Неврастения и неврастеноподобные синдромы

Неврастения у детей проявляется достаточно разнообразно. Варьи­руют не только количество и степень выраженности симптомов, но и особенности их сочетания в общей клинической структуре заболева­ния. Так, в одних случаях это астеноапатическое состояние с вялос­тью, истощаемостью, ипохондричностью, робостью, страхами, подав­ленностью и т. д. В других преобладают астеноирритативные состоя­ния с раздражительностью, эмоциональной лабильностью, дистимией, тревожностью, эффективностью, двигательным беспокойством. Далеко не всегда имеются все эти симптомы, иногда преобладают другие, пре­имущественно отражающие соматические или поведенческие рас­стройства. Очень часто отдельные симптомы со стороны мочеполовой, дыхательной, сердечно-сосудистой или пищеварительной систем зас­лоняют типичные общеневротические проявления.

Диагноз неврастении и тем более дифференциальный зачастую ока­зывается очень трудным. Это в большой мере связано с тем, что преоб­ладает эмоционально-гиперестетическая симптоматика, а именно эти проявления и оказываются наименее специфичными, они входят в синдромы любых заболеваний, как соматических, так и нервно-пси­хических (Снежневский А. В., 1983). В силу этого требуется особенно настойчиво выявлять признаки, характерные для того или иного пси­хического расстройства.

Наибольшие трудности врач испытывает в случаях дифференциаль­ной диагностики с детской шизофренией. Положение нередко ослож­няется еще и тем, что психотравмирующие ситуации могут провоци­ровать препсихотические эпизоды (Бернштейн А. Н., 1912; Новлян-ская К. А., 1964; Cameron N. и др. 1943) или начало самого психоза, причем, по мнению Е. С. Гребельской (1934), Т. П. Симеон (1948), В. П. Кудрявцевой (1934), психотравма не только нередко обнаружи­вается в анамнезе детей, больных шизофренией, но и ее содержание находит отражение в начальных болезненных переживаниях.

В раннем возрасте у детей могут обнаруживаться нарушения сна (медленное засыпание, частые пробуждения, извращение формулы сна), пониженный аппетит, непереносимость перемены рациона, вялость и слабая реакция на дискомфорт, недостаточная живость эмо­ций. Такие дети с трудом реагируют на яркие игрушки. С одной сторо­ны, они в соответствующих ситуациях не пугаются, не плачут, а с дру­гой — проявляют необычную сенситивность к индифферентным сти­мулам: вздрагивают от малейшего шума, малозаметного изменения освещенности и т. д. (Вроно М. Ш., 1971). Вне зависимости от наличия или отсутствия связи такого поведения с психотравмирующей ситуа­цией (поступление в ясли, отъезд матери, смена ухаживающих) их при­ходится иногда дифференцировать с так называемыми доманифест-ными явлениями шизофрении. В пользу последней говорят наруше­ние мышечного тонуса, несоответствие неуверенности в моторике при своевременном развитии локомоторных функций, чрезвычайная пуг­ливость, несамостоятельность, беспомощность, неловкость, слабость физического развития и инфантильный облик. Однако решающим является обнаружение диспропорциональности в формировании лич­ности ребенка. При хорошем развитии речи дети мало ею пользуются или говорят в одиночестве, только в игровой ситуации. Вопросы, об­ращенные к взрослым, либо не имеют отношения к окружению, либо не соответствуют возрастному уровню, а в некоторых случаях и не по­являются вовсе. С возрастом более явственным становится разрыв меж­ду нормальным или даже опережающим интеллектуальным развитием и отстающей, то порывистой, то замедленной, неуклюжей двигатель­ной активностью. Дети большую часть времени проводят в одиноче­стве, не стремятся к общению ни со сверстниками, ни со взрослыми. Их занятия часто трудно назвать игрой. Вместо игрушек они исполь­зуют отдельные предметы (кубик, веревку, палочку, лист бумаги и т. д.), которые могут часами без определенного смысла вертеть в руках, иногда застревают на открывании и закрывании двери, раскачивании стула, пересыпании песка или переливании воды. Такое монотонное время­препровождение или бесцельное переключение с одного объекта на другой может внезапно прерваться вспышкой беспричинной активно­сти. В одних случаях это подпрыгивание на месте подобно приземля­ющейся и взлетающей птице, в других — верчение вокруг своей оси или бег по кругу безо всякой цели. Их робость и нерешительность контрастируют с недостаточным чувством реальной опасности (высоты, транспорта, воды и др.).

В старшем возрасте у дошкольников неврозоподобные расстройства более выражены, и их дифференциация от невротических уже возможна на основании своеобразия самого синдрома. Так, астенодепрессивное состояние без выраженной тоскливости, с вялостью, пассивностью, безрадостностью, с утр эатой интереса к играм и игрушкам, необыч­ной плаксивостью, беспричинным «нытьем», расстройством сна и аппетита может вызвать серьезное подозрение в отношении шизофре­нии. Углубленное изучение симптоматики у одних больных обнаружи­вает дисфоричность, сопровождающуюся разрушительными действи­ями (ломает самые любимые игрушки), агрессией по отношению к матери либо рудиментарными идеями самообвинения, малоценности. В некоторых случаях в структуре астенодепрессивных состояний на передний план выступают ипохондрические переживания, которые благодаря своим клиническим особенностям также могут облегчить диагностику. Так, при шизофрении ипохондрические явления носят алгический характер. Больные жалуются на боли в конечностях, про­сят позвать доктора. Эти дети нередко имитируют жалобы соматиче­ски болеющих взрослых, с которыми они живут вместе. У них уже мо­гут эпизодически возникать страхи болезни или смерти. Иногда этим переживаниям предшествуют опасения за здоровье родителей. Отсю­да склонность к тревожности, повышенной боязливости и выражен­ным страхам, столь обычная для неврастении, также должна в ряде слу­чаев дифференцироваться от шизофренических расстройств, особен­ность которых состоит в том, что при них становится все нелепее боязнь повседневных предметов и явлений (дыма, воды, луны и т. д.). Тогда же, когда страхи возникают в форме острого приступа, они часто соче­таются с иллюзиями и протекают на фоне напряженного аффекта. У других больных страхи выявляются лишь по изменению поведения, а их аффективная насыщенность незначительна. Особенно характер­ны приступы немотивированного диффузного страха, содержание которого остается неясным, а структура переживаний напоминает бре­довую настроенность (Кашникова А. А., 1973). Нередко при шизофре­нии встречается двигательное беспокойство, отличающееся от невро­тического расторможением или извращением влечений: у младших детей возобновляется сосание пальцев, игра с частями своего тела, у старших появляются гипертрофированные, часто необычные прояв­ления сексуальности, прожорливость, садизм, извращение аппетита с избирательным поеданием только некоторых видов пищи или даже несъедобных предметов. Наряду с перечисленным, приходится учитывать наблюдающуюся при шизофрении у дошкольников одержимость односторонними отвлеченными интересами, отрыв от реальности, о чем, в частности, можно судить по вопросам, ответы на которые часто не выслушиваются. Для этих больных характерны также бедность и однообразие поведения, практическая неприспособленность, вялость и безучастность, с одной стороны, и импульсивность — с другой.

В препубертатном возрасте неврозоподобные шизофренические проявления более ярки. Картина астении, которая может наблюдаться у детей, фактически складывается из нечеткости мыслей, затруднения сосредоточения, непродуктивности мышления, ухудшения успеваемо­сти в связи с утратой интереса к учебе и ослабления психической ак­тивности. Одновременно с этим они жалуются на головную боль, бес­сонницу, колебания настроения, на слабость и недомогание. Однако эта клиническая картина может быть уверенно оценена как шизофре­ническая только в тех случаях, когда удается определить более явные процессуальные нарушения мышления (остановки мыслей, неуправ­ляемый поток представлений), ослабление и извращение чувств к близ­ким, отгороженность, сужение круга интересов или такие продуктив­ные изменения психики, как галлюцинации и бред.

В пубертатном возрасте неврозоподобный шизофренический син­дром встречается чаще, чем у младших детей. По своей структуре он сложнее. Как правило, его предшественниками, а в дальнейшем — фоном, на котором развиваются другие симптомы, выступают астени­ческие проявления. Подростки лучше анализируют свое состояние и более подробно и красочно описывают свои затруднения при мысли­тельной работе. Больные отмечают наличие расстройств внимания, сна, повышенную утомляемость, жалуются на головные боли, затруднение сосредоточения, отвлечение посторонними мыслями, наплывами идей, «пустоту в голове». Попытки усидчивостью добиться большей продук­тивности обычно не помогают, успеваемость снижается, и в связи с этим подростки нередко бросают заниматься вовсе. Чаще, чем в других воз­растах, эта симптоматика сочетается с депрессивными расстройства­ми, которые могут быть достаточно глубокими, продолжительными и сопровождаться идеями самообвинения, самоунижения и суицидны­ми намерениями. В связи с особенным вниманием подростков к свое­му физическому «Я» нередко встречаются ипохондрические пере:ки-вания. Они разнообразны по своему содержанию, касаются мнимых заболеваний, на темы которых больные много резонерствуют, созда­вая впечатление, что стремятся получить помощь от врачей. Однако при этом они сами полностью не раскрывают своих переживаний, про­являют настороженность и подозрительность. Среди этих проявлений могут быть страхи ипохондрического содержания — боязнь загрязне­ния и чужого прикосновения, зачастую носящие сексуальный оттенок. Иногда ипохондрия переплетается с дисморфофобическими или даже с гебоидными проявлениями (Сосюкало О. Д., 1973). Острые ипохон­дрические состояния отличаются большой яркостью аффекта страха, конкретностью, изменчивостью, массивностью вегетативных и сенсор­ных расстройств и наличием незавершенных бредовых построений.

ПРИМЕР 10_______________________________Кристина, 14 лет

После переезда семьи на новое место жительства (из-за чего очень пере­живала) на фоне малоуспешных попыток приспособиться к более слож­ной школьной программе и незнакомому коллективу появились жалобы на плохой сон, постоянную слабость, общее недомогание, чувство тяжес­ти, вялость, ухудшение внимания и работоспособности. Снизилась успе­ваемость, девочка отказывалась в связи с возникшими трудностями и со­стоянием здоровья посещать школу. Постепенно выяснилось, что она про­читала в журнале статью о сифилисе, и теперь у нее появилась мысль о заражении. Изучала свой нос, искала сыпь на теле. Пыталась бороться с этими мыслями, но все же просила мать отвести ее к врачу по женским болезням. При первом поступлении в больницу описанная клиническая картина была расценена как невротическая. При повторной госпитализа­ции: выраженная слабость, сниженное настроение, много плакала, счита­ла себя «не такой», не хотела общаться с детьми, не было никаких инте­ресов, ничто не радовало, все мысли были сосредоточены на соматичес­ком состоянии. Пропал интерес к учебе и к жизни, была не способна ни на чем сосредоточиться. Жаловалась на то, что может задохнуться и в связи с этим должна следить за дыханием и регулировать его своим со­знанием, так как боялась, что не сможет вдохнуть воздух; развился страх смерти.

У описываемой девочки астенические явления с ипохондрическими мыс­лями развились на фоне значительных для нее жизненных трудностей. В связи с этим диагноз неврастении на первых порах казался весьма ве­роятным. Однако выступившие на первый план упорные мысли о зараже­нии сифилисом и необходимости контроля дыхания, убежденность в соб­ственной измененности, исчезновение интересов, утрата способности к общению, большая глубина депрессивных переживаний говорят о деп­рессивно-параноидном синдроме шизофренического происхождения.

Парааутистические состояния. Нередко решающее значение в отгра­ничении неврастении от шизофрении отводят оценке общения, пола­гая, что для шизофрении патогномоничен «аутизм». Однако уже давно обращалось внимание на наличие у части детей, больных неврастени­ей, подозрительности, мнительности, настороженности, угрюмости, замкнутости, отгороженности. Неврастеника «утомляет не только ра­бота, но и отдых... действительность препятствует ему, от нее он хочет бежать» (Kempinski A., 1972). У некоторых невротиков эти симптомы достигают выраженности, требующей дифференциального диагноза с шизофренией. Мы рассмотрим его на примере неврастении со свой­ственной ей менее разнообразной, чем при обсессивном и истеричес­ком неврозах, психопатологией, так как последняя сама требует диф­ференциального диагноза. Трудности различения парааутистических нарушений общения при неврозах и аутизма при шизофрении усугуб­ляются тем, что аутистическое поведение при шизофрении отчасти отражает компенсаторно-приспособительные (психогенные) измене­ния личности (В. В. Ковалев, 1973).

Проблеме диагностики нарушений общения посвящена книга В. Е. Кагана «Аутизм у детей» (1981). Нижеследующие положения это­го раздела основаны на некоторых материалах его работы.

При шизофрении способы общения претерпевают качественные изменения, связанные с психотической трансформацией и диссоциа­цией психики: коммуникативное поведение становится неадекватным и непредсказуемым. Изменения средств общения включают в себя, наряду с патологией речи и мышления, нарушения мимики и панто-мимики — они утрачивают свое внутреннее единство и диссоциируют с содержанием переживаний и высказываний. Патология мышления, продуктивная психопатологическая симптоматика, вторичные психо­генные наслоения расстраивают восприятие и интерпретацию посту­пающей информации. При этом взаимопонимание как результат об­щения становится недостижимым, а в качестве факторов, регулирую­щих дальнейшее общение, все более выступают психотические явления.

При парааутистических состояниях общение в целом и его позна­вательные и эмоциональные предпосылки не претерпевают, в отличие от шизофрении, первичных изменений. Отчетливо проявляется отме­ченное В. Н. Мясищевым (1960) значение общения как «патогенного центра» невроза, т. е. как причины, содержания и следствия невроза одновременно. Больные неврозами стремятся наладить контакты. Од­нако их попытки не достигают успеха, так как в регуляции общения ведущую роль играют невротический эгоцентризм, высокий эмоцио­нальный резонанс и болезненный страх. Способы общения, направ­ленные на избегание последнего, закрепляются, приобретают черты ригидности и, препятствуя таким образом преодолению страха, спо­собствуют фиксации на невротическом поведении. Игры и фантазии больных детей отражают актуальные трудности и направлены на их компенсацию. Средства общения отличаются богатством и выразитель­ностью. Даже поведение неговорящих детей при элективном мутизме отличается высокой коммуникативной значимостью. Нарушения об-

щения становятся способом коммуникации, единственно возможным или предпочтительным для данной личности в конкретной невроти­ческой ситуации.

В связи с тем что в структуре неврастении нередко значительное место занимают депрессивные элементы, ее приходится дифференци­ровать и с депрессивным синдромом. У детей выраженные аффективные расстройства достаточно редки. Однако в клинической практике встре­чаются атипичные депрессивные состояния и, как правило, с астени­ческими компонентами. Трудности отграничения депрессий именно в том и заключаются, что до периода возмужалости они в большинстве случаев скрыты, атипичны, маскированы. По данным А. С. Ломачен-кова (1968), среди поступлений в детскую психиатрическую больницу больные с маниакально-депрессивным психозом составляют 0,8%, причем у подавляющего большинства первая фаза и более частое про­явление психоза — депрессия (X. Христозов, 1973). Более чем в чет­верти случаев заболевание может проявляться в детстве, начиная с 7-8 лет. Если выраженных психозов, приводящих к госпитализации, так много, то, очевидно, количество менее выраженных депрессий еще более значительно. Высказываются предположения, что некоторые случаи детской «лености» могут скрывать истинную депрессию, а из-за своей краткости фазы иногда могут просматриваться и вовсе (Bier-mann P. В., 1974). Для оценки депрессивных состояний предлагается использовать критерии, пригодные для диагностики этих синдромов и у взрослых. К этим признакам относят витальное изменение настро­ения, утомляемость, общую тяжесть, переживание дискомфорта, за­медление мыслей и действий, утрату способности радоваться (Kuhn R., 1963). В то же время G. Nissen (1973) и другие детские психиатры ука­зывают на большое своеобразие детских депрессий, связанных с «воз­растным фактором» (Tramer M., 1949). Они считают их, как правило, атипичными, проявляющимися в поведенческих нарушениях и сома­тических эквивалентах. Чем младше дети, тем реже у них встречаются симптомы, типичные для взрослых. Это связано с тем, что в младшем возрасте чувства менее интеллектуализированы, сознание недостаточно интериоризировано, вследствие чего у детей, как правило, не может развиться интеллектуальный конфликт.

Так, в дошкольном возрасте среди чисто психических симптомов отмечаются только заторможенность в процессе игр или ажитация; среди же так называемых психосоматических симптомов — приступы плача или слезливости, энкопрез, расстройства сна, яктация, наруше­ния аппетита. Но даже и в таком виде детская депрессия наблюдается достаточно редко.

В младшем школьном возрасте уже больше психических симпто­мов: раздражительность, чувство незащищенности, опасения, неуве­ренность, игровая заторможенность, вялость, нарушение социальной приспособляемости, затруднения в учебе, страх школы, скука, прогу­лы, побеги. Среди психосоматических проявлений в этом возрасте чаще других встречаются онихофагия, энурез, ночные страхи, онанизм, при­ступы плача и слезливости.

ПРИМЕР 11__________________________________Инна, 8 лет

Во время учебы в первом классе на фоне новых требований и связанных с ними волнений после перенесенной ангины появились вялость, слабость, расстроился сон, снизился аппетит. Плохо сосредоточивалась, не могла усваивать программный материал, огорчалась из-за своих неудач на за­нятиях. Жаловалась на то, что ей стало скучно, ничего не хотела делать, не играла, избегала подруг, отказывалась ходить в школу. Спустя две недели улучшилось самочувствие, появился интерес к учебе и играм, во­зобновила занятия в школе.

Предположения о неврастении, основанные на астенических проявлениях у этой девочки, могут быть отвергнуты в связи с отсутствием явной лично­стной реакции на трудности обучения или семейную ситуацию, а также и потому, что наряду с астеническими выраженными оказались и депрес­сивные симптомы: скука, нелюдимость, утрата интересов. Окончательно отказаться от диагноза неврастении можно было тогда, когда все описан­ные явления через две недели благополучно завершились. Наблюдавши­еся состояния повторялись почти в тождественном виде еще 5-6 раз. Пер­вый интервал был 2 года, а последующие стали значительно короче. Про­должительность астено-депрессивных состояний увеличилась до 2 месяцев. Наблюдение за больной через 4 года показало, что девочка хорошо ус­певает л школе и не обнаруживает никаких признаков изменения психи­ки. Таким образом, диагноз может быть сформулирован как детский тип эндогенной депрессии.

Депрессии у детей среднего школьного возраста и у подростков рас­пространены шире и по симптоматике больше напоминают таковые у взрослых. В этом возрасте уже отмечаются снижение интересов, утра­та желаний, затруднение умственного напряжения, грустные мысли, суицидальные намерения и поступки, чувство неполноценности, ипо­хондрия, уныние, тенденция к изоляции и все те психические прояв­ления, которые отмечены у детей младшего возраста. Среди психосо­матических расстройств наиболее частыми оказываются расстройства сна, головная боль. В связи с редкостью у детей циклотимий и неспе­цифичностью многих из их проявлений требуется большая осторож­ность в диагностике. Вряд ли все описываемое своеобразие детских депрессий имеет прямое отношение к эндогениям. Однако следует учитывать возможность того, что часть из перечисленных вариантов деп­рессий все же является предтечей или аналогами аффективных психо­зов взрослых. В пользу этого говорят наблюдавшиеся у родственников больных депрессивные расстройства, а также катамнестические иссле­дования.

Для более уверенного отграничения у детей и подростков неврасте­нии от эндогенной депрессии необходимо учитывать наличие несколь­ких вариантов последней. В одних случаях клиническая картина исчер­пывается сниженным настроением: больные отмечают грусть, жалуют­ся на скуку. Тоскливость же, столь характерная для взрослых, может отсутствовать. В то же время, как правило, выявляется характерная для депрессий психическая и двигательная заторможенность. Степень пси­хомоторной заторможенности может быть различной: от затруднения в преодолении чувства тяжести, вялости и скованности до неспособнос­ти без сильного побуждения извне переменить место, подойти к обе­денному столу, уйти от неприятного соседства. Речь также оказывается замедленной и лаконичной. Привлечь внимание детей удается с трудом. Они не сразу отвечают на вопросы, их ответы односложны или отсут­ствуют вовсе. Больные жалуются на то, что «в голове мало мыслей», что «ни о чем не думается», «плохо вспоминается и усваивается», у них уз­кий круг ассоциаций, связанных с мрачным настоящим или не менее бесперспективным будущим. Детям в большей мере, а подросткам в меньшей свойственно отсутствие идей малоценное™, самообвинения и самоуничижения. Атипизм депрессии у детей нередко сказывается в том, что собственно депрессивная симптоматика сочетается с раздра­жительностью, страхами, напряженностью, беспокойством. Эти особен­ности могут выступать на фоне разной степени двигательной активнос­ти — от невыраженной суетливости до двигательного возбуждения, ког­да больные не могут оставаться на одном месте, постоянно находятся в движении, мечутся, стремятся получить помощь, поддержку. Именно у них могут наблюдаться отдельные галлюцинации, идеи отношения и даже отрывочные мысли о преследовании. У части детей вышеперечи­сленные проявления могут послужить основой для развития мыслей о собственной серьезной болезни, о невозможности поправиться и пол­ностью восстановить свои силы. Происхождение этих ипохондрических идей может быть различно. Они либо возникают без видимой связи с содержанием ощущений и восприятий, либо опираются на общее чув­ство вялости, слабости, недомогания, плохого самочувствия. Эти идеи могут быть также «объяснением» соматического неблагополучия: непри­ятных или болезненных ощущений в грудной клетке, в животе, в голове и т. д. В тех случаях, когда у больных отмечаются сенестопатические или

деперсонализационные переживания, ипохондрические явления увязы­ваются с ними. Даже отдельные сенестопатии (жар, колотье, жжение, давление, дрожание) больные трактуют как проявление известного им опасного заболевания («белокровие») или непонятного непоправимого страдания. Переживания измененности собственной личности (недо­статочная яркость чувств, неспособность запоминания, измененность речи, мышления), соматических отправлений (отсутствие отдыха после сна, исчезновение чувства удовлетворенности пищей и т. д.) и окружаю­щего (блеклость, серость, неясность, недостаточная живость восприни­маемой реальности) волнуют больных и требуют объяснений. Однако только у малой части детей возникают идеи, истолковывающие эти пе­реживания.

Особенно трудно отграничить от неврастении случаи так называе­мой «детской» или «школьной» депрессии. Последняя характеризует­ся разнообразными неудачами в школьной жизни: затруднением об­щения, невозможностью произвести усилия для выполнения заданий или ответов на уроках, снижением интереса как к учебе, так и к другим проявлениям жизни. Явной же тоски или грусти у них отметить не уда­ется, детям, как они говорят, «просто скучно».

Значительную сложность для дифференциального диагноза представ­ляют также циклотимии, проявляющиеся в неустойчивом, быстро ме­няющемся эмоциональном поведении. Циклотимические депрессии, как правило, замечаются впервые в возрасте полового созревания. Под­ростки при этом теряют жизнерадостность, подвижность, не показыва­ются на людях, становятся невеселыми и неразговорчивыми. Жизнь им рисуется в мрачном свете, привычная деятельность — учеба — кажется невыполнимой. Возникают субъективные переживания ослабления па­мяти, сообразительности, работоспособности. Утрачивается аппетит, появляются головные боли, общая слабость. Отграничение от неврасте­нии затрудняется невыраженностью состояний возбуждения, которые воспринимаются как периоды психического здоровья. Еще больше ус­ложняется диагноз в тех случаях, где на первом плане не депрессивные, а астенические или соматические проявления (слабость, раздражитель­ность, неприятные и болезненные ощущения). Правильный диагноз становится возможным тогда, когда учитываются беспричинность воз­никновения описываемых состояний и наличие самопроизвольных «выздоровлений» с последующим повторением симптоматики.

ПРИМЕР 12____________________________________Зоя, 15 лет

Мать перенесла психоз после родов. Отец на учете в психодиспансере. Перешла в 8-й класс математической школы, там не смогла справиться с новой программой, получила много двоек, переживала свои неудачи. Ста­ла безразличной, незаинтересованной в школьных успехах и внешколь­ных делах, снизилось настроение, утратила интерес к общению с окружа­ющими, не делала усилий над учебными заданиями, ничем не хотела за­няться, не видела выхода из создавшейся ситуации, сомневалась в своих способностях. Продолжавшееся несколько месяцев такое состояние вна­чале рассматривалось как неврастения. Однако преобладание в клини­ческой картине апатических явлений и в меньшей мере депремированности, а также мыслей о несостоятельности позволило предположить первич­ность аффективных нарушений. Катамнез подтвердил эти предположе­ния. К концу учебного года настроение выровнялось. Летом энергично и успешно работала в пионерском лагере. Начиная с сентября описанная картина повторилась. Спустя 1,5 месяца наступило полное выздоровле­ние. Клиническая картина и течение заболевания позволяют диагности­ровать в данном случае циклотимию.

В связи с относительной распространенностью соматических и не­которых инфекционных (вирусных) заболеваний педиатр нередко стал­кивается с соматогенной астенией. Проявления этого синдрома могут быть начальными признаками, сопутствующими или остаточными симптомами после перенесенного, соматического заболевания. Час­тое сочетание с последним учебных перегрузок и психотравмирующей ситуации нередко затрудняет правильное понимание механизма воз­никновения астении. В детской практике астенический синдром или отдельные его черты были описаны при малярии, ревматизме, кори, гриппе, скарлатине, дизентерии, сальмонеллезах, пневмонии, коклю­ше, туберкулезе, тифах, бруцеллезе, гноеродных инфекциях (тонзил-логенной, отогенной), сифилисе, соматических заболеваниях — диа­бете, пороках сердца и т. д. (Берхина И. Ю., 1961; Боднянская Н. Н. 1973; Винокурова А. И., 1922; Деянов В. Я., 1962; Исаев Д. Н., 1960; Ковалев В. В. 1971; Кудрявцева В. П., 1955; Лапидес М. И., 1960; Мну-хинС. С., 1935; ОсиповаЕ. А., 1946; Симеон Т. П., 1952; Сухарева Г. Е., 1939; Ушаков Г. К., 1973 и др.).

Особого внимания заслуживают неврозоподобные симптомы, кото­рые наблюдаются в продромальном или начальном периоде развиваю­щегося соматического заболевания. К их числу относятся неприятные ощущения или боли в голове, различные по локализации и тяжести, об­щая вялость, слабость, недомогание, необычная утомляемость, истоща-емость, затруднение психического и физического напряжения, неспо­собность сосредоточиться, совершить более или менее сложную работу. Одновременно с этим затрудняется процесс засыпания, сон становится поверхностным и прерывистым, сновидения нередко делаются беспо­койными, а иногда и кошмарными. Могут отмечаться отдельные гипнагогические явления: иллюзии, галлюцинаторные образы, наплывы мыслей. Настроение обычно неустойчивое, чаще с тенденцией к сниже­нию, а на фоне депремироаанности могут возникать боязливость или более выраженные приступы страха, беспокойства. В это же время на­блюдаются разнообразные вегетативные расстройства в форме общей зябкости, похолодания конечностей, гипергидроза, лабильности пуль­са, дрожания век и пальцев, гиперестезии и повышения сухожильных рефлексов. Отвергнуть напрашивающийся диагноз неврастении удает­ся в связи с обнаружением соматических симптомов основного заболе­вания или в момент развертывания более тяжелого психического рас­стройства (астеническая спутанность, тревожно-астеническое, астено-ипохондрическое или астено-депрессивное состояния). Иными словами, если описанные симптомы отступают на задний план, а основное место в картине начинают занимать проявления инфекционного процесса, эндокринного, обменного или другого заболевания внутренних органов, то наиболее вероятным становится диагноз соматогенной астении. Уточ­нение диагноза возможно также при внимательном изучении состояния внутренних органов как клиническими, так и параклиническими мето­дами. В частности, определение основного обмена может помочь выя­вить эндокринные нарушения, исследование картины крови — гемато­логические заболевания, изучение общей реактивности и состояния иммунных систем организма—ревматический или другие латентно про­текающие процессы. В то же время отсутствие психотравмирующей си­туации и сколько-нибудь заметных проявлений личностного конф­ликта отвергают диагноз невроза.

ПРИМЕР 13___________________________________Даша, 14 лет

Многократно переносила простудные заболевания и ангины. В возрасте 4 лет — тонзиллэктомия. За несколько месяцев до поступления от ин­фаркта умер любимый дед девочки, вскоре после этого случился тяже­лый сердечный приступ у отца. Была под впечатлением этих событий. Спустя месяц на фоне гриппа появились вначале слабость, вялость, эмо­циональная неустойчивость, а затем безотчетный страх, на высоте кото­рого возникали боли в сердце. В связи с этим состоянием неоднократно вызывала себе скорую помощь. Поступила в тревожно-астеническом со­стоянии. Во время усиления тревоги были жалобы на колющие боли в области грудной клетки слева; в этот момент боялась, что погибнет от сердечного заболевания. Успокоившись, критически относилась к своим опасениям, но при повторных приступах каждый раз бросалась за помо­щью к врачу. ЭЭГ — умеренные очаговые изменения на мезенцефальном уровне срединных структур. Под влиянием малых транквилизаторов стра­хи и ипохондрические жалобы исчезли.

Развившиеся вскоре после психотравмы астению, страхи и ипохондри­ческие жалобы можно было бы трактовать как психогенные. Однако нервно-психические расстройства возникли на фоне гриппа, а острота тре­воги и особенности страхов (их глубина и содержание) не свойственны психогенным расстройствам. Психотравмирующие обстоятельства не яв­ляются основными в происхождении заболевания. Хороший эффект не­глубокой медикаментозной успокаивающей терапии может быть понят в связи с предположением о наличии инфекционного психоза в форме тре­вожно-ипохондрического синдрома.

Неврастеноподобный синдром, развивающийся в период реконва-лесценции после того или иного заболевания, редко приходится диф­ференцировать с неврастений. Хронологическая близость недавно перенесенного соматического страдания делает это, как правило, из­лишним. Разграничение становится сложнее в случае сочетания сома­тических и средовых вредностей. Еще большие трудности представля­ет диагноз у больных с такой внутренней картиной болезни, при которой формируется бесперспективный взгляд на выздоровление, вследствие чего развивается психогенная реакция на текущее или за­вершающееся заболевание.

ПРИМЕР 14____________________________Марина, 16 лет

В текущем учебном году девочка начала занятия в новой школе, часто болела гриппом и обострениями хронического тонзиллита, много пропус­тила занятий. С программой 10 класса справлялась плохо. Постепенно появились слабость, повышенная утомляемость, истощаемость, с трудом усваивала учебный материал, не могла сосредоточиться, хорошо запом­нить, быстро сообразить. Вскоре присоединились раздражительность, обидчивость, настроение легко колебалось, преобладал пониженный аф­фективный фон. Девочка замкнулась, разуверилась в своих силах, стала апатичнее, пропал интерес к занятиям и жизни. Хотела все бросить и куда-нибудь уехать. В клинике постепенно отдохнула, имела возможность выспаться, уменьшить учебную нагрузку. С момента госпитализации гото­вилась к выпускным экзаменам, критично относилась к своим возмож­ностям.

Невротические состояния у детей наряду с вегетативными и сома­тическими симптомами проявляются в изменении общего рисунка поведения. Значительная часть невротиков характеризуется повышен­ной возбудимостью, расторможенностью, двигательным беспокой­ством, неусидчивостью и упрямством. Сходное поведение обнаружи­вают дети с так называемой минимальной мозговой дисфункцией. Учи­тывая иную этиологию и патогенез, связанные чаще с остаточными явлениями поражения головного мозга или его врожденным заболева­нием, а также другой подход к лечению, требуется проведение диффе­ренцирования этих состояний. Больные с минимальными мозговыми дисфункциями (СНВГ) представляют гетерогенную группу различной степени выраженности и комбинаций расстройств координации, не­врологических симптомов, нарушений поведения, отставания в шко­ле и своеобразного интеллекта. Обычно эти дисфункции выявляются в школьном возрасте, но иногда их явные признаки можно заметить и у дошкольников. У последних отмечаются некоторое отставание мо­торного развития, неуклюжесть и двигательное беспокойство. Пово­дом, приводящим этих детей к врачу, может быть, с одной стороны, их суетливость, неустойчивость, непереносимость замечаний и неудач (фрустраций), а с другой — плохая успеваемость (результативность), не соответствующая ни их предполагаемому, ни демонстрируемому в общежитейских ситуациях интеллекту. Они постоянно возбуждены и дезорганизованы, и их поведенческие реакции часто не могут сораз­меряться с происходящим вокруг. Эти дети не предвидят последствий своих поступков, социально плохо приспосабливаются и из-за неров­ности своего поведения не популярны среди одноклассников. У них нередко возникают эмоциональные конфликты, что иногда ошибоч­но принимается за единственную причину всех нарушений поведения в целом. По мнению многих специалистов, наиболее характерное от­личие больных с минимальными дисфункциями мозга от детей-невро­тиков в неравномерности интеллектуального функционирования (Strauss А. А. 1955; Palkes M., 1972 и др.). У них страдает умственная продуктивность, что связано с некоторым замедлением мышления, ригидностью переключения с одних ассоциаций на другие, преобла­данием конкретного мышления над абстрактным.

Психологические исследования подтверждают наблюдаемую кли­нически дисгармоничность умственного развития. Как правило, вер­бальные пробы выполняются намного лучше, чем манипулятивные, что трактуется психологами как показатель органического поражения цнс.

Не менее характерным признаком минимальной мозговой дисфун­кции является нарушение речи. Она может быть недостаточно разви­той в связи с затруднением ее слухового или зрительного (при чтении) восприятия, устного формулирования или написания.

Постоянная особенность этих больных — неудовлетворительная их успеваемость — в большей части случаев объясняется дислектически-ми, дисграфическими и иногда дискалькулическими явлениями. Дис­лексия, являющаяся, в частности, важным диагностическим моментом, характеризуется неспособностью в течение 2-3 лет овладеть беглым бе­зошибочным чтением. Дети при этом затрудняются в воспроизведении слов по зрительной памяти, не угадывают знакомые слова по началь­ным буквам или слогу, смешивают звуки, переставляют при чтении бук-

вы, ошибаются в их распознавании. Дисграфия у этих детей проявляет­ся в длительной неспособности освоить навыки письма. В дальнейшем наблюдаются такие его нарушения, как замена одних букв другими, пе­рестановка слогов и букв, слияние соседних слов и т. д.

Сказанное можно проиллюстрировать следующей историей болезни.

ПРИМЕР 15_______________________________Аня, 9 лет

В школу пошла с 7,5 лет. К 3-му классу навыки чтения еще не сформиро­вались, математику же осваивает удовлетворительно. Непоседлива, утом­ляема, в течение урока вертится, отвлекается, занимается посторонними делами. Плохо переносит замечания, легко огорчается при неудачах, вре­менами бывает капризной. В клинике развязная, беспокойная, суетливая. Предпочитает занятия, свойственные младшим детям. Запас слов, круго­зор, житейская ориентировка — вполне достаточны. Удовлетворительно образует обобщения, понимает соответствующие возрасту отвлеченные понятия. Совершает счетные операции по программе 3-го класса. Читает медленно (со скоростью меньшей, чем первоклассник), по слогам, слоги путает, переставляет. В результате не способна пересказать содержание прочитанного. Эмоционально очень живая, неустойчивая, плаксивая, обид­чивая. Во время занятий плохо сосредоточивается, отвлекается и очень быстро утомляется.

Психологическое обследование выявило нормальный уровень психичес­кого развития с недостаточной продуктивностью при выполнении манипу-лятивных заданий. ЭЭГ: на фоне незрелой корковой ритмики явления раздражения стволовых отделов мозга.

В представленной истории болезни астеническая симптоматика не исчер­пывает всей клинической картины, наряду с ней отмечаются поведенчес­кие и учебные трудности. Тот факт, что расстройства, напоминающие невротические, развиваются на фоне своеобразного неравномерного ин­теллекта, при котором нормальные способности к абстракции, житейская осведомленность и лексикон сочетаются с дислексией, говорит скорее в пользу минимальной мозговой дисфункции, чем в пользу неврастении. Психологические и ЭЭГ находки подтверждают органическую природу страдания этой больной.

В отличие от больных неврастенией у детей с минимальной дис­функцией мозга затруднены межличностные отношения, нарушается социальное поведение. Они назойливы, «прилипчивы», не чувствуют дистанции в общении, часто вступают в конфликты как со сверстни­ками, так и (в особенности) с взрослыми. Их взаимоотношения с деть­ми осложняются неожиданностью поступков, непереносимостью обид и неудач, неустойчивостью и необязательностью в играх и занятиях. Наличие изменения побуждений, обнаруживаемое у этих детей, также может быть хорошим подспорьем в дифференциальном диагнозе. Во многих случаях их влечения чрезмерны, неуправляемы, а поведение нередко импульсивно. Извращенные побуждения сказываются в са­дистическом поведении, измененном аппетите или разрушительных действиях. Учитывая органическое происхождение описываемого син­дрома, у большей части больных обнаруживаются неврологические симптомы: страбизм, гиперрефлексия, тремор, адиадохокинез и др.

В дифференциальном диагнозе может помочь электроэнцефало-графическое исследование. Как правило, биоэлектрическая активность при минимальных дисфункциях мозга нарушается. И хотя ее картина неспецифична, наличие дизритмий, локальных акцентов, пароксиз-мальных явлений и др. в сочетании с клиническими проявлениями имеет значение для распознавания синдрома.

Клинические черты, свойственные неврастении, могут наблюдать­ся и при астенической психопатии. Однако в раннем детском возрасте ее проявления могут оказаться не отличимыми от описанных при не­вропатии. У старших детей симптоматика уже позволяет диагностиро­вать астеническую психопатию, и в этих случаях ее необходимо диф­ференцировать с неврастенией. В конце дошкольного периода, в пер­вых классах школы в связи с новыми повышенными требованиями к ребенку у него обнаруживаются недостаточная работоспособность, легкая утомляемость и истощаемость. Эти дети в процессе занятий не могут проявить должного прилежания, не способны к длительному со­средоточению, их легко отвлекают малейшие изменения в окружаю­щей обстановке. В связи с этим любое полученное задание утомляет и быстро надоедает, ребенку приходится переключаться на какой-нибудь случайный предмет (резинку, карандаш), который служит в качестве игрового материала, помогает восстановить растраченные силы и ин­терес к заданию. Чем менее привлекательно занятие, тем быстрее на­ступает истощение. Чем больше разнообразия в классной работе и чаще переключение на новый материал, тем дольше сохраняются рабочий тонус и увлечение делом. Таким образом, дети этой группы отличают­ся нервно-психической возбудимостью, раздражительностью и особен­но истощаемостью и утомляемостью. Большой удельный вес имеют симптомы, отражающие восприятие соматической сферы. Сюда отно­сятся всевозможные ощущения из различных частей тела, функцио­нальные нарушения деятельности сердца, желудочно-кишечного трак­та. При этом нередки общая вялость, нерешительность, мнительность с апатичным или сниженным настроением. Старшие дети и подрост­ки также не способны к устойчивому и продолжительному напряже­нию. Учебная деятельность им вскоре надоедает, они быстро устают, испытывают чувство слабости. Страх перед необходимым рабочим на пряжением нередко не позволяет даже приступить к тому или иному делу. Концентрация внимания, а вместе с ней и работоспособность нарушаются из-за легко возникающих мыслей о собственном здоро­вье, которое, по мнению больных, крайне расстроено, и это очень их беспокоит. Постоянные головные боли, сердцебиение, плохой аппе­тит и т. д. усиливают ипохондрическую настроенность и вызывают на­столько сильное беспокойство, что вынуждают подростка ходить от врача к врачу в поисках помощи и облегчения своего «очень тяжелого состояния». Участи подростков основными чертами оказываются нео­бычная впечатлительность и повышенное чувство собственной недо­статочности. Они очень ранимы, не выносят всего того, что заставляет их волноваться (драк, скандалов, несчастных случаев). У многих из них имеется страх темноты, некоторых животных. Чрезмерная чувствитель­ность заставляет их искать одиночества, а травмирование грубыми при­косновениями жизни сказывается у них, как правило, в постоянно сни­женном настроении. Высокая их возбудимость приводит к расстройству сна, кошмарным сновидениям, нервным поносам и рвотам, усилен­ной потливости и т. д. Наряду с описанными симптомами у школьни­ков, как и у дошкольников, часта первичная вегетативная симптома­тика: приступы спонтанной или реактивной тахикардии, колебания кровяного давления, усиленный дермографизм, расстройства секреции и перистальтики желудочно-кишечного тракта, нарушение функции мочевого пузыря, эпизодические гипертермии, наклонность к голов­ным болям, головокружениям, обморокам. Больные плохо переносят температурные колебания внешней среды, изменения атмосферного давления, влажности, нагрузку на вестибулярный аппарат (в автотран­спорте), предрасположены к аллергии. Они особенно чувствительны к боли, при появлении которой могут возникать ипохондрические фик­сации со снижением настроения. Менее постоянны повышения сухо­жильных рефлексов, тремор век и рук, склонность к спазмам гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и т. д.

Все эти проявления астенической психопатии наблюдаются с ран­него возраста, а не начинаются с момента трудной для личности ре­бенка или подростка ситуации. Другое отличие психопатии заключа­ется в том, что она представляет собой своеобразную дисгармоничную структуру личности, а не проявление глубоко значимого для индивида конфликта.

Органическая церебрастения, развивающаяся непосредственно сра­зу или в отдаленном периоде после травмы головы или энцефалита, также характеризуется симптоматикой, сходной с невротической. Сре­ди проявлений церебрастении отмечаются головные боли, которые чаще развиваются не спонтанно, а провоцируются физическим или психическим утомлением, метеорологическими условиями, резкими движениями. Нередко даже при несильном постукивании по костям черепа дети жалуются на болезненность. Наряду с головными болями, но несколько менее часто, отмечаются головокружения, которые так­же могут возникать приступообразно. К другим (обычно многочислен­ным) жалобам относятся наклонность к обморокам, обостренная чув­ствительность к сильным световым и звуковым раздражителям, нару­шения сна, повышенная утомляемость, ухудшение обшего состояния к концу дня. Как и многие невротики, дети с церебрастенией субъек­тивно переживают имеющуюся у них рассеянность, забывчивость, за­труднения мышления. Они легко возбудимы, раздражительны, при­чем это становится особенно заметно при напряжении или утомлении. Настроение у них неустойчивое (то подавленное, то приподнятое). Обилие неприятных телесных ощущений в некоторых случаях стано­вится основой для развития ипохондрических мыслей. Плохая рабо­тоспособность, чувство своей психической, а иногда и физической неполноценности могут быть причиной идей отношения или самооб­винения. Возможно также появление страхов, иногда связанных с си­туацией, повлекшей за собой ушиб головы.

ПРИМЕР 16____________________________________Лиза, 9 лет

В 2 года получила травму головы, выпав из автомашины. С раннего дет­ства возбудимая, беспокойная, плаксивая, всегда плохо спала. С 5 лет появились головные боли, которые иногда сочетались с болями в животе, головокружениями, тошнотой. С поступлением в школу эти явления стали более выраженными и участились. В том же году после повторного ушиба головы была высокая температура, а в дальнейшем появились раздражи­тельность, слабость, вялость, усилившиеся головные боли иногда сопро­вождались рвотой. Уровень психического развития нормален. Девочка общительна, эмоционально лабильна, плаксива, легко утомляется при нагрузках. Неврологически: лицо асимметричное, в конечностях снижен тонус, гипорефлексия с легким клонированием. ЭЭГ: на фоне значитель­ной задержки развития синхронизирующих структур и явлений снижен­ного функционального состояния коры головного мозга, преимуществен­но в теменно-затылочных отделах, очаговые изменения пароксизмально-го характера в правых теменно-затылочных областях.

Астеническое состояние девочки можно было бы расценить, как неврас­тению. Однако травмы головы в 2 года и в 7 лет с непосредственно за ними развивающимися болезненными явлениями, сама клиническая кар­тина с пароксизмальными болями в голове и животе, отсутствие значи­мых психологических конфликтов, неврологические симптомы и данные электроэнцефалографии позволяют поставить диагноз травматической церебрастении.

Церебрастенические состояния также имеют различия, связанные с причиной их возникновения. Так, при ревматизме — упорные, не поддающиеся лечению нарушения сна, повышенная сенситивность, обидчивость, наклонность к страхам, наличие своеобразных сенсор­ных и двигательных расстройств: тики, миоклонические подергивания, общее двигательное беспокойство или медлительность, гипокинезия (Г. Е. Сухарева, 1955; В. Я. Деянов, 1962). Для церебрастении после тя­желой дизентерии наиболее характерны ослабление побуждений, вя­лость, апатия, отсутствие активности, особая непереносимость шумов (В. П. Кудрявцева, 1955). Церебрастенические явления после гриппа отличаются особенной выраженностью вегетативной дистонии, нару­шениями функций сфинктеров (энурез) и страхами. В дифференци­альной диагностике описываемого синдрома и неврастении имеет зна­чение целый ряд объективных симптомов. Так, при церебрастении бо­лее выражены вазомоторные расстройства, при которых могут быть пульсирующие головные боли, ангиоспазмы в конечностях с похоло­данием и резким их побледнением, изменение окраски кожных покро­вов от яркого покраснения до резкого побледнения. Вестибулярные расстройства проявляются не только в головокружениях, но и сочета­ются с потемнением в глазах, шумом в ушах, тошнотой, рвотой, нис­тагмом, нарушением статики и походки. Эти расстройства нередко провоцируются чтением, просмотром телевизионных передач, ездой в автомашине и даже на поезде, а также выполнением разных движений. Вегетативные нарушения могут приводить к обменным расстройствам, что сказывается в резком похудании или необычном ожирении, в гли-козурии, полиурии и обильной потливости. Появление на фоне асте­нии так называемых диэнцефальных кризов в форме резких головных болей, вазомоторных расстройств, сердцебиений, жажды, императив­ных позывов к мочеиспусканию или дефекации, профузных потов, озноба, страха, а нередко и деперсонализационных и сенестопатичес-ких симптомов делает диагноз невроза весьма сомнительным.

Не только грубость, стойкость и своеобразие описанных болезнен­ных проявлений, но и наличие в анамнезе одной или особенно несколь­ких травм головы, энцефалитов, асфиксий или других серьезных по­вреждений головного мозга помогает уточнить диагноз.