Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит

Ретроградное поступление желудочного содержимого в пищевод обозначают тер­мином «желудочно-пищеводный рефлюкс» (ЖПР). У здорового человека давление в желудке выше, чем в пищеводе, но его содержимое в пищевод не забрасывается Главным звеном антирефлюксного механизма является нижний пищеводный сфинктер (НПС), представляющий собой циркулярную гладкую мышцу. У здоровых она находит­ся в состоянии тонического сокращения. Однако в норме происходит периодическое естественное снижение тонуса сфинктера, чаще совпадающее с актом глотания, вследствие чего возможно появление физиологического ЖПР.

Во время ЖПР давление в НПС составляет менее 5 мм рт ст , но в нормальных условиях заброшенное в пищевод содержимое быстро возвращается в желудок в результате рефлекторного акта глотания и ускоренной перистальтики пищевода (это явление получило название «пищеводного клиренса») Такой физиологический реф­люкс обычно не ощущается, но иногда может сопровождаться отрыжкой воздуха и в крайне редких случаях - кратковременной изжогой

Тонус НПС снижается в связи с воздействием некоторых лекарств (нитраты, нитриты, эуфиллин, антихолинергические, седативные и снотворные средства, р-блокаторы, фентоламин, дофамин, морфин, прогестерон и др.), пищевых продуктов (кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, алкоголь), курения и др Снижение тонуса может быть вызвано также непосредственным поражением циркулярной мышцы (склеродер­мия и другие заболевания) и воздействием простагландинов Е,, Р;, Л,, освобождаю­щихся при воспалительных процессах любой локализации (холецистит, панкреатит и др.

ЖПР с недостаточ­ностью НПС (недоста­точность кардии, ха-лазия) часто сопро­вождают грыжу пище­водного отверстия ди­афрагмы (ГПОД) и яв­ляется причиной раз­вития эзофагита.

Таким образом, эзо-фагит, как правило, со­пряжен с недостаточ­ностью кардии и с ЖПР и потому получил на­звание рефлюкс-эзофагита (см. рисунок).

К факторам, способствующим его развитию, относят

1) увеличение частоты заброса содержимого желудка в пищевод в результате снижения тонуса (ниже 5 мм рт.ст.), увеличения частоты его спонтанных релаксаций, замед­ления опорожнения желудка и желудочной антиперис­тальтики, наличия ГПОД, дуоденально-гастрального реф­лекса, повышенного внутрибрюшного давления;

Основные компоненты патогенеза рефлижс-ээофагита

1 - некомпетентность антирефяюк сного барьера,

2 снижение пищеводного клиренса,

3 - повышение агрессивности желу­дочного содержимого,

4 - нарушение желудочной эвакуа­ции

2) увеличение длительности контакта забрасываемого в пищевод содержимого желудка с его слизистой оболочкой вследствие нарушенной перистальтики пищевода (пищеводного клиренса) и неадекватной секреции слюны;

3) повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов, фосфолипидов, содержащихся в забра­сываемом желудочном содержимом.

Наряду с недостаточностью кардии при выраженном рефлюкс-эзофагите может сформироваться стриктура (сужение) пищевода как его типичное осложнение.

Клинические симптомы

1. Изжога, жжение за грудиной и их усиление после еды, в положении лежа, при наклоне туловища, физической нагрузке и при переедании.

2. Кислые и горькие отрыжки, заброс кислого и горького содержимого в рот (срыгивание), но больные часто затрудняются в оценке вкуса.

3. Избыточная саливация во время сна.

4. Ослабление перечисленных симптомов приемом антацидов.

5. Боли в грудной клетке, напоминающие стенокардию, чувство переполнения после еды, кашель, охриплость голоса, боли в горле, горечь во рту, неприятный запах изо рта и икота рассматриваются в качестве атипичных симптомов рефлюкс-эзофагита. Однако некоторые перечисленные выше симптомы могут исчезнуть после успешного лечения рефлюкс-эзофагита.

6. Рефлюкс-эзофагит иногда протекает бессимптомно.

Диагностика ЖПР с недостаточностью кардии и эзофагита основывается на жалобах больного, но так как некоторые симптомы не являются специфическими и нередко возникают в связи с наличием сопутствующих заболеваний, то к оценке жалоб больного следует относиться с пониманием механизмов развития симптомов (таблица1).

Таблица 1. Клинические симптомы при рефлюкс-эзофагите (РЭ)

Исследования

Для оценки высоты и интенсивности ЖПР используется внутрипищеводная рН-метрия По изменению рН от нейтральной реакции к кислой судят о забрасывании содержимого желудка в пищевод. По наименьшему значению рН оценивается интен­сивность рефлюкса По изменению рН в брюшном, перикардиальном и аортальном сегментах пищевода определяют высоту ЖПР.

Эндоскопическое исследование показано, если не устраняются симптомы ЖПР от общих мероприятий

К эндоскопическим признакам эзофагита относят покраснение, эрозии, язвы. Сливающиеся эрозии и язвы, распространяющиеся циркулярно, свидетельствуют о резко выраженном рефлюкс-эзофагите.

По результатам эндоскопического исследования пищевода выделяют 4 степени выраженности рефлюкс-эзофагита.

1 -я степень характеризуется наличием очаговой гиперемии и одиночных эрозий, покрытых фибрином на слизистой оболочке в дистальном отделе пищевода,

2-я степень проявляется сливающейся гиперемией, множественными эрозиями, охватывающими пищевод нециркулярно,

3-я степень - циркулярное распространение гиперемии, эрозий и изъязвлений без явлений стеноза,

4-я степень - рубцово-язвенные изменения стенки пищевода с развитием стриктур, но не стенозирующие его просвет.

Гистологически рефлюкс-эзофагит характеризуется воспалительной инфильтра­цией подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами, нейтрофильными лейко­цитами и лимфоцитами, отеком слизистого и подслизистого слоев, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения в слизистой оболочке, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Об эзофагите свидетельствуют изменения хотя бы одного биоптата.

Общие лечебные мероприятия

Для уменьшения ЖПР в большинстве случаев бывает достаточным проведение общих мероприятий (см.табл. 2).

Тяблица 2. Рекомендации бальным рефлюкс-эзофалггом по изменению спим (образа) жизни