Лекция 4. Течение и ведение родов.

Обезболивание родов

Роды - физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути.

Родовая деятельность представляет собой процесс, сопровождающийся схватками, проходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа.

Классификация

Роды своевременные (син. срочные, т.е. наступившие всрок) - произошедшие при сроке беременности 37-42 недели.

Роды преждевременные - наступившие между 21 и 37 неделями беременности.

Роды запоздалые - наступившие после 42 недели беременности.

Роды самопроизвольные (син. спонтанные)- закончившиеся без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение.

Роды нормальные (по определению ВОЗ) - это роды, которые начинаются спонтанно у женщин низкого риска в начале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежании при сроке беременности от 37 до 42 полных недель и после родов мать и ребенок находятся в хорошем состоянии.

Таким образом, нормальные роды - спонтанные роды при беременности сроком 37-42 недели, в головном предлежании с низким риском начала и течения всего родового процесса.

Роды патологические - при которых возникли какие-либо отклонения от нормального течения процесса.

Роды быстрые - длительность которых составляет у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Роды стремительные - длительность которых составляет у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих - 2 часа.

Роды затяжные - продолжительность которых превышает 18 часов.

Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, болезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса).

Подготовительный период родов наступает в 38 недель беременности. В это время в организме беременной наступает ряд изменений:

- Формирование в ЦНС родовой доминанты. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела за 7-10 дней до родов на 800-1000г.

- Увеличение уровня эстрогенов и уменьшение прогестерона.

- Преобладание влияния симпатико-адреналовой системы.

- Структурные изменения шейки матки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1-1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент. Канал шейки свободно пропускает палец (раскрыт на 2-3 см). Длина влагалищной части шейки соответствует длине канала шейки.

- Плотное прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз.

- Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.

- Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки).

Периоды родов

Первый период (раскрытие) - начинается с появления регулярных схваток. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки, переходом схваток к потугам и отхождением околоплодных вод.

Второй период (изгнание) - начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода.

Третий период (последовый) - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением (рождением) последа.

До и во время родов происходит сглаживание шейки матки - укорочение цервикального канала приблизительно с 2 см до 1 см. В конечном итоге, канал представляет собой круглое отверстие с истонченными почти до толщины бумаги краями вследствие того, что гладкомышечные клетки, окружающие внутренний зев, растягиваются вверх, по направлению к нижнему сегменту матки.

Раскрытие шейки матки происходит постепенно. Сначала зев пропускает кончик пальца, затем два пальца и более. По мере раскрытия зева его края истончаются. Чтобы через шейку матки могла пройти головка новорожденного средних размеров, цервикальный канал должен расшириться приблизительно до 10 см в диаметре. Это полное раскрытие шейки матки.

Имеются некоторые особенности открытия маточного зева у перво- и повторнородящих. У первородящих сначала открывается внутренний зев, потом наружный. У повторнородящих наружный зев открывается одновременно со внутренним.

Положение плода -положение оси плода относительно продольной оси матки.

Предлежание плода классифицируется по части тела плода, находящейся ближе всего к верхней апертуре малого таза (головное, тазовое).

Затылочное(теменное) предлежание встречается в 95% всех родов.

Необходимо различать позиции и виды позиций плода.

Позицию определяют как отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) сторонам матки.

Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стороне матки.

Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребенка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют механизм родов и включают семь последовательных движений при переднем виде затылочного предлежания:

1. Вставление головки - положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называют синклитическим, когда вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов (между двумя теменными костями) находится, приблизительно, на одинаковом расстоянии от мыса и лона. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При переднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем (асинклитизм Литцмана) - к симфизу.

2. Продвижение ( проводная точка - малый родничок).

3. Сгибание головки.

4. Внутренний поворот головки.

5. Разгибание головки (точка фиксации - область подзатылочной ямки).

6. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.

7. Изгнание плода.

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

· Оценить степень риска беременной накануне родов

· Осуществить выбор стационара для родоразрешения

· Выбрать адекватный метод родоразрешения

· Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода

· Ведение партограммы

· Обезболивание родов

· Бережное оказание пособия в родах

· Профилактика кровотечения в родах

· Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь

· Раннее прикладывание ребенка к груди матери

К факторам риска относятся возраст матери, рост, число родов в анамнезе, осложненный акушерский анамнез (мертворождения, кесарево сечение в анамнезе и др.), осложенения данной беременности (угроза прерывания, неправильное положение плода, аномальная локализация плаценты, тяжелая анемия и др.). В большинстве стран риск разделяют на низкий и высокий, при этом используют специальные шкалы.

Риск должен определяться неоднократно, его необходимо оценивать в течение беременности и в родах. В любой момент могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. В пренатальном периоде (с 37 до 42 недель) следует выработать план ведения родов и ознакомить с ним беременную. При отсутствии факторов риска роды относят к низкому риску.

Важным моментом является выбор места для родоразрешения. Многие исследователи и эксперты ВОЗ считают, что родовые палаты должны быть приближены к домашней обстановке с присутствием в родах родителей и членов семьи (с согласия беременной). Это способствует нормальному течению родов. Во многих странах роды проводятся на дому. В Нидерландах более 30% беременных рожают дома. В этой стране имеется официальная система ведения родов на дому с хорошими результатами. В Англии роды на дому в настоящее время проводятся в 1-2% случаев. В нашей стране, как правило, роды проводятся в стационаре, где имеются все необходимые условия для оказания квалифицированной помощи женщине и ребенку. Роды ведет врач. Только в небольших родовспомогательных учреждениях ведение нормальных родов доверяется акушерке, которая вызывает врача при возникновении осложнений.

Подготовка к родам при поступлении в стационар включает рутинные процедуры, такие как измерение температуры тела, пульса, АД, бритье волос на лобке, назначение клизмы. Обязательным при поступлении в стационар является проведение наружного акушерского обследования, включая влагалищное исследование, оценку зрелости шейки матки, целости плодного пузыря. При поступлении на роды необходимо определить группу крови, резус-фактор, гематокрит, уровень гемоглобина, ВИЧ, RW, обследовать на гепатит В и С, гемостазиограмму и т.д.

Важно выбрать адекватный метод родоразрешения. В большинстве стационаров придерживаются выжидательно-активного ведения родов, а не просто наблюдения. Каждый период родов требует специального интенсивного наблюдения.