Оперативное лечение

Справедливым будет утверждение, что оперативное лечение является основным методом лечения гнойных заболеваний кисти. Во-первых, не так часто удается купировать процесс в серозно-инфильтративной стадии с помощью консервативного лечения. Во-вторых, большинство больных обращается поздно с наступлением гнойно-некротической стадии.

Показанием к выполнению оперативного вмешательства является гнойно-некротическая стадия процесса. В практической работе можно пользоваться «правилом первой бессонной ночи». Задерживать оперативное вмешательство нельзя, из-за опасности распространения процесса. Основной целью операции является удаление гнойного экссудата, нежизнеспособных тканей, уменьшение тканевого давления. Благодаря этому уменьшается риск дальнейшего ишемического некроза тканей в зоне воспаления. Кроме того, уменьшается интоксикация. Больных с поверхностными формами можно оперировать в амбулаторных условиях. При глубоких - пациентов необходимо госпитализировать. Несмотря на различные варианты операций при разных видах панарициев и флегмон объем их должен включать вскрытие гнойника, хирургическую обработку и дренирование. Оперативное лечение при этой патологии довольно тонкая операция, поэтому её должны выполнять квалифицированные хирурги и обязательно соблюдать некоторые принципы. Ю. Ю. Джанилидзе сформулировал правило трех «О».

Обстановка-операция должна выполняться в условиях операционной, с использованием специальных инструментов (глазные скальпели, пинцеты, крючки, ножницы), при глубоких гнойниках оперировать следует с ассистентом.

Обезболивание - при вскрытии панарициев можно использовать проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту, при операциях на кисти проводниковую анестезию плечевого сплетения или наркоз.

Обескровливание - оперативное вмешательство выполняются при наложенном жгуте.

Соблюдение этих принципов позволит произвести тщательную ревизию, вскрытие гнойника, удаление некротических тканей, обеспечить адекватное дренирование и избежать повреждения важных функциональных структур.

Больным перед операцией выполняют 15-минутную теплую ванночку всей кисти с растворами антисептиков. Больного укладывают на стол. Руку отводят на 90^о и укладывают на подставку. Производят обработку операционного поля (обрабатывается вся кисть, отграничивают стерильным бельем). После выполнения избранного метода обезболивания и достижения эффекта начинают выполнение оператиного вмешательства.

Во время планирования операции и её выполнения следует придерживаться следующих правил.

Оперативный доступ:

· должен обеспечить самый короткий путь для дренирования;

· максимально уменьшать риск повреждения функциональных структур (нервов, сосудов и т. д.);

· не приводить в отдаленные сроки к формированию рубцовых кожных контрактур.

Следует избегать разрезов по ладонной, а также по переднебоковым поверхностям пальцев, проходящих через межфаланговые суставы и вдоль всего пальца. Могут образовывать грубые рубцы, кожные контрактуры, ограничивающие их функцию. Наиболее щадящими и оптимальными на пальцах являются среднебоковые разрезы. Через эти доступы можно произвести полноценную ревизию всех структур пальца и избежать случайного повреждения нервов и сосудов. Такие разрезы можно применять на всех фалангах пальца. Следует избегать клюшкообразных разрезов на ногтевой фаланге. При глубоких процессах необходимо по ходу операции на пути к гнойному очагу избегать вскрытия непораженных сухожилий, пересечения сосудисто-нервных образований.

Кожный панариций. Иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком. Если панариций в форме "запонки", оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

Паронихия. Рассекают околоногтевой валик. В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

Подногтевой. Иссекают ногтевую пластинку в виде клина. Полностью удаляют ее при значительной отслойке. Регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.

Подкожный. Выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги. Удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи. Последний прием обеспечивает вскрытие большего числа клетчаточных ячеек. Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

Сухожильный панариций. На средней, проксимальной фалангах производят одно- или двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца. При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье. Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика. Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия. При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Суставной панариций. На ранней стадии можно производить пункцию сустава с введением антибиотиков. В случае выполнения оперативного вмешательства, производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности. Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию. Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры. При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

Костный панариций. Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость. В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости. Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

Пандактилит. Оперативное лечение пандактилита очень сложная задача. Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый. Поэтому к первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции. Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани. В послеоперационном периоде больным проводят интенсивное консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию. Только при рациональном сочетании оперативного и консервативного лечения удается спасти палец.

Флегмоны кисти. Операции при флегмонах кисти выполняются в объеме вскрытия и дренирования флегмоны. Производят продольные разрезы с учетом анатомических особенностей зоны операции. Всегда следует помнить о возможности повреждения нервов. Категорически запрещается выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне». При вскрытии глубоких флегмон срединного пространства необходимо рассечь ладонный апоневроз, Выполняется это продольным разрезом. Из-за опасности повреждения артериальных дуг все манипуляции после вскрытия апоневроза должны выполнятся тупым путем. Не следует выполнять обширные некрэктомии, так как это может привести к потере функции кисти. При U-образной флегмоне оперативное вмешательство выполняется как при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев с дренирование синовиальных влагалищ и пространства Пирогова. Оперативные вмешательства заканчивают дренированием, лучше применять проточно-промывное. Обязательна иммобилизация.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию с учетом тяжести гнойного процесса. Местно применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, растворами антисептиков. В случаях активного дренирования постоянно промывают дренажи антисептиками, можно с протеолитическими ферментами.

До момента очищения раны перевязки выполняют ежедневно. Перед их выполнением производят теплые ванны с моющими средствами и антисептиками. Перевязки должен выполнять оперирующий хирург, так как обязательно следует оценивать динамику воспалительного процесса. Не исключается возможность, что может потребоваться повторная операция. Если после вскрытия гнойника не уменьшаются боли и воспалительные явления, нарастает интоксикация показано выполнение нового оперативного вмешательства.

При благоприятном течении после стихания процесса острого воспаления, удаляют дренажи, и дальнейшее заживление раны происходит под повязкой.

Необходимость в иммобилизации, антибактериальной терапии отпадает при наступлении фазы регенерации. Назначают ЛФК, физиотерапевтическое лечение. Местное медикаментозное лечение раны осуществляется в соответствии с принципами лечения гнойных ран.