Истерия и истероподобные синдромы

Истерию детского и подросткового возраста в силу полиморфнос-ти ее симптоматики приходится дифференцировать так же, как и у взрослых, с многими заболеваниями. К их числу относят в первую оче­редь начальные формы вялого течения шизофрении с неврозоподоб-ными и психопатоподобными проявлениями, текущие органические процессы (энцефалиты, рассеянный склероз, опухоли головного моз­га), резидуальные неврозоподобные синдромы различного генеза, со­матические и инфекционные заболевания (ревматизм), психопатии, патохарактерологическое развитие, шоковые реакции, индуцирован­ные психогенные нарушения (психозы вдвоем, ятрогении) и др.

Положение затрудняется возможностью сочетания или осложнения перечисленных, а также некоторых других заболеваний и состояний истерическими симптомами. В ряде случаев особенности личности (своеобразие воспитания, истероидные черты, акцентуации) придают истероидную окраску как психогенным, так и другим нервно-психи­ческим расстройствам.

Особое место в дифференциальном диагнозе занимает шизофрения. В целом ряде преимущественно начальных проявлений этого заболе­вания может преобладать истериоформная симптоматика. Однако по прошествии иногда даже короткого периода времени обнаруживаются изменения этих «истерических» проявлений, присоединение других, в том числе негативных, симптомов, которые и позволяют пересмотреть диагноз.

В дошкольном возрасте нарушения речи, двигательные проявления, негативистские реакции, манерность, страхи, ипохондрические фикса­ции, астения, галлюцинаторные явления и другие наблюдающиеся при шизофрении симптомы могут расцениваться как истерические призна­ки. Так, нередко встречающаяся утрата речи, особенно если она разви­вается непосредственно после травмирующей ситуации, рассматрива­ется нередко как невротический мутизм. Однако в этих случаях речь постепенно утрачивает эмоциональный колорит, становится монотон­ной, нарушается ее связность, она не используется для осуществления контакта. В то же время этот мутизм носит, как правило, не избиратель­ный, как при неврозах, а тотальный характер. Отказ от речи наблюдает­ся при любой попытке общения с детьми любым человеком. Предостав­ленный самому себе, ребенок может воспроизводить целые сцены или большие отрывки из услышанного, что подтверждает нарушение ком­муникативной функции речи и говорит против невроза. Все эти рече­вые нарушения развиваются при шизофрении на фоне измененной эмо­циональности у детей, не способных к живым, ярким аффективным проявлениям, к общению и соответствующей возрасту активности. Не­вротические дети, несмотря на мутизм, устанавливают неплохой эмо­циональный контакт, пытаются посредством жестов или иным способом поддерживать общение, проявляют интерес к игрушкам, каким-либо предметам или к людям. Изменение неблагоприятной ситуации у пси­хотических детей или интенсивное психотерапевтическое воздействие на отказ от пользования речью существенно не влияют.

ПРИМЕР 17__________________________________Никита, 7 лет

Рос угрюмым, малообщительным. Не удержался в детском саду. Всегда сторонился детей, предпочитал игры в одиночестве. В школу пошел с 7 лет, там не участвовал ни в каких коллективных мероприятиях, неохот­но посещал занятия. На уроках на вопросы педагогов не отвечал. Даль­нейшее наблюдение показало, что мальчик не сумел приспособиться к школьному коллективу. После переезда на новое место жительства по­шел в 3-й класс, но и там не смог заниматься. Позже неоднократно посту­пал в психиатрическую больницу и только там продолжал учебу. Ни с кем не разговаривал, исключение делал только для матери, двоюродного брата, девочки-соседки. Свое поведение никогда объяснить не мог. С течением времени стал еще более холоден, эмоционально монотонен, пассивен.

В этой краткой истории болезни дан пример мутизма, который развился в связи с большой трудностью, встретившейся на жизненном пути ребен­ка — школьными занятиями и налаживанием контактов с детским коллек­тивом. Ни с тем, ни с другим мальчик не справился, на эту психотравмиру-ющую ситуацию отреагировал мутизмом. Последний вероятнее всего было бы считать невротическим образованием. Однако своеобразная личность ребенка, длительность отказа от речевого общения, отсутствие контактов даже в нетрудной для него ситуации и, наконец, последующее наблюде­ние (нивелирование эмоционально-волевых качеств) приводят к необхо­димости диагностировать шизофрению.

Необычные двигательные проявления, также как хореиформные дви­жения, вздрагивание, изменение позы (искривление шеи или всего корпуса), нарушение походки (с неустойчивостью, дополнительными движениями) и целый ряд других расстройств, в инициальном перио­де шизофренического процесса могут быть ошибочно отнесены к ис­терическим проявлениям. Это особенно относится к тем случаям, когда подобные симптомы возникают вслед за развитием психотравмирую-щей ситуации или на ее фоне. Распознаванию помогают преморбид-ные особенности детей. Отчужденность, замкнутость, неумение войти в круг сверстников, проявить игровую активность, недостаточная эмо­циональная живость и своеобразная или вычурная моторика заставля­ют внимательнее изучить ребенка. Дальнейшее же наблюдение обна­руживает нарастающее оскудение активности, примитивизацию аф­фективной жизни, расширение числа странных, вычурных моторных проявлений, утрату навыков, а в некоторых случаях и возникновение продуктивной психотической симптоматики.

У детей страх чаще расценивается в рамках невротической, нежели психотической, патологии. Однако он может быть и одним из началь­ных проявлений шизофрении. В случае если, кроме страха, имеются и другие симптомы психоза, этот диагноз может быть поставлен без осо­бого труда. При неврозоподобных картинах распознавание зависит от изучения самого страха, так как он долгое время остается ведущим или даже единственным симптомом. У младших детей страхи диффузны, не мотивированны или носят избирательный характер, будучи связа­ны с определенным лицом или предметом, а также с содержанием пу­гающих фантазий (Чехова А. Н., 1963). У школьников могут быть нео­жиданные бурные вспышки страха перед неясной глобальной катаст­рофой, смертью, своим изменением или сумасшествием. Такие страхи эпизодичны и нестойки. Они иногда могут быть источником мудрство­вания, резонерства о смысле жизни, неотвратимости смерти. В тех слу­чаях, когда содержание опасений за свою личность переносится на близких, клиническая картина становится еще более убедительно ши­зофренической, так как в этом отчуждении переживаний уже имеется элемент бредообразования (Новлянская К. А., 1964). При развитии психогенно спровоцированной шизофрении квалификация страха оказывается труднее. У детей и при реактивном состоянии развивает­ся, как правило, не угнетенность, а ипохондрический страх. При ши­зофрении же фабула страхов теряет непосредственную связь с си­туацией, трансформируется весь синдром. Возникают причудливые, грандиозного масштаба переживания опасности, что сочетается с раз­витием типичных шизофренических симптомов и изменений личнос­ти. Наиболее характерным для шизофрении является переход фоби-ческого синдрома в бредовой.

Такие психические нарушения, как тревожно-бредовое состояние, галлюцинаторные картины или отдельные обманы чувств, ступор, ко­лебания настроения и др., дифференцировать со сходными истеричес­кими проявлениями приходится реже. В некоторых случаях, когда тре­вога, бредовое настроение, восприятие, толкование окружающего и нечеткая ориентировка в нем остро развиваются непосредственно вслед за психотравмой, отражающейся в самом содержании переживаний, возникает предположение о сумеречном истерическом состоянии. Вни­мательное же изучение анамнеза при шизофрении обнаруживает в пре-морбиде чаще не истероидные, а аутистические черты личности. При этом нередко выявляются и так называемые препсихотические крат­ковременные эпизоды, протекавшие в течение нескольких дней, с тре­вожно-бредовыми, галлюцинаторными или делириозными картина­ми. Анализ самого психотического состояния выявляет отсутствие истинной дезориентировки, а анализ динамики подтверждает, что весь комплекс симптомов зависит вначале от выраженности тревоги, а за­тем, при условии формирования бреда, от последнего.

Истерические галлюцинации, в отличие от шизофренических, отры­вочны, очень ярки, живы, телесны, драматичны, но кратковременны, не получают развития и не сопровождаются другими психотическими феноменами. Обычно эти явления тесно связаны с эмоциональным состоянием больных. Больные расцвечивают рассказ о галлюцинаци­ях все большим количеством деталей, приукрашивают пережитое, под­черкивают его необычность.

ПРИМЕР 18___________________________________Валя, 15 лет

Начала заниматься в специальной математической школе-интернате вда­ли от дома. Пыталась совместить освоение трудной программы и озна­комление с культурными ценностями нового для нее города. Учебные предметы давались нелегко, были сложности при вхождении в новый кол­лектив. Перенесла грипп с высокой температурой. Появились депремиро-ванность, раздражительность, вспыльчивость, истощаемость, утомляемость, плохой сон. На этом фоне стали возникать яркие образы. Идея об учебе визуализировалась в образе старика, так как «мысль старая». Стремле­ние к красоте символизировалось красивой девушкой с цветком в воло­сах в пестрой, красно-желтой тоге. Тоска по дому олицетворялась бабуш­кой — символом дома. Были и другие образы — одни постоянные, дру­гие — случайные. Мысли временами давили, надвигались, шли сами по себе, отмечала, что не могла ими командовать, «они беззвучно выходят из головы». Вышеописанные расстройства сохранялись около трех не­дель, затем некоторое время оставалась только астения.

Описанные расстройства могут расцениваться как истерические. В данном случае против такой трактовки говорят особенности преморбидной лично­сти и иной механизм развития психотической симптоматики. В отличие от истерического, он лишен «условной приятности или желательности» болез­ненных проявлений. В то же время для истерических расстройств не харак­терны сложные псевдогаллюцинаторные образы, мантизм, символика, яв­ления, близкие к психическому автоматизму. В силу вышесказанного у на­стоящей больной может быть поставлен диагноз шизофрении.

Довольно редко в настоящее время встречаются типичные ступо-розные состояния. Еще менее обычен истерический ступор. Все же сле­дует иметь в виду ряд различий, позволяющих дифференцировать пси­хогенную обездвиженность от шизофренической. Так, больные с ис­терическим ступором аффективно напряжены, их психомоторная заторможенность относительно неглубока. Как правило, они сопро­тивляются осмотру, у них имеются элементы псевдодементных прояв­лений. На вопросы, связанные с психотравмирующей ситуацией, они обычно дают выраженные негативные реакции. Обнаруживается по­вышение тонуса симпатической вегетативной нервной системы. Ши­зофренический кататонический ступор может быть с галлюцинатор-но-бредовыми, депрессивными или онейроидными переживаниями. При этих проявлениях наблюдаются глубокая двигательная затормо­женность, мутизм, мимика ужаса, испуга, растерянности, а при малей­шем ослаблении ступора в выражении лица, репликах и реакциях об­наруживаются галлюцинаторно-бредовые переживания. В случаях «пу­стого» ступора больные безучастны, амимичны. Обездвиженность иногда прерывается импульсивными действиями (Г. В. Морозов, 1950). В распознавании также имеет значение квалификация предшествую­щего психического состояния. Шизофрения имеет обычно более яр­кую и длинную предысторию. Она начинается либо кататоническим возбуждением, либо галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, тог­да как психогенный ступор развивается сразу вслед за психотравмиру-ющими обстоятельствами либо после псевдодементной или пуэриль-ной картины.

Значительное сходство с истерией имеют некоторые синдромы орга­нического поражения головного мозга. В особенности это касается нервно-психических расстройств, связанных с локализацией патологи­ческого процесса влимбико-диэнцефальных структурах. Их морфофун-кциональная сложность и тесная связь с другими отделами мозга (ги­поталамус) приводят к полиморфизму, яркости и комплексности кли­нических проявлений поражения, напоминая тем самым истерические картины. Причиной лимбико-диэнцефальных расстройств обычно является черепно-мозговая травма, в том числе и родовая, острые и хронические инфекции (малярия, ревматизм, тиф, грипп), интокси­кации, опухоли, эндокринные расстройства или сосудистые наруше­ния. Результат воздействия этих факторов сказывается непосредствен­но после их воздействия или в срок от 2—3 недель до нескольких лет. Механизм возникающих расстройств можно понимать как эмоцио­нально-вегетативное рассогласование, причем среди форм последне­го при церебрально-органических заболеваниях преобладают «регрес­сия» (актуализация физиологических функций более раннего периода онтогенеза) и дезадаптация, по-видимому, близкие к истерическим механизмам.

При поражениях описанной локализации ведущими клинически­ми проявлениями являются депрессия, повышенная эмоциональная возбудимость, сенситивность, расстройства сна, обостренное чувство страха, пугливость, быстрая утомляемость, низкий порог чувствитель­ности к раздражителям, выраженная вегетативная лабильность, колебания артериального давления, пульса, потливость, зябкость, состоя­ние внутреннего дискомфорта, слабость, головокружения, дисфунк­ция желудка, печени и других внутренних органов. Этот психовегета­тивный синдром меняется в своей интенсивности, проявляясь неред­ко в виде пароксизмов или более длительных кризов (Вейн А. М. и Соловьева А. Д., 1981). Психопатологические диэнцефальные синд­ромы могут быть, по мнению Т. А. Невзоровой (1976) и Б. М. Гехта (1974), сгруппированы в невротические (астенический, обсессивный, истероподобный), аффективные (страха, дистимический, депрессив­ный, гипоманиакальный), расстройств восприятий (сенестопатичес-кий, галлюцинаторный, деперсонализационный или ипохондричес­кий), нарушенного сознания (онейроидный) и др. Практически при любом из них, а не только при истероподобном на том или ином этапе развития симптоматики возникает мысль об истерической природе страдания. Уточнению диагноза способствует обнаружение признаков органического поражения диэнцефальной области. К ним относятся пароксизмальность проявлений, комплексность психопатологических расстройств (невротических, аффективных, ипохондрических и др.), сочетание последних с нейровегетоэндокринными нарушениями и не­редко развивающееся в дальнейшем снижение личности по органичес­кому типу с аспонтанностью, вялостью, скудностью аффективных ре­акций, истощаемостью, ухудшением запоминания, сужением круга интересов и фиксацией на своем здоровье. При этом аффективные рас­стройства отличаются не только пароксизмальностью, но и немотиви­рованностью, неожиданностью возникновения и изменения направ­ленности чувств. Астения, как правило, глубокая — с обездвиженнос-тью, безынициативностью и деперсонализационными явлениями. При ирритативной же астении больные не переносят даже самые слабые внешние раздражители. Для расстройств восприятий, помимо резкого тревожного фона и пароксизмального характера их возникновения, особенно характерно многообразие галлюцинаций: зрительных, слу­ховых, тактильных и общего чувства. Большую помощь в дифферен­циальной диагностике оказывают обнаруживаемые вестибулярные гал­люцинации, сенестопатии, расстройства схемы тела, дереализаци-онные и деперсонализационные явления. Еще большее значение для отграничения от истерии имеют наблюдаемые нейровегетативные па­роксизмы головных болей, брадикардии, гипертермии, ознобы, по­лидипсии, полиурии, онемения и похолодания конечностей, удушья, полифагии и другие симптомы поражения анимальной нервной сис­темы, вегетативно-сосудистые, трофические расстройства и наруше­ния терморегуляции. В качестве примера дифференциального диагноза между истерией и диэнцефальным синдромом приводится следующая история болезни.

ПРИМЕР 19______________________________________Катя, 13 лет

За несколько месяцев до поступления в клинику перенесла грипп и тяже­лую постинфекционную астению. Заболевание возникло остро. Внезапно на уроке, будучи взволнованной неудачным ответом, почувствовала при­ступы давления, жара, которые распространялись по всему телу. В даль­нейшем появились «мурашки», онеменения конечностей, из-за которых «не могла» ими пользоваться. К этим неоднократно повторяющимся при­ступам присоединилась гиперестезия, любые прикосновения к телу вызы­вали неприятные болезненные ощущения. По этой причине не могла но­сить белье, чулки, а временами даже и свободное платье, сбрасывала с себя всю одежду. Все переживаемое сопровождалось страхом смерти, нарушениями сна. Отрицательные аффекты обычно провоцировали опи­сываемые явления. В промежутках между ними была эмоциональной, живой, подчас капризной и требовательной. Сочиняла стихи, распевала песни, однако избегала классных занятий и регулярного труда. Невроло­гически: асимметрия, лица, ослаблена конвергенция, правая глазная щель чуть шире. На ПЭГ плохо заполняется воздухом левый боковой желудо­чек. Приступообразные сенестопатические явления со страхом, обнаже­нием, отказом от пользования конечностями, возникшие на фоне эмоци­онального и претенциозного поведения, справедливо расценивались как истерические. Однако, несмотря на то что отрицательный аффект неред­ко облегчал возникновение таких расстройств, не эмоции, не личностный конфликт и не жажда к «получению преимуществ» были основой описы­ваемых переживаний. Причиной сенестопатически-диэнцефального синд­рома можно считать перенесенный в прошлом энцефалит (возможно, грип­позного генеза).

На основании сказанного можно привести несколько кардиналь­ных дифференциально-диагностических критериев. Этиология диэн-цефальных синдромов — соматогенная, а не психогенная, как при ис­терии. Преморбид больных с диэнцефальными синдромами различен, тогда как у больных другой группы преобладают истероидные черты. Переживания при диэнцефальном синдроме однообразнее. Больные истерией бессознательно стремятся к получению особого к себе вни­мания, больные же с диэнцефальными нарушениями от этого тяжело страдают. При диэнцефальных синдромах в отличие от истерии име­ются постоянные симптомы поражения этой области (эндокринные, вегетативные, трофические и др.).

Относительная частота эпилепсии в детском возрасте широко извес­тна, однако далеко не каждому врачу знакомо разнообразие клиничес­кой картины этого страдания. Если бы специалисты чаще учитывали клинический полиморфизм эпилепсии, то удалось бы избежать многих клинических ошибок из-за того, что часть симптомов эпилепсии имеет сходство с истерическими проявлениями. В числе последних у маленьких детей определенные диагностические сложности представ­ляют аффективно-респираторные приступы, или судороги при «зака-тывании». Эти приступы возникают на фоне обиды, гнева, испуга или переживания боли. Ребенок сначала становится синюшным, затем бледнеет, развивается опистотонус с откинутой назад головой и напря­женными, вытянутыми конечностями, иногда присоединяются и раз­машистые движения последних. Сознание при этом, как правило, по­мрачается. Припадок продолжается в течение нескольких секунд, обыч­но завершается вдохом, после которого состояние ребенка почти немедленно нормализуется. Изредка после приступа наблюдаются не­которая утомленность и сонливость, никогда не достигающие значи­тельной степени. Аффектогенный характер припадков помогает отли­чить их от эпилептических. Обычно эти припадки развиваются у кап­ризных, раздражительных, претенциозных, эгоцентричных детей с большой вазомоторной лабильностью (Сухарева Г. Е., 1955; Zappert I., 1929). Отсутствие признаков эпилептической активности в электро­энцефалограммах больных может быть дополнительным диагностичес­ким признаком. Определенное значение для дифференциации имеют особенности личности родителей (истероидность) и их отношение к ребенку. Своим неровным аффективным поведением они невольно культивируют истерическую симптоматику, в том числе и аффектив­но-респираторные приступы. Помимо этого, врач должен сам убедить­ся в аффектогенности приступов, так как родители часто неправильно связывают их происхождение с эмоциями ребенка.

По нашему мнению, как и по мнению других специалистов (напри­мер Фундылер Р. И., 1967),развернутые истерические п/шс/иулыудетей встречаются довольно редко. В то же время существует и другой взгляд, согласно которому припадки при детской истерии — относительно распространенное явление (Пивоварова Г. Н., 1962).

Последняя точка зрения, а также опасность нераспознавания эпи­лепсии при сомнительных припадках заставляют нас остановиться на дифференциальном диагнозе этих явлений. При истерии припадок раз­вивается как следствие переживания обиды, досады, негодования, страха и других аффектов, при эпилепсии реактивный характер припадка яв­ляется исключением. Для истерического припадка характерны разма­шистые, выразительные, относительно координированные и многооб­разные движения. Больной во время припадка перемещается с места на место. В процессе приступа в двигательные разряды вовлекается все боль­шее число мышечных групп. При эпилепсии — невыразительная, монотонная, однообразная смена стереотипных движений, обычно бедных по своим проявлениям, как правило, за тонической фазой следует кло-ническая фаза. В отличие от истерии значительное участие в судорогах принимают мышцы лица. Если при истерии можно отметить синхрон­ность движений верхних и нижних конечностей, то при эпилепсии чаще одновременно сокращаются мышцы одной половины тела. При эпилеп­сии отмечается большая глубина потери сознания, о чем судят по утра­ченной реакции зрачков на свет, угасанию сухожильных рефлексов, от­сутствию контакта с больным и т. д. Истерический больной реагирует на удержание, а иногда и на обсуждение его состояния окружающими, что сказывается то усилением двигательных проявлений, то изменением позы и движений. Тяжелые повреждения (ожоги, ушибы, раны) во вре­мя припадка невольно наносят себе только эпилептики. При истерии отсутствуют прикусы языка, щек и непроизвольное мочеиспускание. Продолжительность истерических припадков более значительна, чем продолжительность эпилептических. Больной эпилепсией после при­падка приходит в себя не сразу, он еще некоторое время оглушен или возбужден, не способен ориентироваться, испытывает разбитость, го­ловную боль и нередко вновь засыпает. При истерии больной не только сразу приходит в нормальное состояние, но иногда и чувствует успокое­ние или облегчение. Истерические припадки не развиваются, когда боль­ные находятся в одиночестве. Для распознавания большое значение имеет анализ личности больного. При эпилепсии ребенок может быть трудным, негибким, упрямым, плохо поддающимся воспитанию, заст­ревающим на отдельных переживаниях, склонным к необычному пе­дантизму и скрупулезности. Иногда же он может обладать еще более оп­ределенными эпилептическими чертами личности: гиперсоциальностью с правдолюбием, стремлением к незыблемости порядка, с необычной усидчивостью и т. д., а также полярными проявлениями в психике (со слащавостью и угодливостью, с одной стороны, и с мстительностью и злобностью — с другой). К этому нередко присоединяются и такие из­менения психики, как эгоцентризм, ипохондричность, слабоумие с об­стоятельным мышлением, олигофазией, амнестической афазией и сни­жением памяти. Естественно, что при истерии вышеуказанных рас­стройств не бывает. В то же время невротические дети эмоционально неустойчивы, возбудимы, впечатлительны, необычно внушаемы и под­вижны. Подспорьем для диагностики служат электроэнцефалографичес-кие исследования, которые при истерии, в отличие от эпилепсии, не вы­являют типичных пароксизмальных изменений.

У детей еще большую сложность для диагностики представляют сочетания отдельных истерических проявлений с типичными эпилептическими. Возникновению истерических симптомов способствуют особенности детской психики, склонной к фантазиям, внушаемости и лабильности эмоций, на фоне которых при аффективно значимой си­туации из представлений о симптоме возникает истерическая реакция (Поппе Г. К. и Сахно Т. Н., 1971; Фундылер Р. И., 1967).

В детском возрасте нередки и многообразны вегетативные рас­стройства. Они проявляются головной болью, головокружением, тош­нотой, рвотой, болями в животе, болями в грудной клетке, сердцебие­нием, чувством жара, усиленным потовыделением, изменением тем­пературы тела и т. д. Все эти симптомы могут быть признаками как истерии, так и эпилепсии. При последней они чаще всего кратковре-менны, пароксизмальны или периодичны, стереотипны и нередко со­провождаются последующим сном, в особенности, если возникают в ночное время. При невротических состояниях эти явления эмоциоген-ны, многообразны, нередко продолжительны, ярко выражены, разви­ваются и сохраняются при определенных ситуациях, создавая впечат­ление «механизма защиты» или «условной выгоды». Для уточнения диагноза большое значение имеет изучение особенностей личности и перенесенных переживаний.

Особое место в картине истерических расстройств занимают раз­личные степени и формы расстройства бодрствования. Привычные обмороки, сумеречные расстройства, особые состояния — это только наиболее типичные из них. Будучи относительно нечастыми, они пред­ставляют значительные трудности для диагностики. При истеричес­ких обмороках начало реактивное, раздражение периферических ре­цепторов легко восстанавливает утраченное сознание, их продолжи­тельность значительная — от нескольких минут до получаса, после постепенного выхода остаются усталость и головная боль. Как указы­вает Г. Е. Сухарева (1959), при истерии характер измененного созна­ния не такой грубый, как при органических поражениях мозга или эпилепсии. Чаще всего это не помрачение, а аффективное сужение со­знания. Дети не подвергают себя опасности, не совершают разруши­тельных действий в отношении ценных предметов, дифференцируют окружающих, хотя, как правило, отмечается полная последующая ам­незия. Поведение детей при особых состояниях в отличие от эпилеп­тических производит впечатление нарочитости, подчеркнутой нелепо­сти, утрированной детскости.

Довольно часто отмечаются снохождения, ночные страхи, биения или качания, вздрагивания и другие нарушения сна. В ряде случаев эти явления трудно отграничить от эпилепсии, хотя у подавляющего чис­ла детей они носят невинный невротический характер. В пользу последнего говорит возникновение их ночью, следующей за бурными эмо­циональными переживаниями (просмотр спектакля, телевизионной передачи, чтение, богатое эмоционально насыщенными эпизодами, семейная ссора, детская обида и т. д.), их выразительность, относитель­ная частота и отсутствие влияния нарушений сна на состояние ребен­ка днем. При эпилепсии эти расстройства однотипны, повторяются нередко в одно и то же время, с большой глубиной расстройства созна­ния и преобладанием элементарных автоматических движений над выразительными. Как редкость этих проявлений, так и включение в их картину энуреза или других расстройств (обмороки) делают диаг­ноз эпилепсии еще более вероятным (Aschaffenburg G., 1896).

Наряду с ночными снохождениями у больных истерией могут раз­виваться амбулаторные автоматизмы и фуги в течение дня. В этих со­стояниях больные уходят и даже уезжают на далекие расстояния, совершая очень сложные действия, не сохраняя о них затем никаких воспоминаний. В отличие от эпилептических автоматизмов при исте­рических фугах поведение более целенаправленное и осмысленное (Гаккель Л. Б., 1960). Обычно в этих случаях имеются понятные моти­вы уходов (детские увлечения путешествиями, боязнь наказания, оби­ды, испуг). При эпилепсии автоматизмы развиваются внезапно и так же резко обрываются, на происшедшее не сохраняется никаких вос­поминаний.