Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи.

При поступлении жалобы (претензии) на необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (необоснованный отказ от направления на госпитализацию, необоснованный отказ в госпитализации, необоснованный отказ в оказании неотложной, амбулаторной, специализированной медицинской помощи) необходимо запросить информацию, подтверждающую данный факт.

Если жалоба (претензия) обоснована, ТФОМС назначает экспертизу качества медицинской помощи или передает жалобу страховщику для рассмотрения ее по существу и наложения в случае необходимости финансовых санкций на виновное ЛПУ.

При проведении экспертизы по жалобе на отказ в оказании медицинской помощи необходимо выяснить следующее:

1) являлись ли причины отказа в оказании помощи необоснованными;

2) причинили данные действия вред здоровью пациента или нет;

3) существует ли причинная связь между необоснованным отказом в оказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованного вредом.

В случае если этими действиями вред здоровью пациента не причинен, то акт (заключение) экспертизы передается администрации ЛПУ с рекомендацией:

- оказать медицинскую помощь,

- госпитализировать

- выдать направление на госпитализацию.

Если администрация ЛПУ согласна, то она информирует ТФОМС или СМО о мерах, принятых в данном случае.

В случае несогласия с результатами экспертизы администрация ЛПУ вправе поставить вопрос о проведении повторной экспертизы.

По результатам экспертизы администрации ЛПУ может быть рекомендовано привлечь конкретных виновных работников к дисциплинарной ответственности.

Если необоснованный отказ в оказании медицинской помощи повлек за собой причинение вреда здоровью застрахованного (наступило ухудшение состояния здоровья и т.д.), акт (заключение) экспертизы передается юридической службе ТФОМС (СМО) для осуществления претензионно-исковой работы. В случае признания отказа в оказании медицинской помощи необоснованным возможно предъявление к ЛПУ претензии о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью.

В случае обнаружения признаков преступления виновный медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по нормам ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному. Поводом к возбуждению уголовного дела может являться поступившая в органы прокуратуры или предварительного следствия жалоба пациента, информация от СМО или ТФОМС.

Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного.

Жалоба может содержать информацию о некачественном лечении, сомнения в правильности лечения без нанесения реального вреда здоровью застрахованного.

При поступлении жалобы проводится экспертиза качества медицинской помощи и в случае выявления экспертизой дефектов в оказании медицинской помощи решается вопрос о привлечении ЛПУ к гражданской ответственности.

В случае, когда недостатки медицинской услуги, входящей в территориальную программу ОМС, исправляются посредством получения платной медицинской помощи, застрахованный вправе потребовать от ЛПУ:

- безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;

- повторного оказания услуги;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

- возмещения морального вреда.

Администрация ЛПУ может привлечь виновных работников к дисциплинарной ответственности.

Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть застрахованного.

При поступлении от застрахованного жалобы проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Экспертизу проводит врач-специалист, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, а также имеющий:

- стаж работы не менее 10 лет

- сертификат специалиста

В случае причинения вреда жизни и здоровью ЛПУ может привлекаться:

- к гражданской ответственности в соответствии с правилами, предусмотренными гл. 59 ГК РФ. Право на возмещение ущерба имеет сам пациент или его родственники в случае летального исхода;

- к административной ответственности: штрафы, налагаемые на ЛПУ со стороны органов санитарно-эпидемиологического надзора, федерального органа по стандартизации, метрологии и сертификации;

- возможно привлечение конкретного виновного лица к дисциплинарнойили к уголовной ответственности (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей), о чем СМО (ТФОМС) информирует органы прокуратуры и предварительного следствия.

Застрахованный также может предъявить иск о возмещении морального вреда.

Финансирующий орган в соответствии с договором может наложить на ЛПУ штрафные санкции или отказаться от оплаты услуги.