ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Альтернативой органной аллотрансплантации поджелудочной железы у больных сахарным диабетом I типа является свободная алло- или ксенотрансплантация культуры островковых клеток этого органа.

Этапы операции:

- подготовка культуры;

- обоснование и выбор показания к пересадке;

- выбор методы трансплантации.

Источником эндокринной ткани служат поджелудочные железы плодов (16 - 22 недели) человека (для аллотрансплантации), плодов свиньи или новорожденных поросят, новорожденных кроликов, а также плодов крупного рогатого скота (для ксенотрансплантации).

Оптимальным донором островковых клеток поджелудочной железы считаются плоды человека и свиньи.

Методика приготовления культуры: После забора желез из организма донора их тщательно очищают от сосудов и соединительнотканных элементов, измельчают до консистенции манной крупы, многократно промывая раствором Хенкса, и "засевают" в матрицы различной емкости на среду 199 с 10 % сыворотки плодов крупного рогатого скота и раствора антибиотика. Смену среды в культуре производят каждые 2 - 3 дня или по мере изменения ее рН. На 6 - 8 сутки культуру клеток собирают. В этот период она наиболее активна по выработке инсулина. Собранную культуру, обьемом 5 - 15 ml, помещают в стерильный флакон с раствором Хенкса.

Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы осуществляется путем ее введение в прямую мышцу живота обычной инъекцией. Предложены и используются методы введения трансплантата в портальную венозную систему либо через вену Portae; через верхнюю брыжеечную или реканюлированную пупочную вену. Реже культуру вводят в пульпу селезенки и в свободную брюшную полость.

Клинический эффект трансплантации в среднем 8 - 12 месяцев.

Аллотрансплантация почки в настоящее время является самой распространенной операцией. Впервые пересадку трупной почки произвел Ю.Ю. Вороной в 1934 году. Первые успешные изогенные трансплантации выполнили в 1953 году Хьюм (D.M.Hume) и Мишан (L.Michan). Улучшение отдаленных результатов операций связано с развитием иммунодепрессивной терапии. Показанием к пересадке почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности и потеря единственной почки в результате травмы или оперативного вмешательства.

Как правило, производят гетеротопическую трансплантацию с имплантацией в зону внутренней подвздошной артерии. Артерию и вену трансплантата анастомозируют по типу “конец в бок” с общей подвздошной артерией и одноименной веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Ортотопическая трансплантация почки возможна после экстирпации нефункционирующего органа реципиента. Операция достаточно сложная и производится редко.

Послеоперационная летальность составляет около 10 %. Двухлетняя выживаемость после операции достигает 83 %. Примерно 40 % трансплантированных почек функционируют более 5-ти лет

Аллотрансплантацию сердца производят в экстренной ситуации в терминальной стадии заболеваний сердца. Впервые гетерототическую пересадку сердца в эксперименте произвел в 1905 году А. Каррель (Alexis Carrel) и Гатри (C.C.Gunhrie). Первая клиническая ортотопическая ксенотрансплантация сердца выполнена Харди (J.D. Hardy, США). Христиан Барнард (C.N.Barnard) произвел первую ортотопическую аллотрансплантацию сердца.

При ортотопической пересадке сердца применяется методика Лоуэра (1961) заключающаяся в следующем: вначале последовательно анатомозируют левые, затем правые предсердия, затем легочной ствол и аорту.

При гетеротопической пересадке в левых предсердиях донорского и собственного сердца проделывают окна и сшивают предсердия друг с другом. После этого формируют анастомозы с легочным стволом реципиента и всходящей аорты трансплантата с аортой реципиента. Операции проводят с применением аппарата искусственного кровообращения. Восстановление сердечной деятельности осуществляется дефибрилляцией.

В настоящее время накоплен опыт многих сотен пересадок сердца, многие больные живут более 10 лет. Трехлетняя выживаемость составляет более 50 %.

Аллотрансплантация вилочковой железы производится при врожденных иммунодефицитах с аплазией и гипоплазией тимуса. Забор желез осуществляется у мертворожденных детей. Производится имплантация или фрагментов тимуса в область прямой мышцы живота или блока тимус-грудина на сосудистой ножке в бедренную область. После пересадки возможно развитие реакций “трансплантат против хозяина”.

Аллотрансплантация яичниковой ткани производится при лечении яичниковой недостаточности и посткастрационного синдрома. Свободный имплантат вводят в подкожную клетчатку, предбрюшинную клетчатку или прямую мышцу живота. Клинический эффект нестойкий из-за быстрого наступления реакций отторжения. Более стойкий результат можно достигнуть пересадкой фрагментов яичников в оболочках из специальных полунепроницаемых мембран или амниотических оболочек.

Аллотрансплантация яичка производится для лечения андрогенной недостаточности и импотенции. Свободная пересадка яичек производили еще в ХIХ веке, но эти операции, как правило, заканчивались отторжением имплантата. Ортотопическая пересадка яичка на сосудистой ножке в зону пахового канала предложенная в 1967 году И.Д. Кирпатовским позволяет достичь однолетней выживаемости пересаженного яичка у 80 % пациентов с сохранением функции у отдельных больных более 10 лет.

Аллотрансплантация кишечника производится крайне редко из-за высокой частоты отторжения, связанного с большой массой лимфоидной ткани в стенке кишки.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА

Показания: патологические состояния связанные с увеличенной или уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз).

Трансплантацию костного мозга производят внутривенным введением. Трансплантированные клетки накапливаются в так называемых “промежуточных станциях” (селезенка, легкие) и через определенное время поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. В периферической крови реципиента через 6 - 7 недель определяются специфические для донора клетки, что говорит о функциональной способности трансплантата.

Особенности: Для одной пересадки костного мозга необходимы 500 ml трансплантируемой ткани. У взрослого человека содержится только 1500 ml костного мозга в связи с чем возникают проблемы донорской ткани. Вторая проблема этой трансплантации - преодоление специфической реакции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против “хозяина”). Реакция развивается на 25 - 35 сутки после трансплантации и может закончиться смертельным исходом. Больные нуждаются в тщательно продуманной и интенсивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.