Повреждающий фактор и последствия его действия

Судебно-медицинская практика встречается с последствиями действия биологических факторов гораздо чаще, чем принято считать. В зависимости от сущности биологический фактор способен оказать бактериальное, вирусное, токсинное, антигенное либо смешанное повреждающие действия.

Последствия бактериального воздействия могут иметь самостоятельный характер, когда клиническая и морфологическая картина возникающего страдания практически полностью определяется поступившими в организм патогенными микроорганизмами. Это происходит при заражении венерическими болезнями. В таких случаях в процессе судебно-медицинской экспертизы, проводимой с участием специалиста-венеролога, устанавливают сущность заболевания, время его возникновения и возможность заражения конкретным подозреваемым лицом.

Самостоятельное значение имеют искусственные заболевания кожи и подкожной клетчатки, вызываемые биологическими факторами: испражнениями, слюной, другими инфицированными агентами. Главными задачами, которые стоят перед судебно-медицинской экспертизой, являются распознание сущности действовавшего агента и времени развития этой искусственной болезни.

Судебно-медицинская экспертиза может быть назначена при распространении эпидемических и других заболеваний из-за нарушения существующих санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил и инструкций. Комиссия экспертов с обязательным участием судебного медика, эпидемиолога, инфекциониста, а иногда и гигиениста устанавливает сущность заболевания, источник и пути распространения инфекции.

Последствия действия биологического фактора могут приобрести самостоятельное значение при несчастных случаях на производстве вакцин и вывороток, на предприятиях микробиологической промышленности, в вирусологических и микробиологических лабораториях и институтах.

С прямым повреждающим биологическим воздействием судебно-медицинская экспертиза сталкивается при исследовании трупов людей, внезапно умерших от гриппа, менингита, паразитарных поражений головного мозга и внутренних органов и пневмонии, которая часто является причиной скоропостижной смерти детей грудного и дошкольного возрастов.

О биологическом повреждающем воздействии говорят при бактериально загрязненной крови, крови больных сифилисом, малярией, вирусным гепатитом и др. При проведении расследования и возбуждении уголовного дела в случаях жалоб со стороны родственников умершего на такие недостатки лечебной помощи возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы.

Биологический фактор оказывает нередко существенное влияние на течение травматического процесса. Это прежде всего многочисленные инфекционные осложнения: пневмония, перитонит, менингит, сепсис, гангрена и др. Они утяжеляют клиническое течение травмы, затягивают сроки выздоровления, а во многих случаях определяют летальный исход. Присоединяющиеся к травме инфекционные осложнения затрудняют оценку степени вреда, причиненного здоровью человека основной травмой, а при смертельных исходах делают необходимым решение чрезвычайно сложной проблемы, связанной с дифференцированием роли основного повреждения и его осложнения в генезе смерти. Сведения о клинике и патоморфологии инфекционных осложнений можно найти в учебниках и руководствах по инфекционным болезням и патологической анатомии.

Антигенное биологическое повреждающее воздействие наиболее ярко проявляется при переливании иногруппной крови. Чаще всего гемотрансфузионный конфликт возникает при переливании крови, несовместимой по системе АВ0 или резус. К гемотрансфузионному осложнению приводит переливание реципиенту, имеющему естественные антитела альфа, бета или оба эти антитела, крови донора, в которой присутствуют соответственно антигены А, В или оба этих антигена. Опасные последствия могут быть связаны с введением большого количества (0,5 л и более) крови с наличием естественных антител альфа или бета («универсальная» группа 0) людям с другими группами крови.

В норме у человека отсутствуют антитела против антигенов системы резус. Но при повторных переливаниях резусположительной крови резусотрицательным людям либо при беременности резусотрицательной женщины резусположительным плодом происходит сенсибилизация организма, сопровождающаяся образованием антител. Наиболее часто осложнения связаны с антигеном D, хотя антитела с высоким и опасным титром могут образоваться и после введения с кровью других антигенов системы резус. Переливание больших количеств резусположительной крови резусотрицательным пациентам в первые дни после переливания ведет к блокаде резус-антител, что в этот период может выявить ложное представление о наличии и титре резус-антител в крови реципиента. Антигены АВ0 крови донора маскируют групповую принадлежность крови реципиента в течение 1-11 дней. После заметных трансфузий антигены MNSs и Р маскируют фенотип реципиента в период от 10 дней до 4 месяцев. В этой связи при исследовании крови лиц, перенесших гемотрансфузию, рекомендуется соблюдать определенный временной интервал (6 мес) после последнего переливания крови.

Описаны случаи сенсибилизации организма антигенами изосерологических систем Келл, Даффи и др. Осложнения переливания крови могут быть связаны с присутствием в крови реципиента антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител. Судебно-медицинскую экспертизу в таких случаях проводят с обязательным участием специалистов в области судебно-медицинской серологии и трансфузиологии.

С биологическим повреждающим действием встречаются при укусах человека ядовитыми змеями и различными насекомыми. В основе патогенеза возникающих вследствие этого состояний лежат сложные иммунологические механизмы. Они связаны с наличием токсичных и антигенных компонентов в содержимом желез жалящего аппарата насекомых. Причем у одних насекомых (каракурт, скорпион, фаланга и др.) в секрете желез преобладают высокотоксичные компоненты, у других (пчела, оса, москиты и др.) – антигенные.

Повторные укусы людей (в особенности высокочувствительных к соответствующему антигену) насекомыми второй группы способны привести к анафилактической реакции, заканчивающейся смертельным исходом. По данным американского Комитета по аллергии и насекомым, к 1963 году были зарегистрированы 1477 случаев укуса людей насекомыми: осами – 684; пчелами – 425; шершнями – 39; неизвестными насекомыми – 248. Реакции тяжелой и средней степеней были отмечены у 856 человек, смертельные исходы – у 31 (2% от общего числа пострадавших).

Патогенез отравления при укусах ядовитыми змеями сложен. Примером может служить характер изменений в организме при укусе ядом гадюки обыкновенной (О.Е.Амелехина).

Схема Танатогенез при укусах гадюкой обыкновенной.

Доказательство факта наступления смерти от укуса насекомых требуют тщательного анализа сведений о возможных прежних укусах насекомыми и реакции на эти укусы, внимательного изучения клинических проявлений анафилактической реакции у пострадавшего, целенаправленного поиска места укуса, выявления морфологических проявлений местной анафилактической реакции, тщательного гистологического исследования места укуса и иммунологических исследований.

Сходные исследования проводят при укусах змеями и другими ядовитыми животными.

Пищевые отравления. Функциональные и структурные изменения в организме, вызванные приемом недоброкачественной пищи, называют пищевым отравлением. Все пищевые отравления условно сводят в следующие группы: истинные и косвенные пищевые отравления, пищевые токсикоинфекции и бактериальные интоксикации, пищевые микотоксикозы.

Истинные отравления вызывают:

¨ продукты, всегда ядовитые для человека по своей природе;

¨ продукты, временно становящиеся ядовитыми для человека.

В обеих группах продукты могут быть растительного и животного происхождения.

Растительными продуктами, всегда ядовитыми для человека по своей природе, являются некоторые виды грибов (бледная поганка, мухомор, строчки и др.); некоторые растения (аконит, белена, болиголов, дурман, цикута и др.); ядра плодовых косточек и орехи (абрикоса, персика, вишни, горького миндаля, бука).

К обладающим теми же свойствами продуктам животного происхождения относятся: части организма некоторых пород рыб во время нереста (маринка, севанская хромуля, минога, речной угорь, иглобрюх, усач и др.) и некоторые органы теплокровных животных (семенники, вилочковая и поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).

Временно ядовитыми могут быть старые съедобные грибы, имеющие зеленоватую окраску, клубни картофеля с повышенным (более 0,02%) содержанием соланина, мед, собранный пчелами с ядовитых растений.

Косвенные пищевые отравления возникают из-за засорения пищевых продуктов, чаще всего муки, крупы, примесями растительного происхождения (гелиотропом, горчаком, куколем и др.) или химическими веществами, входящими в состав посуды (медь, свинец, цинк), средствами борьбы с вредителями сельского хозяйства, веществами, играющими роль химических пищевых добавок для придания продукту приятного запаха (ванилин), окраски (нитраты), устойчивости при хранении (антиокислители, противомикробные вещества, эмульгаторы, стабилизаторы), усиления вкуса (сладкий дульцин). Отравление наступает при наличии в продукте повышенных доз этих веществ.

Пищевые токсикоинфекции вызываются продуктами, зараженными условно патогенной флорой: сальмонеллами, протеем и кишечной палочкой. Пищевые интоксикации возникают при введении с пищей токсинов, являющихся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов: ботулотоксином, стафилококковым токсином.

Пищевые микотоксикозы развиваются при употреблении в пищу:

¨ зерна, находившегося под снегом в теплую зиму и пораженного ядовитыми грибами и бактериями (возникает алиментарно-токсическая алейкия);

¨ ржи и пшеницы, зараженных растительным грибом, – спорыньей (развиваются эрготизм, «злая корча», «антонов огонь»).

Судебно-медицинская экспертиза при пищевых отравлениях основывается на тщательном анализе условий, при которых произошло отравление, определении числа пострадавших, изучении материалов санитарно-эпидемиологического расследования, тщательном сопоставлении сходной и различающейся клинической симптоматики, морфологических изменений у всех пострадавших, оценке результатов гистологического, судебно-химического, ботанического, бактериологического и зообиологического исследований.

Глава 21