Клиническая картина остеопороза

Клиническая картина остеопороза с одной стороны многолика, а с другой малоспецифична. Само по себе снижение минеральной плотности косной ткани реальных клинических проявлений не имеет. Клинические симптомы заболевания всегда вторичны и являются следствием тех изменений, которые вызваны уменьшением костной массы. Наиболее ярким и клинически значимым признаком остеопороза являются патологические (остеопоротические) переломы. Для них свойственны следующие закономерные особенности.

Во-первых, они являются неадекватными, то есть возникающими в результате физиологической, функциональной нагрузки (чаще всего при падении с высоты собственного роста) или даже без таковой. Во-вторых, для этих переломов характерна закономерность их локализации. В абсолютном большинстве случаев переломы возникают в дистальных отделах предплечья, в проксимальных отделах бедренной кости и плечевой кости, в телах позвонков. Эта особенность объясняется с одной стороны диффузным, то есть происходящим во всех отделах снижением минеральной плотности костной ткани, а с другой тем, что в скелете имеются уязвимые в биомеханическом отношении участки, где чаще всего и развиваются остеопоротические переломы. В отношении так называемых переломов тел позвонков следует заметить, что классическое понятие перелома (травматическое разъединение кости с образованием двух или нескольких не существовавших до этого поверхностей – отломков и осколков) для этого вида изменений нехарактерно. Чаще всего речь идет о выраженных деформационных изменениях тел позвонков, возникающих вследствие микроструктурных изменений костной ткани и не сопровождающихся формированием отломков, осколков и смещений. (Более детально этот вопрос будет рассмотрен в соответствующей лекции).

Позвоночный столб при остеопорозе в силу ряда причин является чрезвычайно важным отделом скелета. Во-первых, он является самой аксиальной его частью, где, как показывает опыт, снижение минеральной плотности костной ткани развивается раньше и выражено в большей степени, чем в остальных отделах костной системы. Во-вторых, костная структура тел позвонков имеет уникальные черты. 90% ее объема занято губчатой костной тканью, которая, как уже отмечалось выше, изменяется раньше и обычно в большей степени, чем кортикальная кость. В силу этого тела позвонков чаще подвергаются не одномоментным повреждениям, как другие отделы скелета, а постепенным и длительно протекающим деформационным изменениям, которые могут быть зафиксированы на разных стадиях своего развития. В-третьих, в силу этих и иных причин, позвоночник в условиях снижения костной массы становится основным источником клинических проявлений – болевого синдрома, развития кифоза, уменьшения роста и ряда других. В- четвертых, мы располагаем сегодня комплексом диагностических возможностей для оценки остеопоротических изменений позвоночника разной степени выраженности.

Таким образом, позвоночный столб при остеопорозе является не только важным объектом патологических изменений, но и своеобразным диагностическим инструментом, с помощью которого мы можем выявить и исследовать заболевание не только на выраженных или поздних стадиях его развития, но и на начальных этапах.

Болевой синдром при остеопорозе в большинстве случаев характеризуется тупыми, ноющими болями, локализующимися обычно в нижней половине спины. Эти боли не имеют корешковой природы, постепенно усиливаются в течение дня и значительно ослабевают в горизонтальном положении. Причиной этих болей считают распространенные деформационные изменения тел позвонков и деформацию позвоночного столба в целом с формированием грудного кифоза и компенсаторного гиперлордоза поясничной части позвоночного столба.

Рис. 4. Кифоз грудного отдела позвоночного столба при остеопорозе – «вдовий горб».

Вследствие этого возникает механическое воздействие на связки и мышцы паравертебральной локализации, а также дополнительное давление на грудную клетку и кости таза. В ряде случаев изменения тел позвонков может происходить одномоментно, по типу острой травмы. В этом случае болевой синдром соответствует компрессионному травматическому перелому одного или нескольких тел.

Кифоз грудного отдела позвоночного столба при остеопорозе также является важным клиническим проявлением болезни. Кифотическая деформация возникает за счет распространенных деформационных изменений клиновидного характера тел грудных позвонков. В силу этого кифоз сопровождается так называемой «круглой спиной», что соответствует симптому «вдовья спина», описываемому в иностранной литературе (Рис.4). Другой важной особенностью является то, что кифоз формируется постепенно, по мере снижения минеральной плотности костной ткани и развития деформаций тел грудных позвонков. Иногда отмечают периоды быстрого углубления кифоза, которые обычно соответствуют активной фазе патологического процесса. При выраженной кифотической деформации позвоночника и появлении значительных ортопедических нарушений, как отмечалось выше, может формироваться компенсаторный гиперлордоз в поясничном отеле. Его развитие может приводить к усилению болевого синдрома.

Другим клиническим симптомом, связанным с деформацией позвоночного столба, является уменьшение роста. Его причиной также являются множественные деформации тел позвонков, причем уже преимущественно более выраженные, имеющие компрессионный характер, когда высота тела снижается во всех его отделах. При этом расширения межпозвонковых пространств из-за возрастных дистрофических изменений межпозвонковых дисков не происходит. В связи с этим уменьшение роста наиболее типично для сенильного остеопороза.

Чрезвычайно важной частью клинической картины остеопороза сегодня считается наличие в анамнезе факторов риска развития заболевания. Впрочем, следует заметить, что принцип использования так называемых «факторов риска» является главным образом продуктом западной медицинской культуры. В целом такой подход противоречит патогенетическому принципу отечественной медицины, когда все основные причины болезни, обычно диалектически связаны между собою и исключают влияние тех факторов, которые не имеют прямого отношения к этиологической цепи.

Среди многочисленных факторов риска развития остеопороза необходимо отметить главные:

Возраст

Выше уже отмечалось, что естественное, возрастное снижение минеральной плотности костной ткани является фоном, на котором разворачиваются остеопоротические изменения. В среднем возрастное снижение костной массы в течение года у женщин составляет 1%, а у мужчин 0,5 %. В течение средней продолжительности жизни, таким образом, женщина может потерять до 35% кортикальной костной ткани и до 50% ее губчатого компонента. У мужчин эта потеря составляет соответственно 20% и 15%. При большей продолжительности жизни естественное уменьшение минеральной плотности может привести к снижению прочности костной ткани и развитию неадекватных переломов. Это случается чаще у женщин и у тех престарелых людей, у которых уровень максимального накопления костной массы в возрасте 25-30 лет был невысок.

Пол

Женский пол также считается фактором, неблагоприятным в плане развития остеопороза. Во-первых, это связано с уже отмеченными выше особенностями (меньший пик накопления костной массы, большая скорость снижения МПК, большая, чем у мужчин средняя продолжительность жизни). Во-вторых, постменопаузальная форма остеопороза развивается значительно чаще, чем постандропаузальная. Это связано с различиями гормонального статуса у мужчин и женщин, с нередким наличием у женщин нарушений репродуктивного характера (нарушения менструального статуса, аменорея и др.). В-третьих, отмечается, что большую роль в развитии заболевания могут сыграть беременность и грудное вскармливание. Нельзя также исключить влияния на развитие остеопороза у женщин генетического фактора. В-четвертых, главным проявлением остеопороза, как уже отмечалось, являются неадекватные остеопоротические переломы, которые возникают у женщин значительно чаще не только за счет более выраженного снижения костной массы, но и в результате меньшей, чем у мужчин прочности костей в целом. В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о значительных этиологических, патогенетических и клинических различиях остеопороза у мужчин и женщин.