Медицинская сортировка, ее виды и организация на этапах медицинской эвакуации. Роль Н.И.Пирогова в разработке основ медицинской сортировки.

Содержание и цель лечебно-эвакуационных мероприятий. Характеристика систем лечебно-эвакуационных мероприятий.

Лечебно-эвакуационные мероприятия составляют основу лечеб­но-эвакуационной системы, которая в свою очередь является одной из важнейших составных частей медицинского обеспечения Вооруженных Сил в военное время. Под лечебно-эвакуационной системой понимают свойственную определенному историческому периоду и уровню разви­тия военного дела и военной медицины совокупность взаимосвязанных принципов и методов организации медицинской помощи раненым и больным, их лечения, эвакуации, реабилитации и предназначенных для этого сил и средств медицинской службы, функционирующих в еди­ном информационном пространстве по единому замыслу.

Сущность современной системы лечебно-эвакуационных мероприя­тий состоит в проведении последовательных и преемственных лечеб­ных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эва­куацией раненых и больных в специализированные лечебные учрежде­ния по медицинским показаниям в соответствии с конкретными условиями обстановки. Организация лечебно-эвакуационных меро­приятий — это по существу адаптированная к современным условиям система этапного лечения с эвакуацией по назначению. В основу этой системы заложены принципы единой военно-полевой доктрины, сформулированные Е. И. Смирновым еще в 1942 г., но не потерявшие своего концептуального значения и по сей день:

• «...единое понимание происхождения и развития болезни, единое понимание принципов хирургической и терапевтической работы в полевой санитарной службе;
• преемственность в обслуживании раненых и больных на различ­ных этапах эвакуации;
• обязательное наличие краткой, четкой и последовательной меди­цинской документации, позволяющей производить полноценную сортировку раненых и больных и обеспечивающей единую систему лечения и последовательность ее на различных этапах эвакуа­ции;
• наличие единой школы и единого взгляда на методы профилакти­ки и лечения раненых и больных на разных этапах санитарной эвакуации единого эвакуационного направления».

Необходимость совершенствования существовавшей лечебно-эваку­ационной системы связана не только с отдельными ее недостатками, выявленными в ходе Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг., но и с изменившимися в послевоенное время условиями медицинского обеспечения войск.

Так, появление на вооружении современных армий новых видов обычного оружия, зажигательных смесей типа напалма, средств массо­вого поражения влечет за собой изменение величины, характера и структуры санитарных потерь, в частности — возможность практиче­ски одномоментного возникновения массовых санитарных потерь.

Комбинированный характер значительной части поражений приво­дит к необходимости привлекать к оказанию специализированной ме­дицинской помощи и последующему лечению пораженных представи­телей различных медицинских специальностей. Даже в хирургических госпиталях повышается потребность в оказании терапевтической по­мощи, поскольку значительное место в структуре боевой патологии бу­дут занимать психоневрологические нарушения, радиационные пора­жения и поражения отравляющими веществами в сочетании с различ­ными травмами.

Кроме того, возросшая стремительность и более высокие темпы бо­евых действий потребуют от частей и учреждений медицинской служ­бы гораздо большей маневренности, чем это было во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг.

Наряду с изменившимися условиями деятельности медицинской службы большое влияние на организацию лечебно-эвакуационных ме­роприятий оказали успехи в развитии медицинской науки, достигну­тые в послевоенный период, особенно в таких ее разделах, как меди­цинская радиология, иммунология, анестезиология и реаниматология, трансфузиология, токсикология и др. Так, например, применение со­временных антибиотиков широкого спектра действия позволяет при необходимости (например, при массовых санитарных потерях) произ­водить хирургические вмешательства в более поздние сроки, чем это допускалось во время Великой Отечественной войны.

Сущность современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий, ее основополагающие принципы.

Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий вклю­чает в себя: сбор раненых и больных, медицинскую сортировку и ока­зание всех видов медицинской помощи, предэвакуационную подготов­ку и эвакуацию, лечение и медицинскую реабилитацию. В этой систе­ме все стороны лечебно-эвакуационной деятельности медицинской службы теснейшим образом связаны между собой и проводятся как единый комплекс мероприятий. Основная цель этих мероприятий — сохранение жизни и быстрейшее восстановление бое- и трудоспособ­ности у возможно большего числа военнослужащих, выбывших из строя в результате боевого поражения или заболевания, что в условиях современной войны является наиболее реальным и эффективным спо­собом восполнения боевых потерь личного состава войск и сил флота.

Важнейшим элементом современной системы лечебно-эвакуацион­ных мероприятий является оказание медицинской помощи раненым и больным и их лечение на этапах медицинской эвакуации.

Медицинская помощь раненым и больным и их лечение на войне осуществляются в медицинских пунктах, медицинских ротах и баталь­онах и в лечебных учреждениях, развертываемых в определенной по­следовательности на путях эвакуации. Такие медицинские подразделе­ния, части и учреждения получили наименование этапов медицинской эвакуации.

Понятие об этапе медицинской эвакуации, возлагаемые на него задачи, требования, предъявляемые к месту развертывания и принципиальная схема развертывания.

Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства ме­дицинской службы (медицинские пункты и лечебные учреждения), развернутые на путях эвакуации с целью приема, сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи, их лечения, а также предэвакуационной подготовки всех раненых и больных, подлежащих эвакуации.

Согласно современной системе лечебно-эвакуационных мероприя­тий этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт (медицинская рота) полка (бригады), отдельный медицинский баталь­он дивизии (отдельный медицинский отряд, отдельный медицинский отряд специального назначения, аэромобильный госпиталь ВДВ), ле­чебные учреждения госпитальной базы, округа военного времени, ты­ловые госпитали здравоохранения РК. К числу этапов медицинской эвакуации также может быть отнесен медицинский пункт (взвод) бата­льона в случаях, когда он развертывается и работает на местности.

На каждом этапе медицинской эвакуации осуществляются опреде­ленные лечебно-профилактические мероприятия, которые в совокуп­ности составляют объем медицинской помощи, свойственный данному этапу. Следует иметь в виду, что объем этих мероприятий на этапах ме­дицинской эвакуации не является постоянным и может изменяться в зависимости от обстановки.

Этапы медицинской эвакуации имеют особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в обшей системе лечеб­но-эвакуационных мероприятий, а также от боевой и медицинской об­становки. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность отдельных этапов медицинской эвакуации, в основе их организации лежат общие принципы, согласно которым в составе каж­дого из этапов обычно развертываются функциональные подразделе­ния, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

• прием и сортировку раненых и больных, прибывающих на дан­ный этап медицинской эвакуации и подготовку к эвакуации лиц, не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе — приемно-сортировочное (сортировочно-эвакуационное) отделение;
• частичную или полную санитарную обработку раненых и боль­ных, частичную дегазацию, дезактивацию и дезинфекцию их об­мундирования, а также санитарного транспорта и носилок — пло­щадка (отделение) специальной обработки;
• оказание медицинской помощи раненым и больным — перевя­зочная медицинского пункта полка (бригады), операционно-перевязочное отделение отдельного медицинского батальона дивизии или отдельного медицинского отряда, операционное отделение хирургического госпиталя, процедурная терапевтического госпи­таля и т. п.;
• госпитализацию и лечение раненых и больных — госпитальное отделение;
• размещение раненых и больных, подлежащих дальнейшей эвакуа­ции в тыл — эвакуационное отделение;
• размещение инфекционных больных — изоляторы;
• обеспечение медицинским имуществом — аптека.

Кроме того, в составе этапов медицинской эвакуации предусматри­ваются подразделения, обеспечивающие руководство работой и мате­риально-техническое обеспечение всех сторон деятельности этих эта­пов — управление (штаб), кухня, службы и подразделения материаль­ного и технического обеспечения и др.

Места (районы) для развертывания этапов медицинской эвакуации выбираются с учетом конкретных условий обстановки: боевых задач войск и их построения, организации тыла, начертания дорог, радиаци­онной, химической и биологической обстановки, наличия источников доброкачественной воды, санитарно-эпидемиологического состояния района и др. Однако во всех случаях следует стремиться развертывать этапы медицинской эвакуации вблизи путей подвоза и эвакуации, по возможности в стороне от объектов, которые могут привлечь внимание противника, в районах, где обеспечиваются удобное размещение функ­циональных подразделений, хорошая их защита и маскировка, а также возможность организации надежной охраны и обороны.

Все этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к частой перемене мест расположения и быстрому развертыванию, к работе в любых, даже самых сложных условиях обстановки, к одновре­менному приему большого количества раненых и больных и т. п.

Медицинская помощь, оказываемая медицинской службой в воен­ное время, расчленяется на различные виды и отличается объемом в зависимости от условий обстановки.

Виды и объем медицинской помощи.

Под видом медицинской помощи понимается перечень (комплекс) лечебно-профилактических (лечебно-диагностических) мероприятий, оказываемых раненым и больным на поле боя (в очагах массовых са­нитарных потерь) и на этапах медицинской эвакуации. Вид медицин­ской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц, ее оказывающих, и наличием соответствующего оснащения.

Объем медицинской помощи — это совокупность лечебно-профилак­тических (лечебно-диагностических) мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации определенной категории ране­ных и больных. Объем медицинской помощи зависит от вида меди­цинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуа­ции, и условий боевой и медицинской обстановки.

В настоящее время предусматриваются следующие типовые виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специа­лизированная медицинская помощь и медицинская реабилитация.

В зависимости от вида медицинской помощи ее цели и содержание различны.

Первая помощьоказывается, как правило, непосредственно на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии самим пострадавшим и его товарищами в порядке само- и взаимопомощи или младшим меди­цинским составом (санитарами, санитарными инструкторами) с исполь­зованием, преимущественно, индивидуальных средств оснащения лично­го состава и средств, содержащихся в сумке медицинской войсковой (СМВ). Во время Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. первая помощь в 38,2% случаев была оказана в порядке само- и взаимопомо­щи, в 53% — санитарами и санитарными инструкторами рот, в 2,6% — фельдшерами батальонов и в 6,2% — врачами частей. В 84,4% случаев первая помощь оказывалась на поле боя.

Цель первой помощи состоит в том, чтобы посредством оказания простейших медицинских пособий спасти жизнь раненого (больного), уменьшить тяжесть последствий ранения (заболевания), предупредить развитие опасных осложнений и подготовить раненого (больного) к эвакуации. Первая помощь включает:

• вынос или вывоз раненых с поля боя, извлечение раненых из бое­вых машин, из-под завалов;
• тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси, по­павшей на кожу;
• надевание противогаза на зараженной местности;
• дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жидкостью индивидуального противохимическо­го пакета;
• применение лекарственных средств из аптечки индивидуальной по показаниям;
• устранение асфиксии путем очистки верхних дыхательных путей от слизи и инородных тел и проведения простейших методов ис­кусственной вентиляции легких (дыхание «рот в рот» и т. п.);
• временную остановку наружного кровотечения;
• закрытие ран и ожогов асептической повязкой;
• устранение открытого пневмоторакса путем наложения окклюзионной повязки с использованием пакета перевязочного индиви­дуального;
• транспортную иммобилизацию поврежденной конечности по­дручными средствами и другие мероприятия.

При оказании первой помощи сначала используются перевязочный пакет индивидуальный, индивидуальный противохимический пакет и средства из аптечки индивидуальной самого пострадавшего, а затем — индивидуальные средства медицинской защиты оказывающего помощь и содержимое сумки медицинской войсковой, имеющейся на оснаще­нии санитаров и санитарных инструкторов.

Доврачебная помощьосуществляется фельдшером в медицинских пунктах (взводах) батальонов с использованием преимущественно но­симого медицинского оснащения (стерильный перевязочный матери­ал, аппарат искусственной вентиляции легких портативный ручной ДП-10, ингалятор кислородный КИ-4) и средств, содержащихся в сум­ке медицинской войсковой (СМВ)и войсковом фельдшерском комп­лекте (ВФ).Она дополняет и расширяет медицинские мероприятия, оказываемые в порядке первой помощи, и направлена на борьбу с уг­рожающими жизни состояниями: асфиксией, кровотечением, шоком, комой, судорогами, неукротимой рвотой, выраженным болевым синд­ромом и т. п. Доврачебная помощь включает:

• надевание противогаза со шлемом для раненых в голову на зара­женной местности;
• дополнительную дегазацию открытых участков кожи и прилегаю­щего обмундирования;
• промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на попада­ние радиоактивных или отравляющих веществ;
• повторное введение антидотов по показаниям;
• введение обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных и противорвотных средств;
• устранение асфиксии и проведение при необходимости искусст­венной вентиляции легких с использованием портативного дыха­тельного аппарата и оксигенотерапии с помощью кислородного ингалятора;
• беззондовое промывание желудка (искусственное вызывание рвоты);
• наложение давящей повязки или проведение тугой тампонады раны при продолжающемся наружном кровотечении;
• подбинтовывание промокших кровью повязок;
• наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
• наложение контурных асептических повязок при термических ожогах;
• проверку правильности наложения жгута и замену импровизиро­ванных жгутов на стандартные;
• проверку правильности выполнения транспортной иммобилиза­ции и при необходимости замену шин из подручных материалов на стандартные лестничные и фанерные шины;
• утоление жажды (кроме раненных в живот), согревание (при хо­лодовых поражениях) и другие мероприятия.

Кроме того, медицинский состав, оказывающий доврачебную по­мощь, осуществляет контроль за правильностью оказания первой по­мощи.

Первая врачебная помощь оказывается врачом общей квалификации в медицинском пункте (медицинской роте) полка (бригады), а иногда в отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде) с использованием комплектно-табельного медицинского иму­щества. Она предусматривает устранение угрожающих жизни рас­стройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фак­тора, предупреждение неблагоприятных осложнений и подготовку ра­неных (больных) к дальнейшей эвакуации.

По срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на две группы:

• неотложные мероприятия, проводимые при состояниях, угрожаю­щих жизни раненого и больного;
• мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (острая сердечно-сосудистая недостаточность, тя­желые расстройства дыхания, неукротимая рвота, судорожный и выра­женный болевой синдром, кровотечение, шок, кома и т. п.) или приво­дящих к тяжелой инвалидности (например, при поражении глаз ипри­том). Группа неотложных мероприятий первой врачебной помощи включает:

• частичную санитарную обработку и смену обмундирования у ра­неных и больных, поступающих из очагов радиационных и хими­ческих поражений;
• введение антидотов при поражении отравляющими веществами;
• купирование первичной реакции на облучение и применение средств ранней патогенетической терапии радиационных пораже­ний;
• неспецифическую профилактику при поражении биологическими средствами и применение антитоксической сыворотки при отрав­лении токсинами;
• введение противосудорожных, обезболивающих, сердечно-сосу­дистых, бронхорасширяющих, противорвотных и других средств по показаниям;
• применение глазных мазей и лекарственных пленок при пораже­нии глаз отравляющими веществами кожно-нарывного действия;
• зондовое промывание желудка при пероральных отравлениях;
• устранение асфиксии, в том числе путем проведения интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии;
• борьбу с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнения вагосимпатической новокаиновой блока­ды при повреждениях органов груди и сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер, а при неэффективности этих мероприятий — проведение искусственной вентиляции легких;
• временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью снятия жгутов, наложенных без пока­заний, остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой раны, временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;
• восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов одновременно с выполнением других ме­роприятий;
• устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дре­нирования плевральной полости и открытого пневмоторакса пу­тем герметизации плевральной полости с помощью окклюзион­ной повязки;
• капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях урет­ры и катетеризацию мочевого пузыря при задержке мочи;
• выполнение новокаиновых блокад и транспортной иммобилиза­ции конечностей табельными шинами при переломах костей, ра­нениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, сопровождаю­щихся или угрожающих развитием травматического шока;
• отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах и раз­рушениях с последующей транспортной иммобилизацией;
• смену повязки на ранах, зараженных отравляющими либо радио­активными веществами, а также на ранах, обильно загрязненных землей, с проведением туалета раны, дегазации или дезактивации кожи и раны, промывания раны растворами антисептиков, паравульнарным введением антибиотиков и введением в рану анти­септиков;
• внутримышечное введение анальгетиков и антибиотиков, под­кожное введение столбнячного анатоксина и другие мероприятия.

Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает проведение хирургических манипуляций и назначение различных сим­птоматических лекарственных средств при состояниях, не представля­ющих угрозы для жизни:

• применение антигистаминных, жаропонижающих, болеутоляю­щих и других симптоматических средств;
• устранение недостатков транспортной иммобилизации и проведе­ние новокаиновых блокад при повреждениях конечностей без яв­лений шока;
• введение антибиотиков в окружность раны при обширных по­вреждениях тканей;
• смена сбившихся или подбинтовывание промокших кровью повя­зок и другие мероприятия.

Полный объем первой врачебной помощи включает мероприятия обеих групп. При невозможности оказания первой врачебной помощи в полном объеме выполняются лишь мероприятия первой группы.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-хи­рургами (квалифицированная хирургическая помощь) и терапевтами (квалифицированная терапевтическая помощь) в отдельном медицинском отряде, меди­цинском отряде специального назначения, аэромобильном госпитале ВДВ, а в некоторых случаях — в лечебных учреждениях госпитальной базы. Эта помощь оказывается с целью устранения тяжелых, угрожаю­щих жизни последствий поражения или остро возникающих неотлож­ных состояний при ранениях и заболеваниях, профилактики возмож­ных осложнений и последствий поражения, ранения или заболевания, а также в интересах обеспечения дальнейшей эвакуации и создания наиболее благоприятных условий для последующего лечения.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочно­сти их выполнения условно делятся на три группы.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям, т. е. неотложные хирургические вмешательства и комплекс мероприятий интенсивной терапии, отказ от проведения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает смертельным исходом. К таким мероприятиям относятся, например, операции на кровенос­ных сосудах при кровотечениях, ушивание раны при открытом пнев­мотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпрессионная трепанация черепа при сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаротомия при повреждении органов брюшной полости и т. п.

Выполнение неотложных хирургических вмешательств необходимо при следующих состояниях:

• ранения головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией либо на­ружным кровотечением;
• ранения груди, сопровождающиеся тампонадой сердца, продол­жающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемото­раксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмоторак­сом;
• механические и взрывные травмы груди, сопровождающиеся мно­жественными двойными переломами ребер с формированием пе­реднего либо передне-бокового реберного клапана;
• ранения живота, сопровождающиеся продолжающимся внутри-брюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной поло­сти либо выраженными признаками перитонита;
• ранения таза, сопровождающиеся профузным наружным кровоте­чением;
• неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопро­вождающиеся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением;
• ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением из магистральных сосудов;
• разрушения и отрывы сегментов конечностей, сопровождающие­ся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут;
• ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием ана­эробной инфекции.

Вторая группа включает срочные мероприятия, проведение которых при особых условиях обстановки может быть отложено на некоторое время. Эти мероприятия направлены, в первую очередь, на предупреж­дение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выпол­нения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает раз­витием тяжелых осложнений, причем опасность этих осложнений в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть сущест­венно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. При­мерами таких вмешательств могут служить операции по поводу ране­ний кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении конечности, наложение надлобкового свища при по­вреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря, пер­вичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими или радиоактивными веществами, а также ран со значительным разруше­нием мягких тканей и т. п.

Наряду с выполнением срочных хирургических вмешательств (сроч­ных операций) эта группа мероприятий включает также полный комп­лекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняют­ся во вторую очередь (после неотложных операций), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предо­перационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при следую­щих состояниях:

• ранения груди, сопровождающиеся повреждением бронхов и на­пряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости;
• ранения живота, при которых отсутствуют признаки продолжаю­щегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки по­вреждения полых органов;
• ранения и травмы таза, сопровождающиеся внебрюшинным по­вреждением прямой кишки или мочевого пузыря, а также по­вреждением уретры;
• ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся повреждени­ем магистральных артерий без наружного кровотечения, но с на­пряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии;
• ранения конечностей, сопровождающиеся заражением ран отрав­ляющими или радиоактивными веществами, обильным загрязне­нием ран землей либо обширным повреждением мягких тканей;
• ранения и открытые травмы конечностей, сопровождающиеся развитием раневой инфекции;
• разрушения и отрывы сегментов конечностей без признаков про­должающегося кровотечения;
• сочетанные ранения и травмы, сопровождающиеся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смеще­нием либо подвижностью тазового кольца.

К третьей группе относятся мероприятия, которые могут быть от­срочены до поступления раненых в лечебные учреждения госпитальной базы, т. е. такие хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбеж­ного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникнове­ния осложнений может быть существенно уменьшена применением ле­карственных средств (например, антибиотиков) или другими лечебны­ми мерами. Примерами хирургических вмешательств третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при отсутствии заражения отравляющими или радиоактивными веще­ствами, первичная обработка сильнозагрязненных ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связы­вание зубов при переломах нижней челюсти, некротомия при глубоких циркулярных ожогах, не вызывающих расстройств дыхания и кровооб­ращения.

Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий третьей, а в отдельных случаях — второй группы.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделя­ются на неотложные мероприятия и мероприятия, выполнение кото­рых может быть отсрочено.

Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, судорожный или бронхоспастический синдром, неукротимая рвота с резким обезво­живанием и т. п.), при резком психомоторном возбуждении, при раз­витии непереносимого кожного зуда и при поражениях с угрозой фор­мирования тяжелой инвалидности. К неотложным мероприятиям ква­лифицированной терапевтической помощи относятся:

• полная санитарная обработка пораженных отравляющими веще­ствами и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимых уровней;
• введение антидотов и противоботулинической сыворотки;
• комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти;
• применение дыхательных аналептиков и проведение искусствен­ной вентиляции легких с использованием кислородной аппарату­ры при тяжелых нарушениях дыхания;
• лечение токсического отека легких;
• борьба с острой почечной недостаточностью;
• купирование выраженного болевого синдрома, судорог, бронхоспазма, неукротимой рвоты, тяжелых аллергических реакций и др.;
• применение нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств при острых реактивных состояниях;
• назначение десенсибилизирующих, противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах;
• комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь орга­низма радиоактивных веществ;
• использование специфических средств при поражении глаз ипри­том и другие мероприятия.

Примерами мероприятий квалифицированной терапевтической помо­щи, выполнение которых может быть отсрочено,могут быть:

• введение симптоматических лекарственных средств при состояни­ях, не представляющих угрозы для жизни;
• применение антибиотиков и сульфаниламидов для профилактики инфекционных осложнений при радиационных и химических по­ражениях;
• гемотрансфузии с заместительной целью;
• проведение физиотерапевтических процедур и другие мероприя­тия.

Сокращение объема квалифицированной терапевтической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий второй груп­пы, а в отдельных случаях даже за счет отказа от наиболее трудоем­ких лечебных процедур первой группы.

Специализированная медицинская помощь носит исчерпывающий ха­рактер и оказывается соответствующими врачами-специалистами (тера­певтами-радиологами, токсикологами, инфекционистами, нейрохирур­гами, офтальмологами, гинекологами и т. п.) с использованием специа­льного лечебно-диагностического оснащения в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) объединений и тыла страны. Отли­чительной особенностью данного вида медицинской помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемых до окончательного исхода поражения, ранения или заболевания.

Одним из важных видов медицинской помощи является медицин­ская реабилитация. Медицинская реабилитацияпредставляет собой комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и во­енно-профессиональных мероприятий, проводимых в отношении ра­неных и больных военнослужащих с целью поддержания и восстанов­ления их бое- и трудоспособности, скорейшего возвращения в строй.

Медицинская реабилитация должна осуществляться не только на заключительных этапах лечения, как об этом было принято думать ра­нее, а уже при первой встрече с врачом бригады. Причем речь идет не только о раненых и больных, но и о всех военно­служащих, имеющих различные формы нервно-психических наруше­ний, проявления «боевого стресса», утомления, психоэмоциональной напряженности. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане, на Северном Кавказе и в других горячих точках свидете­льствует о большой важности ранней медицинской реабилитации, включающей, наряду со своевременным отдыхом и сном, применение актопротекторов, транквилизаторов и других психотропных средств.

Особое значение в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск имеют преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий,т. е. соблюдение единых методов ле­чения раненых и больных и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Отсутствие единой системы последовательно проводимых и преемственных лечебных ме­роприятий приводит к серьезному нарушению всего процесса лечения раненых и больных.

Преемственность в лечении раненых и больных достигается, прежде всего, единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными ме­тодами профилактики и лечения поражений (заболеваний) военного времени.

Вместе с тем преемственность в оказании медицинской помощи и лечении может быть только в том случае, если на каждом последую­щем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была ока­зана раненому или больному. Это достигается четким ведением воен­но-медицинских документов, сопровождающих раненых и больных на всех этапах медицинской эвакуации, таковыми являются: первичная ме­дицинская карточка, история болезни, эвакуационный конверт.

Первичная медицинская карточка (форма 100) является важнейшим учетным документом персональной регистрации военного времени, предназначенным для обеспечения преемственности и последователь­ности в оказании медицинской помощи раненым и больным на пере­довых этапах медицинской эвакуации. Она заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 суток, при первом оказании им врачебной помощи. Карточка сопровождает раненого (больного) до наступления того или иного исхода лечения (возвращение в часть, увольнение в от­пуск или из рядов Вооруженных Сил, смерть) и хранится постоянно со всеми другими его медицинскими документами. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл.

В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведе­ния о раненом (больном), диагноз, дата и час поражения (заболева­ния), оказанная на каждом этапе медицинской эвакуации помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если ране­ный (больной) нуждается в неотложных мероприятиях квалифициро­ванной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболе­ванием — соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. После заполнения корешок карточки остается в медпункте, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закреп­ляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, карточку вклеивают в нее.

Первичная медицинская карточка ведется до того момента, когда на раненого (больного) заводится история болезни. История болезни (форма 102) — это учетный медицинский документ персональной ре­гистрации, который в лечебных учреждениях госпитальной базы заво­дится на всех госпитализированных раненых и больных. В отдельном медицинском отряде исто­рия болезни заводится на временно госпитализированных в связи с не­транспортабельностью раненых и больных, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 суток.

В лазаретах медицинских рот бригад история болезни за­водится только на раненых и больных со сроками лечения более 5 су­ток.

Важным требованием современной системы лечебно-эвакуацион­ных мероприятий является своевременностьоказания медицинской помощи. Медицинская помощь должна оказываться в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья раненого или больного. Зависимость исходов и частоты осложнений от сроков оказания квалифицированной хирургической помощи может быть проиллюстрирована следующими примерами из опыта медицинской службы Советской Армии во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Так, летальность среди раненных в грудь с открытым пневмоторак­сом, оперированных в первые 6 ч после ранения, была в 1,5 раза ниже, чем при операциях в более поздние сроки. Частота вторично открыв­шегося пневмоторакса у раненых, оперированных в сроки до 6 ч после ранения, составила 19,1%, в то время как у раненых, оперированных через 24 и 48 ч после ранения — 25% и 27%, соответственно. Леталь­ность от перитонита среди раненых, оперированных через 1 сутки по­сле полученного ранения, в два раза превышала соответствующий по­казатель у раненых, оперированных в первые 6 ч после ранения.

Своевременность в оказании медицинской помощи достигается надлежащей организацией выноса и вывоза раненых с поля боя, быст­рейшей их транспортировкой на этапы медицинской эвакуации и пра­вильной организацией работы последних. Исключительно важное зна­чение имеет организация четкой эвакуации по назначению, начиная с отдельных медицинских батальонов дивизий (отдельных медицинских отрядов), а также приближение этапов медицинской эвакуации к вой­скам и своевременное их выдвижение к районам и рубежам массовых санитарных потерь.

Наиболее характерной чертой современной системы лечебно-эваку­ационных мероприятий является широкая специализация медицинской помощи, начиная с лечебных учреждений госпитальных баз. Специали­зация медицинской помощи обеспечивается наличием штатных лечеб­ных учреждений, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи определенным группам раненых (больных) и имеющих соответствующих специалистов и необходимое оснащение, или путем временного придания хирургическим и терапевтическим госпиталям соответствующих групп специализированной медицинской помощи.

В госпиталях должно предусматриваться оказание специализиро­ванной медицинской помощи следующим контингентам:

• раненым в голову, шею и позвоночник;
• раненым в грудь, живот и таз;
• обожженным;
• раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов;
• легкораненым и легкобольным;
• пораженным ионизирующими излучениями;
• пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами;
• инфекционным больным и пораженным биологическими средст­вами;
• пораженным и больным психоневрологического профиля;
• общесоматическим больным;
• больным туберкулезом;
• больным с кожными и венерическими заболеваниями;
• женщинам с ранениями и заболеваниями женских половых орга­нов.

В зависимости от количества раненых и больных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, и име­ющегося в данный момент в наличии числа лечебных учреждений мо­гут быть созданы госпитали, в полной мере специализированные по одному профилю, или специализированные отделения в составе одно­го госпиталя.

Таким образом, для современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий характерно;

• максимальное приближение медицинской помощи к раненым и больным;
• гармоничное сочетание оказания медицинской помощи и лечения с эвакуацией;
• расчленение медицинской помощи, последовательное и своевре­менное ее оказание;
• преемственность в проведении лечебных мероприятий;
• осуществление эвакуации по назначению;
• специализация медицинской помощи;
• максимальное ограничение многоэтапное в лечении раненых и больных, стремление к одномоментному и своевременному оказа­нию исчерпывающей медицинской помощи;
• медицинская реабилитация;
• выдвижение сил и средств медицинской службы к районам массо­вых санитарных потерь с последующей организацией здесь «лече­ния на месте» тех контингентов, которые не подлежат дальней­шей эвакуации;
• широкий маневр не только объемом, но и видами медицинской помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации.

Медицинская сортировка, ее виды и организация на этапах медицинской эвакуации. Роль Н.И.Пирогова в разработке основ медицинской сортировки.

Медицинская сортировка раненых и больных, основы которой были разработаны Н. И. Пироговым во время Крымской войны 1853—1856 гг., является важнейшим организационным элементом современной систе­мы лечебно-эвакуационных мероприятий. Значение сортировки осо­бенно возрастает при массовом поступлении раненых и больных на этапы медицинской эвакуации.

Медицинская сортировка представляет собой распределение ране­ных и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных ле­чебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях. Содержание этих мероприятий устанавливается в соответствии с медицинскими по­казаниями и объемом медицинской помощи, которая может быть ока­зана на данном этапе медицинской эвакуации в конкретных условиях обстановки.

Медицинская сортировка раненых и больных проводится на каждом этапе медицинской эвакуации и осуществляется во всех функциональ­ных подразделениях. Содержание сортировки зависит от задач, возла­гаемых на то или иное функциональное подразделение и этап меди­цинской эвакуации в целом, а также от условий боевой и медицинской обстановки.

В результате сортировки на этапах медицинской эвакуации выделя­ются следующие основные группы раненых и больных:

а) представляющие опасность для окружающих, а следовательно,
подлежащие специальной обработке или изоляции (инфекционные больные, зараженные отравляющими и высокотоксичными веществами, биологическими средствами, имеющие загрязнение кожных покровов и обмундирования радиоактивными веществами с мощностью доз излучения, превышающей безопасные уровни, находящиеся в состоянии
резкого психомоторного возбуждения);

б) нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе
медицинской эвакуации;

в) подлежащие дальнейшей эвакуации, так как медицинская помощь на данном этапе им может не оказываться;

г) получившие поражения, несовместимые с жизнью, и нуждающиеся только в мероприятиях симптоматической терапии (агонирующие);

д) подлежащие возвращению в свои подразделения после получения
соответствующей медицинской помощи и кратковременного отдыха.

В процессе сортировки выделяются также раненые и больные, лече­ние которых на данном этапе медицинской эвакуации должно осуще­ствляться до полного выздоровления, и подлежащие временной задер­жке по тяжести состояния (нетранспортабельные). Подлежащие даль­нейшей эвакуации в свою очередь распределяются на группы в соответствии с тем, на какие этапы медицинской эвакуации они на­правляются, а также в соответствии с очередностью, средствами и спо­собами эвакуации.

В зависимости от задач медицинской сортировки различают два ее вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировка имеет целью распределить поступаю­щих раненых и больных на группы для направления в соответствую­щие функциональные подразделения данного этапа медицинской эва­куации и установить очередность их направления в эти подразделения.

Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью рас­пределения раненых и больных на группы в соответствии с направле­нием, очередностью, способами и средствами дальнейшей эвакуации.

В условиях массового поступления раненых и больных на этапы ме­дицинской эвакуации и сокращения объема оказываемой на них меди­цинской помощи внутрипунктовая и эвакуационно-транспортная сор­тировка раненых и больных, которые направляются на эвакуацию непосредственно после сортировки, должна осуществляться одновре­менно в интересах максимальной экономии сил и средств. В таком случае, в процессе внутрипунктовой сортировки, наряду с решением вопроса о нуждаемости в медицинской помощи, ее характере, срочно­сти и месте оказания, определяются эвакуационное назначение, оче­редность, способ и средства дальнейшей эвакуации раненых и боль­ных, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации.

Медицинская сортировка, как правило, ведется на основе определе­ния диагноза поражения (заболевания) и его прогноза, и потому всегда носит диагностический и прогностический характер. Для фиксирова­ния результатов медицинской сортировки на этапах медицинской эва­куации применяются цветные или фигурные сортировочные марки, делаются записи в первичной медицинской карточке и в других меди­цинских документах.