КАТАТОНИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Заболевание чаще начинается в возрасте 20-30 лет, при чем при данной форме нередко присутствует экзогенная провокация начала (соматическое заболевание, психическая травма, послеродовый период).

Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.

Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.

Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине:

а) ступор (снижение реакций на окружающее, спонтанных движений и активности)

или мутизм;

б) возбуждение (бесцельная моторная активность, не подвластная внешним стимулам). Может проявляться импульсивностью. Импульсы. Это холодные и загадочные импульсы, поражающие как нелепостью, так и жестокостью. Часто эти побуждения носят агрессивный характер, иногда доходят до вспышек жестокости, чаще же речь идет о неожиданной попытке бегства, беспорядочном возбуждении или внезапных приступах гнева. Когда также речь идет о настоящих приступах типа короткого замыкания, отражающихся на теле больного (он бьет себя, калечит, царапает и т. п.). К этим импульсивным проявлениям следует добавить все виды паракинетического и гиперкинетического автоматизма, которые проявляются как прорывы вынужденных движений.

в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы). Каталепсия и нарушения моторных функций. Выявляется пластичность, ригидность и фиксация поз. Сегменты конечностей могут быть пассивно отданы на произвол наблюдателя, который пальцами ощущает, что мускульные массы, как мягкий воск (восковая гибкость). Едва обозначенная, каждая поза уже принята, а раз она однажды принята, то и удерживается по мере возможности. Кисть больного продолжает плотно сжимать протянутую руку (кататоническая рука). Рука остается в положении, которое ей сообщили (симптом Ласега), а иногда даже случается, что после перкуссии коленного сухожилия нога так и остается вытянутой (симптом Майяра).

г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места). Проявляется во всем поведении массового отказа, блокады, оппозиции и напряженности. Мутизм, ригидность, закрытие век, зарывание под одеяло, отказ от пищи — вот его основные проявления.

д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее);

е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданной им позе);

ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация. Может проявляться психомоторная инертность. Характеризуется пассивностью и автоматизмом, порой доходящими до своеобразной парадоксальной внушаемости. Эхомимия, эхопраксия, эхолалия отражают глубинную склонность к персеверации, монотонности, повторению и фиксации психомоторного образа действий.

Стереотипии. Это движения или поведение, характеризующиеся итерацией. Различают стереотипии движений (царапание, разрывание, ритмичные движение конечностей, головы или тела, бесконечно повторяемые жесты и т. д.), поз (положение стоя, в виде египетской статуи, в виде психической подушки в горизонтальном положении и т. д.), стереотипии речи (повторение одних и тех же слов, одних и тех же фраз, палилалия, палиграфия, вербигерация), наконец, стереотипии поведения (бесконечное хождение вокруг дерева, подметание, бессмысленные и карикатурные движения и т. д.).

Парамимия и манерность. Недовольные гримасы, взрывы смеха, беспричинные улыбки, тики с покашливанием составляют наиболее частые клинические аспекты. Но все эти психомоторные проявления и выражения являются, так сказать, результатом более широкого и основного типа поведения — манерности. Речь идет, по сути, об общей тональности театральной аффектации, кривляний, которые налагают на любое поведение, а особенно на жесты и мимику, искусственную нагрузку «манер».

Следующее наблюдение иллюстрирует развитие кататонического субступора с переходом в кататоническое возбуждение.

Больная Б., 1968 г.р. находилась на стацлечении в Гродненском клиническом медицинском объединении (ГОКМО) «Психиатрия-Наркология» с 14.01.04 по 27.03.04.

АНАМНЕЗ: Родилась в Минской области, Воложинском р-не, семье рабочих, старшей из 2-х детей. Раннее развитие без особенностей. В школу пошла вовремя, училась отлично, закончила 10 классов средней школы с золотой медалью. С одним экзаменом поступила в БГУ на исторический ф-т, который также закончила хорошо. По распределению работала в сельской школе учителем в Воложинском районе, отработала год, потом нашла себе место преподавателя в ПТУ г. Ошмяны, где отработала около 5 лет. После этого вместе с сестрой занималась частным бизнесом, но со слов пациентки, «социальный статус мешал ей этим заниматься». С 1998 г. работает преподавателем истории в ПТУ. Замужем, от брака имеет сына 4 лет, взаимоотношения в семье хорошие. Еще в студенческие годы стала замечать, что осенью беспричинно впадала в состояние апатии, когда ничего не хотелось делать, ни с кем разговаривать, через силу ходила на занятия, все было лишь в мрачных тонах, такие состояния сами проходили, и становилась веселой, общительной, жизнерадостной. Впервые обратилась к психотерапевту по месту жительства около года назад, когда было снижено настроение, нежелание что-либо делать, «могла подолгу сидеть на одном месте», видела и воспринимала все в черных цветах, замыкалась, ни с кем не общалась, тогда принимала ладисан 50 мг/сут в течении месяца. После лечения чувствовала себя хорошо. Около полугода психическое состояние опять ухудшилось, принимала ладисан, но эффекта от лечения не было. В связи с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения направлена на госпитализацию в отделение пограничных состояний.

ПСИХСТАТУС: Ориентирована всесторонне правильно. Доступна беседе, держится в ней непринужденно. Достаточно подробно рассказывает о себе, говорит много. Жалуется на «апатию», отсутствие удовольствия от проделанной работы, нежелание что-либо делать, снижение настроения. Сетует на то, что муж не может понять ее состояние, говорит, что она лентяйка, симулянтка. Жалуется на запоры. Выражение лица страдальческое. Мышление последовательное, несколько ускоренного темпа. Фиксирована на своем состоянии. Общий фон настроения снижен. Просит о помощи. Настроена на лечение. Суицидальные мысли не высказывает.

СОМАТО_НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ: без особенностей, на лице – розовые пятна.

В ОТДЕЛЕНИИ: находясь в отделении пограничных состояний была подавлена, жаловалась на апатию, нежелание что-либо делать, с кем-либо разговаривать, постоянно возникали мысли, что она никогда не выздоровеет, что ей «ничего не поможет». Была эмоционально лабильна, но подчиняема, адекватна. На 19 день пребывания в отделении пограничных состояний стала нелепой, непоследовательной, стала много разговаривать, кричать, петь песни, прыгать по коридору, называть соседок по палате вымышленными именами, совершала массу бесконечных действий, махала руками, что-то шептала. Фон настроения был приподнят. В связи с изменением состояния была переведена в женское (психотическое) отделение.

Поступила в женское отделение в состоянии кататонического возбуждения. Беспокойна, возбуждена, импульсивна, на месте не удерживается – то забирается на подоконник, то под кровать, кривляется, речь не по-существу, на замечания не реагирует. На инъекцию оказала сопротивление, ударила медсестру, санитарку. Прыгала, кричала. С трудом была фиксирована в пределах постели. Когда возбуждение было купировано, толком объяснить, что с ней произошло, не могла, произошел с ней какой-то «подъем», какая-то нереальная сила заставила прыгать, играть в классики, носиться по коридору. В окружающих людях видела зверей, что заставляло ее вступать в драки, видела весь мир измененным, лица людей – искаженными. Но все свое поведение не осознавала.

После психомоторного возбуждения оставалась в течение некоторого времени суетливой, растерянной, несобранной, по несколько раз задавала одни и те же вопросы.

После бесед с врачом спрашивала, кто ее лечит. Была непоследовательна в суждениях, бестолкова. Постоянно делала какие-то записи в книжке, иногда даже то, что хотела спросить у врача, затем обстоятельно вычитывала.

К выписке охотно вступает в контакт, речь последовательна, общается с больными. Аккуратна, опрятна, настроение ровное, ведет себя спокойно, правильно, упорядоченно.

ДИАГНОЗ: Кататоническая шизофрения, перенесла обострение с синдромом кататонического возбуждения.

Онейроид

Особое место занимает так называемая онейроидная форма переживаний. Онеройдное состояние неразрывно связано с нарушением сознания, имеющим своеобразную структуру; при этом сам пациент двойственно относится к своим переживаниям: с одной стороны он является участником представляемых событий (фантастического характера), с другой - наблюдает за ними в качестве зрителя. Эти частично галюцинаторные, частично перенесенные иллюзионным путем в реальную обстановку события переживаются самым интенсивным образом при большом аффективном участии. При этом больной находится постоянно в напряжении, часто вызываемом сомнениями в пережитом и незаконченностью самого переживаемого акта. Объективное поведение этих больных в сноподобных состояниях соответствует отчасти ступору, отчасти же они находятся в тяжелом психомоторном возбуждении. На некоторое время их можно вырвать из такого состояния, но они тогда оказываются дезориентированными и с трудом фиксируют свое внимание. Несмотря на это воспоминания о пережитом в общем сохранены.

Фебрильная шизофрения

Название этого варианта шизофрении определяется тем, что первым и основным объективным критерием его является подъем температуры.

Речь идет о приступах онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразнопрогредиентном течении шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств. В литературе встречаются также другие названия этого варианта болезни: смертельная (летальная) кататония, гипертоксическая шизофрения.

Приступы фебрильной шизофрении по тяжести соматического состояния и психопатологической структуре различны. В одних случаях они не отличаются от приступов онейроидной кататонии, сопровождающейся возбуждением или ступором. При кататоническом возбуждении температура тела субфебрильная или не превышает 38°С, при кататоническом субступоре или ступоре — подъем температуры более значителен (до 39—40 °С). Температурная кривая неправильная (нетипична для какого-либо соматического или инфекционного заболевания). В отдельные дни обращает на себя внимание инверсия температурной кривой (в вечернее время температура тела оказывается более низкой, чем в утренние часы). Длительность лихорадочного состояния обычно короче приступа — от нескольких дней до нескольких недель (иногда более).

Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, гиперемия кожных покровов, единичные кровоподтеки, язык сухой красный или обложенный. Соматическое состояние в целом может быть удовлетворительным.

Прогноз этих приступов относительно благоприятен. Однако в ряде случаев вслед за состоянием кататонического возбуждения, продолжающегося несколько дней, возникает возбуждение, очень напоминающее аменцию и определяемое как аментивноподобное. Больные находятся в непрерывном возбуждении в пределах постели: крутят головой, размахивают руками, стучат по постели ногами, речь их бессвязна, непоследовательна. Описываемое возбуждение прерывается эпизодами кататонического возбуждения и ступора. На высоте аментивноподобного возбуждения возможно развитие симптома корфологии: состояние, при котором больной мелкими движениями пальцев рук теребит простыню или одежду. Появление симптома корфологии свидетельствует о крайне неблагоприятном (в отношении жизни) прогнозе.

Развитие аментивноподобного возбуждения сопровождается резким подъемом температуры тела до 39—40 °С и выше с неправильным характером кривой и явлениями инверсии. Подъем температуры не превышает 2 нед. Ухудшается соматическое состояние: кожные покровы становятся землисто-желтыми, увеличивается количество кровоподтеков, возможны трофические нарушения. Наиболее тяжелы буллезные формы трофических нарушений, проявляющиеся образованием на поверхности тела (особенно в области локтевых сгибов, пяточных костей, крестцовой области) пузырей с серозным содержимым, которое приобретает в последующем вишнево-красный цвет; на месте лопнувших пузырей обнаруживается эрозивная, плохо заживающая поверхность.

Иногда вслед за аментивноподобным состоянием возникает состояние с гиперкинетическим возбуждением, характеризующееся появлением гиперкинезов хореоподобного типа (беспорядочными, некоординированными, неритмичными), преимущественно в проксимальных и дистальных отделах конечностей. Это возбуждение прерывается эпизодами кататонического и аментивноподобного возбуждения и субступора. Подъем температуры тела в этих случаях продолжается с сохранением неправильного характера и инверсии температурной кривой. Продолжительность подъема температуры 1—2 недели.

Методом первого выбора купирования приступа фебрильной кататонии является электросудорожная терапия, при этом первые 2-3 сеанса ЭСТ проводят ежедневно.