Краткий исторический очерк учения о туберкулезе

Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Земле вместе с человеком. Так, в музеях Англии и США хранятся окаменелые кости динозавров, живших 150—65 млн лет назад, неандертальцев, живших 400—300 тыс. лет назад, и мамонтов, живших 50— 11 тыс. лет назад, с характерными туберкулезными поражениями. Эти исторические факты обусловливают длительное существование разнообразных типов возбудителей туберкулеза у различных видов животных.

Туберкулез как болезнь человека известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали, что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличительной чертой которого было истощение больного. Это заболевание было названо «чахоткой» или «сухоткой», так как больные под влиянием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались».

Первые достоверные сведения о туберкулезе человека касались поражения скелетов первобытных людей, живших 12—7 тыс. лет назад, сохранивших специфические поражения в костях. Такие скелеты были найдены в 1904 г. при раскопках в районе близ нынешнего города Гейдельберга (Германия).

В мумифицированных трупах древних египтян и перуанцев обнаружены признаки поражения туберкулезом суставов и костей. До наших дней дошли сведения о медицине древней Индии. В законах Ману есть упоминание о том, что легочная чахотка и поражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное) как нечистые, неизлечимые заболевания передаются внутри семьи. Большое место в истории медицины занимает медицина Древнего Египта, оказавшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Именно в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения. В Египте было замечено, что туберкулез возникает и распространяется преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, среди рабов и пленников. Так еще неосознанно была отмечена классовая сущность социальной болезни.

В Греции в V в. до н.э. достигли большого расцвета искусство, наука и культура. Были созданы школы врачевания. Самым видным врачом Греции был Hippocrates (Гиппократ) (рис. 1.1).

Гиппократ описал легочную болезнь и ее симптомы, сохранившие свое значение до наших дней, — ознобы, лихорадка, поносы, боли в груди, кашель с выделением мокроты и ее особенности, упадок сил, исхудание и истощение. Для этой болезни он предложит термин «фтиза» (от греч. (ϕτιβιԑ — истощение). В дальнейшем этот термин определил название медицинской специальности, занимающейся проблемами больных туберкулезом, — фтизиатрия, а врач стал называться фтизиатром. Гиппократ считал это заболевание наследственным и не признавал его инфекционного начала. Греческие врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную форму чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотечения, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим.

Наиболее полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит древнеримскому врачу Galenus (Галену). Гален считал, что основные изменения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается образованием нарывов; откашливая, больной выделяет содержимое нарывов, в результате чего образуются полости. Полости часто увеличиваются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и больной погибает от истощения и лихорадки. Гален также знал, что полости могут зарубцеваться, но только в том случае, когда прекратится выделение гноя. Вблизи Неаполя было построено несколько домов, где жили больные туберкулезом под медицинским присмотром, — это был первый опыт санаторного лечения туберкулеза. Учение Гиппократа и Галена было хорошо известно врачам средневековой Европы. 

Большим вкладом в развитие учения о туберкулезе стали труды наиболее видного представителя народов Средней Азии, врача-ученого Абу Али ибн-Сины (Авиценны). На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние медицины того времени наиболее полно отражает «Канон врачебной науки» в 5 книгах. Описание туберкулеза занимает в нем большое место. Авиценна описал признаки плеврита, менингита, клиническую картину и лечение туберкулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысль о невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия их при микроскопическом исследовании. Он подчеркивал, что заражение происходит из испорченного воздуха, что больные — чаще молодые люди. Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству.

Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных лечебниках. В XVI в. туберкулез упоминается как тяжелая неизлечимая «злая сухота», в XVII в. — как «болезнь сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. — как «легочная чахотка». Таким образом, врачи прошлых веков, пользуясь доступными в то время методами исследования, диагностировали у многих больных легочные заболевания. Термином «чахотка» они называли те заболевания, которые проявлялись легочным кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой интоксикацией и истощением организма.

В XVI-XVII вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в области химии, физики и других естественных наук. Возросшие технические возможности позволили тщательно исследовать органы умерших больных. Лейденский анатом Sylvius de la Вое (Сильвий де ля Боэ) при вскрытиях умерших от чахотки обнаружил у них в легких характерные изменения в виде бугорковых высыпаний и в 1670 г. сообщил об их связи с легочной чахоткой. Подобных взглядов придерживался и Morton (Мортон). В 1689 г. появилась его первая монография о туберкулезе «Phtisiologia», в которой автор описывал туберкулезные изменения в легких, выделив три стадии туберкулезного процесса — воспаление, формирование бугорков, изъязвление.

В исследованиях английского патологоанатома Bailli (Бейли) понятия о различных проявлениях туберкулеза нашли дальнейшее развитие. Им были выделены узелковые изменения и творожистая инфильтрация как различные морфологические особенности одного заболевания, однако причина развития туберкулеза оставалась длительное время неясной.

Новый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек) (рис. 1.2).

Лаэннек — лейб-медик императора Наполеона, член Медицинской академии Франции, в 1816 г. разработал метод аускультации и изобрел стетоскоп. После проведения клинико-анатомических исследований он изложил свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца». Лаэннек впервые ввел термин «туберкулез», или «бугорчатка» (от лат. luberculum — бугорок). Он сумел увидеть связь, существующую между разнообразными проявлениями туберкулезного процесса, и показал, что туберкулез легких и других органов характеризуется образованием изолированных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальное морфологическое проявление туберкулеза, в настоящее время получившее название туберкулезной гранулемы. Однако Лаэннек отрицал инфекционное происхождение бугорков, относя туберкулез к опухолевым болезням. Такой крупный ученый-патологоанатом, как Wirchow (Вирхов), длительное время был также убежденным противником инфекционной природы туберкулеза.

Менее чем через 20 лет после Лаэннека блестящий хирург, блестящий клиницист и ученый, профессор Н.И. Пирогов, член-корреспондент Петербургской академии наук и академик Медико-хирургической академии, сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма (рис. 1.3). 

Н.И. Пирогов впервые описал клинико-анатомическую картину острого милиарного и костного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Он первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом имя Пирогова—Лангханса.

В 1865 г. французский врач Villemin (Вильмен) опубликовал результаты опытов, где доказал, что туберкулез — болезнь инфекционной природы. Он вызывал туберкулез у кроликов и морских свинок, вводя им в дыхательные пути мокроту и кровь больных людей. У зараженных животных развивался генерализованный туберкулез. Вильмен подчеркивал, что легочная чахотка — вирулентное заболевание, которое стоит рядом с такими заболеваниями, как сифилис, сибирская язва. Однако он не выявил возбудителя, и инфекционная природа туберкулеза не получила признания.

24 марта 1882 г. немецкий бактериолог Koch (Кох) в докладе «Этиология туберкулеза», сделанном в Берлинском обществе естествоиспытателей, впервые доказал инфекционную природу туберкулеза и предложил метод обнаружения «бациллы» туберкулеза, названной в его честь «палочкой Коха» (БК) (рис. 1.4).

Открытие возбудителя туберкулеза стало важнейшим событием в истории медицины, а инфекционная сущность туберкулеза стала общепринятой. Современное и более правильное название возбудителя — микобактерия (от греч. µιϗԑξԑ — гриб) туберкулеза (сокращенно — МБТ).

Действительно, при росте на питательных средах МБТ принимает своеобразную нитевидную или ветвистую форму, напоминающую лучистые грибы.

В 1890 г. Кох сообщил миру о создании водно-глицериновой вытяжки из туберкулезных культур. Действующим началом вытяжки оказались белковые дериваты МБТ. Внутрикожное или подкожное введение препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфекции. Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В последующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную пробу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1903 г. Кох был удостоен Нобелевской премии в области физиологии и медицины.

В 1982 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в честь великих заслуг Роберта Коха объявила 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулезом, который отмечается каждый год во всех станах мира.

В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МВТ людей (рис. 1.5).

Пирке впервые ввел понятие об аллергии, изменении чувствительности организма к туберкулину при заражении МВТ. Туберкулиновые пробы — специфический диагностический тест — имеют широкое распространение во фтизиатрии. В 1910 г. французский врач Mantoux (Манту) предложил внутрикожное введение туберкулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствительным, чем накожный, позволил точно дозировать туберкулин и в настоящее время применяется в Российской Федерации под названием «проба Манту».

В 1934 г. в США Seibert (Зейберт) получил сухой очищенный препарат туберкулина, который имел высокую биологическую активность, был стабильным и не обладал сенсибилизирующими свойствами. Подобный отечественный туберкулин был приготовлен в 1939 г. М.А. Линниковой и применяется в нашей стране при постановке внутрикожной пробы Манту и подкожной пробы Коха.

В 2008 г. в Российской Федерации впервые в мировой практике группой специалистов НИИ молекулярной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова под руководством академика РАМН, профессора М.А. Пальцева методом генной инженерии был разработан новый вид туберкулина, названный «Диаскинтест».

Препарат обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в определении инфицированности МБТ детей и подростков.

В 1919 г. работами французских микробиологов Calmette (Кальметтом) и Guerin (Гереном) было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма МБТ. Произведя в течение 13 лет 230 пересевов МБТ бычьего типа, авторы создали ослабленную живую вакцину, которая в их честь получила название «вакцина БЦЖ» (BCG — бациллы Кальметта-Герена) (рис. 1.6).

Впервые вакцина была использована во Франции в 1921 г. для вакцинации новорожденного из семьи больных туберкулезом, где несколько детей уже умерли от туберкулеза; вакцинированный ребенок не заболел туберкулезом. В 1923 г. Лига Наций приняла решение о широком применении вакцины во всех странах мира. Первый опыт вакцинации детей показал, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза вакцинированных детей, находящихся в контакте с выделителями МБТ, намного меньше, чем невакцинированных. При этом вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным, и туберкулезным менингитом.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. В нашей стране до 1962 г. применялись пероральный метод вакцинации новорожденных и накожный метод при ревакцинации детей и подростков. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ. В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М с меньшей антигенной нагрузкой.

Вопросами иммунитета при туберкулезе занимался создатель отечественной школы иммунологов профессор И.И. Мечников, почетный член Петербургской академии наук (рис. 1.7).

И.И. Мечников — создатель фагоцитарной теории иммунитета. Он показал, что фагоциты (макрофаги) играют ключевую роль в естественной резистентности и формировании противотуберкулезного иммунитета. За фундаментальные исследования по иммунологии в 1908 г. И.И. Мечников был удостоен Нобелевской премии по физиологии.

Начало XX в. знаменуется дальнейшим изучением МБТ. Устанавливают человеческий, бычий, птичий и другие ее виды. Дебатируется вопрос о путях проникновения МБТ в организм человека и утверждается их заразность для человека.

В 1889 г. русский ученый, микробиолог и эпидемиолог, профессор А.Д. Павловский описал путь проникновения МБТ при заглатывании зараженного материала. Он утверждал, что инфекция проходит через лимфатический аппарат полости рта и неповрежденную стенку кишок в лимфу и кровь. При аэрогенном пути МБТ проникают через поврежденную слизистую в лимфатическую систему и кровь. Другой русский ученый, Б.А. Доброклонский, в 1890 г. в экспериментах на морских свинках доказал, что МБТ могут проникать через неповрежденную слизистую кишок. В последующем ряд ученых подтвердили это положение своими исследованиями.

В 1932 г. в немецком городке Любеке произошла трагедия, связанная с ошибкой при проведении вакцинации. Вместо вакцины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели вирулентную культуру МВТ. У некоторых из 26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами, происходящими в кишечнике. В последующем рядом ученых было дано объяснение этому феномену как облигатной (обязательной) микобактериемии при всех различных путях заражения.

В 1938 г. патологоанатом профессор И.В. Давыдовский, академик, вице-президент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, опубликовал интересный анализ своих наблюдений и сделал вывод о том, что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития самого туберкулезного процесса (рис. 1.8).

И.В. Давыдовский писал, что экзогенная инфекция МВТ часто идет из внешней среды через дыхательные пути. Сам же механизм развития легочного процесса в этих случаях может быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими, и они поражаются лишь последовательно, в порядке циркуляции М ВТ в кровеносной системе. В то же время если инфекционный агент попадает в кишечник, всасывается через лимфатическую систему и проникает в кровь, то возникает обсеменение легкого, т.е. при «экзогенной кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез». Таким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий организм разными путями. Однако доказано, что аэрогенный путь заражения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) даже при неповрежденной слизистой оболочке последнего. Описано заражение через поврежденную кожу, половые органы и слизистую оболочку конъюнктивы глаз, но эти пути заражения исключительно редки. Некоторой опасности подвергают себя и врачи, оперирующие больных туберкулезом, и патологоанатомы, вскрывающие трупы больных, умерших от туберкулеза. Так, Лаэннек, случайно поранив себе руку во время вскрытия трупа, заразился, заболел туберкулезом и умер от него в возрасте 45 лет.

В конце XIX — начале XX в. представления о туберкулезе претерпели значительные изменения. От споров о единстве туберкулезного бугорка и экссудативно-казеозных изменений, единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах клиницисты и экспериментаторы пришли к стройной системе представлений о туберкулезе.

Русские ученые профессора Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, С.П. Боткин описали различные фазы развития туберкулеза легких, лимфатического аппарата, особенности детского туберкулеза. Многолетние споры об особенностях туберкулезного поражения в различных органах и морфологических изменений в них на разных этапах заболевания закончились всеобщим признанием единства туберкулезного воспаления, включающего фазы альтерации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах развития болезни остается незыблемым и в наши дни.

Был накоплен большой фактический материал по патологической анатомии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей (Н.И. Пирогов). Вирхов — немецкий ученый-патолог, уделял большое внимание изучению патологической анатомии и гистологии при туберкулезе органов грудной клетки. Описанные им патологоанатомические материалы послужили хорошей иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процесса и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные патологоанатомические исследования профессора А.И. Абрикосова, академика АН и АМН СССР, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, Героя Социалистического Труда (рис. 1.9).

А.И. Абрикосов дал описание морфологии начальных проявлений легочного туберкулеза; установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»). Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абрикосов — создатель отечественной фтизиатрической патологоанатомической научной школы.

Патологоанатом профессор А.И. Струков, академик АМН СССР, лауреат Ленинской премии, заслуженный деятель науки РСФСР, Герой Социалистического Труда, предложил новую клинико-морфологическую классификацию туберкулеза; описал ранние признаки и прогрессирование туберкулеза; проследил динамику развития и патоморфоз заболевания. Многолетний опыт А.И. Струкова в изучении легочного туберкулеза представлен им в многочисленных научных трудах, до сих пор сохраняющих значение для патологоанатомов и фтизиатров (рис. 1.10).

Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии и морфогенеза туберкулеза также внесли отечественные ученые — профессора В.Г. Штефко, В.И. Пузик, А.Н. Чистович, И.П. Соловьева и др.

Открытие в 1895 г. немецким физиком Röntgen (Рентгеном) нового вида радиоактивного излучения, названного им Х-лучами, известными теперь как рентгеновские лучи, и применение их для исследования органов человека стало исторической вехой развития всей медицины. Рентген за это открытие в 1901 г. первым получил Нобелевскую премию по физике (рис. 1.11).

С появлением рентгеновского метода стала возможна диагностика начальных форм туберкулеза, не доступных ранее для исследования. О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага воспаления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лимфатическом узле в конце XIX — начале XX в. писали Parrot (Парро), Chon (Гон). Был открыт так называемый первичный туберкулезный комплекс в легких. Термин «первичный туберкулезный комплекс» предложил Kuss (Кюсс), который подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком, специфического лимфангиита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня легкого с поражением регионарных лимфатических узлов. Был описан первичный комплекс в кишечном тракте, который, по мнению патологоанатомов, встречался гораздо реже.

В 1928 г. немецкий фтизиатр Ranke (Ранке) выделил первичный и вторичный периоды в течении туберкулезной инфекции, а также генерализацию или распространение специфического процесса лимфогематогенным путем.

В 1932 г. советские фтизиатры профессор Г.Р. Рубинштейн, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, и профессор И.Е. Кочнова, заслуженный деятель науки РСФСР, в своих исследованиях впервые показали, что начальные проявления туберкулеза легких у взрослых определяются развитием ограниченных, так называемых инициальных, или очаговых, изменений в легких (рис. 1.12—1.13).

Эти изменения протекают в значительном временном интервале (6-12 мес.) бессимптомно и выявляются только на рентгенограммах. Между тем при более длительном сроке заболевания чаше выявляются инфильтративные, кавернозные и диссеминированные процессы в легких. Это послужило обоснованием внедрения в нашей стране регулярных профилактических обследований с обязательным флюорографическим обследованием легких, что позволяет выявить туберкулез легких на предклинической стадии, когда специфическое поражение можно обнаружить только рентгенологически.

В 30-е годы XX столетия педиатр профессор А.А. Кисель, основатель фтизиопедиатрической научной школы, создал учение о туберкулезной интоксикации, обосновал принципы санаторного лечения и длительного диспансерного наблюдения за детьми и подростками. Большой вклад в изучение туберкулеза у детей и подростков внесли отечественные ученые — профессора В.Д. Маркузон, М.А. Пахитонова, Л.А. Митинская, В.А. Фирсова, Е.С. Овсянкина, В.А. Аксенова и др.

На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с туберкулезом и искал методы его лечения. В 1882 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил накладывать пневмоторакс — вводить воздух в плевральную полость с целью создания условий для спадения пораженного легкого (рис. 1.14).

На Международном съезде врачей в 1912 г. в Риме искусственный пневмоторакс получил общее признание как основной и эффективный метод лечения легочной чахотки, а уже к 1920—1922 гг. этот метод лечения был повсеместно принят. Вскоре было установлено, что плевральные спайки мешают спадению легкого. Шведский хирург Jacobaus (Якобеус) предложил метод рассечения плевральных спаек. Операция пережигания плевральных спаек стала большим достижением в хирургии легочного туберкулеза и позволила повсеместно применять коллапсотерапию.

В России первые сообщения о внедрении искусственного пневмоторакса связаны с именами профессоров А.Н. Рубеля (1912 г.), А.Я. Штернберга (1921 г.), Ф.А. Михайлова (1952 г.), В.А. Равич-Щербо (1953 г.).

Вопросам коллапсотерапии значительное внимание уделено в трудах профессора Ф.В. Шебанова, члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР (рис. 1.15).

Долгое время (более 50 лет) искусственный пневмоторакс был единственным и непревзойденным по своей эффективности методом. Каждый врач-фтизиатр должен был овладеть техникой наложения пневмоторакса и методикой его применения. Одновременно широко применяли операции, корригирующие искусственный пневмоторакс, — торакоскопию и торакокаустику.

Успешные результаты лечения туберкулеза легких послужили толчком для разработки оперативных вмешательств в тех случаях, когда искусственный пневмоторакс наложить не удавалось. Хирурги Quincke (Квинке) в 1886 г. и Brauer (Брауэр) в 1907 г. рекомендовали уменьшать объем грудной полости и добиваться спадения легочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ребер. Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопластикой. Однако применение хирургического лечения ограничивалось отсутствием лекарств со специфическим воздействием на МБТ.

Развитие специфического лечения туберкулеза связано с исследованиями американского микробиолога Waksman (Ваксмана). В 1943 г. он вы-делил грибок Streptomycellus, из которого изготовил первый высокоэффективный противотуберкулезный антибиотик — стрептомицин, эффективность которого была доказана в первом проведенном в мире рандомизированном клиническом исследовании, за что Ваксман в 1949 г. был отмечен Нобелевской премией по медицине (рис. 1.16).

В 1946 г. шведский химик Lehman (Леман) химическим путем синтезировал натриевую соль парааминосалициловой кислоты (ПАСК) и доказал ее специфическое действие на МВТ. С этого времени начался период активного получения и применения противотуберкулезных препаратов влечении больных туберкулезом. В хронологическом порядке они представлены следующим образом:

• пиразинамид (Mac Kaness, Smith, 1950);

• биомицин (Bartz, 1951);

• изониазид (Fox, 1952);

• циклосерин (Hemd, Kropp, 1955);

• канамицин (Umezawa, 1957);

• этамбутол (Thomas, Wilkinson, 1961);

• этионамид (Noufland-Guy-Loe, Berteaux, 1962);

• капреомицин (Herr, 1963);

• рифампицин (Maggi, 1965);

• фторхинолоны (Gillespie, Kennedy, 1990).

Большой вклад в изучение механизма действия противотуберкулезных препаратов на МБТ и организм больного внесли отечественные фтизиатры профессора Р.О. Драбкина, М.И. Ойфебах, В.Л. Эйнис, Ф.В. Шебанов, В.И. Чуканов и др.

Большое научное и практическое значение имели работы профессора А.Е. Рабухина, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР (рис. 1.17).

А.Е. Рабухин разработал основные принципы индивидуализированного специфического лечения (химиотерапии) больных туберкулезом, применил методы одноразового приема суточной дозы препаратов и интермиттирующей терапии, предложил методы лечения лекарственной непереносимости противотуберкулезных препаратов.

Большой вклад в изучение клиники, диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания, а также в разработку новых принципов индивидуализированной химиотерапии туберкулеза при изменчивости и развитии лекарственной устойчивости МБТ внес профессор А.Г. Хоменко, академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР (рис. 1.18).

А.Г. Хоменко открыл явление трансформации типичных МБТ в измененные формы возбудителя (L-формы, фильтрующиеся формы): вирулентность возбудителя, перешедшего в L-форму, резко снижается, однако остается способность реверсировать в исходную вирулентную форму. Индекс «L» МБТ получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые были установлены у целого ряда возбудителей инфекционных заболеваний.

В научной разработке современных индивидуализированных режимов химиотерапии и патогенетического лечения принимал активное участие В.И. Чуканов, заслуженный деятель науки РСФСР (рис. 1.19).

Таким образом, в конце XX столетия появились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфической химиотерапии стало возможно дальнейшее развитие хирургических методов лечения.

Профессор Л.К. Богуш, академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, создал одну из крупнейших научных школ в области торакальной хирургии туберкулеза (рис. 1.20).

Л.К. Богуш разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки тканей при разрушении плевральных спаек; в 1947 г. впервые осуществил пульмонэктомию (удаление легкого) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Большой вклад в развитие торакальной хирургии туберкулеза и широкое распространение хирургических методов лечения в нашей стране внесли профессора А.А. Вишневский, Н.Н. Блохин, Н.М. Амосов, К.А. Есипов, И.В. Антелава, В.Н. Наумов и др.

Наиболее значимые работы по хирургическому лечению туберкулеза легких и плевры принадлежат профессору М.И. Перельману, академику РАМН, лауреату Государственных премий СССР и РФ, заслуженному деятелю науки РФ (рис. 1.21).

Международное признание получили предложенные М.И. Перельманом новые оперативные доступы в хирургии органов дыхания, а также методы склерозирующей терапии при экспираторном стенозе трахеи и бронхов, способ проекционного удаления патологических образований из легких. Некоторые из этих операций в зарубежной литературе публикуют под его именем. Одним из направлений его научной деятельности стала борьба с туберкулезом в России. М.И. Перельман в течение более 10 лет был главным специалистом по фтизиатрии М3 РФ и принимал участие в разработке и реализации Федеральной целевой программы профилактики и лечения туберкулеза, которая позволила достичь значительных успехов в сохранении здоровья населения РФ.

В XX в. началось интенсивное развитие иммунологии и генетики туберкулеза (профессора М.М. Авербах, В.И. Литвинов, В.Я. Гергерт, Л.В. Ковальчук и др.). Досконально были изучены механизмы формирования клеточного иммунитета при туберкулезной инфекции и вакцинации вакциной БЦЖ. Были определены наследственные факторы, имеющие существенное значение в развитии туберкулеза; при этом установлено, что система человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) контролирует иммунный ответ и имеет существенное значение в тяжести течения и эффективности лечения специфического процесса.

Исторически сложилась правильная точка зрения на туберкулез как на социальную проблему. Роберт Кох дал определение туберкулезу как социальной болезни: «Туберкулез — это слезы нищеты, выплаканные внутрь». С.П. Боткин еще в начале XIX в. придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходе туберкулеза. В России до октября 1917 г. государственной фтизиатрической службы практически не существовало. Борьба с туберкулезом проводилась Всероссийской лигой борьбы с туберкулезом. Деятельность лиги проходила в рамках общественной и частной благотворительности. Проведение серьезных противотуберкулезных мероприятий было ей не под силу. Однако возникновение и существование лиги все же оказали положительное влияние на развитие противотуберкулезной деятельности в России. Лига пробудила широкий интерес к проблеме туберкулеза, создала некоторые типовые противотуберкулезные учреждения, в частности амбулатории — попечительства, в которых нашел свое приложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочетании с патронажем на дому.

В СССР уделялось серьезное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней существования государства. Днем основания отечественной государственной фтизиатрической службы можно считать 25 октября 1918 г., когда на заседании коллегии Народного комиссариата здравоохранения было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и создана секция борьбы с туберкулезом. Под эгидой этой секции в Петрограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом. Съезд установил общие принципы и основы государственной организации борьбы с туберкулезом. Среди лечебных противотуберкулезных учреждений на первом месте был выделен противотуберкулезный диспансер — специализированное лечебно-профилактическое учреждение как центр противотуберкулезной организации. В противотуберкулезном диспансере сочетались все виды лечебно-диагностической и профилактической работы в районе обслуживания населения. С 1922 г. все противотуберкулезные учреждения были взяты на государственный бюджет. Борьба с туберкулезом как с социальной болезнью в нашей стране была поднята до общегосударственного уровня.

В Российской Федерации действует государственная система противотуберкулезных мероприятий, включающая профилактические обследования населения на туберкулез, а также бесплатное стационарное и санаторное лечение больных туберкулезом.

В 1997 г. правительство Российской Федерации приняло Постановление «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации». В нем подчеркивается первостепенное значение социальных и медицинских мер, направленных на борьбу с туберкулезом. В 1999 г. был принят Федеральный закон о предупреждении распространения туберкулеза. Закон установил правовые основы государственной политики в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных или переболевших туберкулезом.

Современные принципы противотуберкулезной работы закреплены приказами Минздрава России № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и № 1224н от 29.12.2010 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации».

В 1922 г. в стране был создан первый стоматологический институт, на базе которого в 1968 г. был образован лечебный факультет, а в 1972 г. создана кафедра туберкулеза, ныне — кафедра фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Первым заведующим кафедрой был профессор А.И. Ершов (рис. 1.22).

А.И. Ершов внес большой вклад в изучение патогенеза, клиники и лечения легочного сердца при туберкулезе легких. Большой вклад в становление кафедры и в продолжение научных исследований внесли профессора В.А. Тихонов, Ю.А. Евстафьев, Ю.Г. Григорьев, С.П. Завражнов и А.Е. Дитятков.

В 1998 г. кафедру возглавлял академик РАМН, профессор А.Г. Хоменко, а с 1999 г. кафедру возглавляет профессор В.Ю. Мишин — один из ведущих ученых фтизиатров и пульмонологов РФ, лидер научного цитирования по проблеме туберкулеза.

В.Ю. Мишин внес большой вклад в изучение вопросов клиники, диагностики и дифференциальной диагностики, а также персонифицированного и индивидуализированного лечения больных туберкулезом, в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией, которые являются приоритетными не только в России, но и за рубежом.

В конце 80-х годов XX в. на фоне улучшения эпидемиологических показателей по туберкулезу стали считать, что имеются возможности ликвидации туберкулеза как массового заболевания. Однако эта концепция не оправдалась. Туберкулез до сих пор не ликвидирован ни водной стране мира. Главные причины этого — не только снижение эффективности лечения ввиду нарастания лекарственной устойчивости МВТ, но и быстрое распространение эпидемии ВИЧ-инфекции. Туберкулез и ВИЧ поражают преимущественно одни и те же контингенты населения и весьма часто сочетаются. Это позволило ввести понятие «эпидемия в эпидемии». Во многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования на ВИЧ-инфекцию и, напротив, инфицирование ВИЧ — показание для проведения противотуберкулезных мероприятий.

Таким образом, знакомство с историей борьбы с туберкулезом показывает, какой длинный и сложный путь прошла научная мысль, прежде чем достичь современного представления о столь сложном заболевании организма. Медицина сегодня вооружена средствами предупреждения, раннего выявления и эффективного лечения. Однако считать проблему туберкулеза до конца решенной, к сожалению, нельзя.