месяцев. Аэрогенный путь заражения возможен в бактериологических лабораториях во время различных манипуляций при работе с чистыми культурами.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет около 3 недель, но может продолжаться до 2 месяцев. Острая форма бруцеллеза протекает с длительной лихорадкой, ознобами, потливостью, болями в суставах, мышцах, с симптомами поражения ССС, НС, мочеполовой, опорно-двигательного аппарата. В клинической картине хронического бруцеллеза доминируют очаговые поражения, имеющие в своей основе аллергический генез. Лихорадка почти отсутствует, температура субфебрильная и нормальная. Для бруцеллеза типично поражение нескольких суставов, в основном крупных. Функция суставов ограничивается из-за болезненности, они отечны, изменяется их конфигурация. Суставы увеличиваются в объеме, деформируются, движения в них сокращаются или полностью отсутствуют. В связи с этим развивается атрофия мышц. Нередко образуются бурситы локтевых суставов, реже коленных, голеностопных. Поражаются различные отделы позвоночника и особенно пояснично-крестцовое сочленение. Со стороны нервной системы отмечаются невриты, плекситы, радикулиты. Нередко поражаются половые органы. У мужчин возможны орхиты, эпидидимиты. У женщин отмечаются маститы, сальпингиты, эндометриты. Возможны аборты, преждевременные роды, развитие бесплодия.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования являются: кровь, пунктат красного костного мозга, моча, испражнения, молоко, молочные продукты.

Методы лабораторной диагностики. 1. Бактериологический метод – при посевах крови, костного мозга и мочи культуры бруцелл обнаруживаются через 5-10 дней, а иногда через 20-30 дней после засева. Посевы крови рекомендуется делать во время лихорадочного состояния больного, до начала лечения антибиотиками. 2. Биологический метод используют для выделения бруцелл из материалов, загрязненных посторонней микрофлорой и при малой концентрации бруцелл в исследуемом материале. Для заражения используют морских свинок и белых мышей. 3. Серологические методы: а) при проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется реакция агглютинации Хеддельсона, РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне; б) для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят бактериологические исследования, ставят реакцию агглютинации и РПГА; в) для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергичнские тесты. 4. Для быстрого обнаружения возбудителя бруцеллеза в пищевых продуктах, воде и патологическом материале рекомендуются: а)микроскопия препаратов, б) МФА, в) РНАт, г) ПЦР.

Лечение. Первое место в лечении острой формы бруцеллеза занимают антибактериальные средства. Широко применяют препараты тетрациклинового ряда, эффективен рифампицин, левомицетин и стрептомицин. Для уменьшения специфической сенсибилизации показано применение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен), модуляторов иммунитета (левамизол). Лечение больных хроническим бруцеллезом проводят комплексно. Применяют антибиотики, назначают иммунотерапию (лечебная вакцина и бруцеллин), кортикостероидные препараты рекомендуют при поражениях со стороны центральной и переферической нервной системы. При воспалительных процессах локомоторного аппарата применяют реопирин, амидопирин, анальгин. В случаях обширных суставных поражений назначают хинолиновые препараты, а также индометацин. Из средств симптоматической терапии применяют новокаиновую блокаду, физиотерапевтические процедуры (ионофорез, токи Бернара, УВЧ, кварц, согревающие компрессы, парафиновые аппликации, ультазвук). По специальному комплексу проводят лечебную физкультуру, массаж. Курортное лечение показано больным с клиникой последствий и с компенсированными формами хронического бруцеллеза.

В основе успешного лечения лежит принцип этапности (стационар, поликлинико-диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение).

Профилактикасостоит из комплекса ветеринарно-санитарных, хозяйственных, медико-санитарных мероприятий и включает ликвидацию инфекции среди сельскохозяйственных животных, обеззараживание объектов внешней среды в их окружении, обеззараживание продуктов и сырья животного происхождения, вакцинопрофилактику (используется сухая живая бруцеллезная вакцина, приготовленная из штамма коровьего вида B. Abortus 19-ВА), профилактические осмотры профессиональных контингентов; санитарно-просветительную работу.