Систематика недоразвития речи у детей

Без преувеличения можно сказать, что разработанность, степень дифферен­цированности систематики отражает зрелость научной дисциплины. Сложность разработки классификации речевых расстройств у детей заключается в том, что сам предмет изучения мультидисциплинарен, а развитие систематики ведется в рамках одной-двух научных дисциплин раздельно, независимо друг от друга. Последние полстолетия в России некоторое развитие претерпела только педа­гогическая классификация, созданная в русле логопедических исследований. Все существующие классификации аномалий речевого развития могут быть разделены на две категории: клинические и психолого-лингвистические, ко­торые иногда называют педагогическими. Иногда первые называют клинико-педагогическими, что не совсем верно. Два таких столь разных подхода, как педагогический (то есть ориентированный на практику воздействия, обучения) и клинический практически не соединимы. То, что в диагностическое заклю­чение могут входить дефиниции, взятые из разных классификаций, еще не оз­начает, что в этом случае происходит интеграция двух разных классификаций в некую третью, соединяющую признаки обеих.

Клинические классификации базируются на нозологическом, синдромологи-ческом и патогенетическом принципах. В качестве самостоятельных единиц в таких классификациях выделяются состояния, имеющие патогномоничную симптоматику, известный механизм и патогенез, отличающие их от других со­стояний. Соответственно, клиническая классификация включает следующие виды нарушений речевого развития удетей: дислалию, ринолалию, дизартрию (в зарубежной литературе используют более точный термин — «дизартрия раз­вития»), моторную алалию, сенсорную алалию, дисграфию и дислексию. Следует признать, что не все из перечисленных диагностических категорий в полной мере отвечают вышеприведенным принципам клинической классифи­кации. Например, механизмы и патогенез дисграфии и дислексии до настоя­щего времени до конца неизвестны. Даже критерии отграничения от сходных состояний остаются предметом дискуссий. Клиническая классификация вклю­чает еще нарушения голоса и темпоритмической организации речевого акта —заикание, тахилалию, брадилалию. Последние виды расстройств, строго гово­ря, не относятся к нарушениям речевого развития. Их симптоматика не имеет принципиальных отличий в случаях рано и поздно возникшего расстройства. Все остальные перечисленные выше нарушения принципиально отличаются от приобретенных форм патологии речи у взрослых как по симптоматике, так и по механизмам.

Близкой по принципиальной основе является классификация, приведен­ная в руководстве (Morley M., 1972). В ней выделены следующие рубрики: а) расстройства языка (афазия, алексия, аграфия, задержки развития речи вследствие умственной отсталости и нарушений слуха), б) расстройства ар­тикуляции (анартрия, артикуляционная апраксия, дислалия, дефекты арти­куляции, обусловленные нарушением слуха и аномалиями строения зубо-че-люстного аппарата), в) расстройства реализации высказывания (заикание, ускоренная, спотыкающаяся речь) и расстройства голоса (афония). Как от­мечает автор, классификация носит исключительно рабочий характер. Од­нако она представляет интерес как показатель представлений о природе не­доразвития речи у детей. По существу, большинство случаев нарушений развития языковых способностей автор связывает с умственной отсталостью, хотя и рассматривает их в одном ряду с афазией развития, дислексией и дис-графией. На этом этапе развития логопатологии все случаи избирательного недоразвития речи, обозначаемые как афазия развития, делились на две ка­тегории: экспрессивные нарушения и импрессивные нарушения (Zangwill О., 1978, Rapin I., Wilson В., 1978). Случаи недоразвития экспрессивной речи некоторые авторы группировали следующим образом: а) дизартрии, б) нару­шения произношения недизартрического характера, в) нарушения языка и синтаксиса (Benton А., 1978). Здесь просматривается оппозиция «моторное» — «языковое», которая в явной или скрытой форме присутствует во многих бо­лее поздних классификациях. Дискуссионным считается вопрос о правомер­ности включения детей с фонологическим недоразвитием в группу SLI (Leonard L., 1998). Подобное противопоставление по существу близко к тому, что породило оживленную полемику в афазиологии по вопросу о природе афферентной моторной афазии, проблеме дифференциации симптомов апракто-агностического и языкового уровней нарушения при афазиях (Лу-рияА. Р., 1969, 1975, Винарская Е. Н., 1971). На наш взгляд, такой патогене­тический, нейропсихологически ориентированный подход имеет принципи­альное значение для дифференциальной диагностики и классификации форм недоразвития речи удетей.

Еще одним примером клинических классификаций, в котором выделена речевая патология у детей, является Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1994, содержащая раздел «Специфические рас­стройства развития речи» (шифр FS0). В этой общей рубрике выделяются сле­дующие категории нарушений речевого развития:

F80.0. Специфическое расстройство артикуляции. В примечании указывается синонимичность этого обозначения термину «специфическое фонологи­ческое расстройство». В качестве критериев диагностики приводятся следую­щие признаки:

· артикуляционные (фонологические навыки), определяемые по стандар­тизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ре­бенка;

· артикуляционные (фонологические навыки) по меньшей мере на 1 стан­дартное отклонение ниже невербального коэффициента интеллектуаль­ности (КИ) при определении по стандартизированным тестам;

· экспрессивная речь и понимание, определяемые по стандартизирован­ному тесту, находятся в пределах 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· отсутствие неврологических, сенсорных или физических нарушений, которые прямо влияют на звуковую продукцию речи, нет и общего рас­стройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый — критерий исключения. Невербальный ко­эффициент умственного развития по стандартизованному тесту ниже 70.

F80.1. Расстройство экспрессивной речи:

· навыки экспрессивной речи, определяемые по стандартизированному тесту, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· навыки экспрессивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклоне­ние ниже невербального КИ при определении по стандартизированным тестам;

· рецептивная речь, определяемая по стандартизированному тесту, нахо­дится в пределах 2 стандартных отклонений от возраста ребенка;

· использование и понимание невербального общения и функции имажи-нативного языка¹⁷ находятся в пределах нормы;

· отсутствие неврологического, сенсорного или физического нарушения, которое прямым образом влияло бы на разговорный язык, нет здесь и общего расстройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый критерий исключения: невербальный коэффициент умственного развития по стандартизированному тесту ниже 70.

F80.2. Расстройство рецептивной речи (это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи):

· понимание речи, определяемое по стандартизированным тестам, ниже 2 стандартных отклонений для возраста ребенка;

· навыки рецептивной речи по меньшей мере на 1 стандартное отклонение
ниже невербального КИ при оценке по стандартизированным тестам;

· отсутствует неврологическое, сенсорное или физическое нарушение, которое прямым образом влияет на рецептивную речь, не отмечаются критерии общего расстройства развития (F84.-);

· наиболее часто используемый — критерий исключения: невербальный КИ по стандартизированному тесту ниже 70.

Психолого-лингвистические классификации построены на основе психологи­ческого и лингвистического подходов к описанию нарушений речи у детей. В их основе лежат психолингвистические представления о процессе порождения речи или структурные модели системы языка. Соответственно, принципом катего­ризации является выделение языкового уровня или предполагаемого нейролингвистического механизма, который нарушен в наибольшей степени или, сточки зрения авторов, занимает центральное положение в структуре дефекта.

Первой попыткой систематизировать клинические формы недоразвития речи с нейролингвистических позиций стала лингвистическая классификация форм алалии В. К. Орфинской (1963). Поскольку в тот период термин «алалия» трак­товался очень широко, предметом этой классификации можно считать «общее» или тотальное недоразвитие речи. По структуре эта классификация является многоуровневой. Формы алалии группируются на основе таких таксономичес­ких признаков, как первичность/вторичность генеза, гностико-праксический/ языковой уровень ведущих механизмов, моторное/сенсорное звено речевой си­стемы, тотальность/избирательность структуры дефекта. Важным представля­ется взгляд автора на сложность структурной организации клинической карти­ны при недоразвитии речи. Автор первой поняла полифакторную природу механизмов, формирующих состояние недоразвития речи. Сложность построе­ния данной классификации, некоторая эклектичность в принципах системати­ки затрудняли ее использование, и к сожалению, она осталась невостребован­ной. Дальнейшего развития это направление в детской логопедии многие годы не получало. В классификации В. К. Орфинской были заложены идеи, которые в полной мере можно было бы развить лишь при современном уровне развития психолингвистики, когнитивной психологии, нейролингвистики.

Определенную преемственность (по отношению к методологии В. К. Ор­финской) демонстрирует исследование моторной алалии и классификация «аномалий речевого развития» Е. Ф. Соботович (1985, 1987). Эта классифика­ция тоже многоуровневая по своей структуре. Тот факт, что оба исследователя с интервалом в 20 лет обратились к многоуровневому принципу классифика­ции, свидетельствует о серьезных основаниях для этого. Оба автора поняли, что сложное и полиморфное по проявлениям недоразвитие речи у детей не­возможно классифицировать, ориентируясь на один какой-либо признак. Та­кое «стереоскопическое» видение состояния недоразвития речи усложняет как диагностику, дифференциальную диагностику, так и понимание механизмов. Поэтому многоуровневые или многоосевые классификации при всем их совершенстве с трудом входят в практический обиход специалистов. Логопе­ды-практики предпочитают пользоваться упрощенными схемами. Эта тенден­ция к упрощению обнаруживается, к сожалению, даже в учебных пособиях по логопедии.

Предметом классификации Е. Ф. Соботович стало первичное недоразвитие речи. По типу нарушений (в нейропсихологическом понимании) автор выделя­ет: а) нарушения, обусловленные «дефектами усвоения языковых знаков и спо­собом оперирования ими» и б) нарушения, обусловленные «дефектами фор­мирования гностико-праксических навыков и реализации языковых знаков». По форме нарушения первый тип представлен «языковыми формами алалии», второй — «недоразвитием речи (апраксической алалией)». Несмотря на неко­торые терминологические неточности («недоразвитие речи» — более широкое в сложившейся традиции трактовки этого термина и менее определенное по­нятие, чем алалия), такое разделение представляется принципиально важным и логичным. Нельзя не отметить, однако, что в этой классификации наглядно проступает конфликт устаревшей трактовки термина «алалия» и нового пони­мания природы этого расстройства, выраженного автором в термине «языко­вые формы алалии». Это чувствовал и В. А. Ковшиков (1985), предложивший иной термин — «экспрессивная алалия» для того, чтобы подчеркнуть отличия нового содержания диагностического понятия «моторная алалия» и устарев­шей трактовки этого термина как синонима «недоразвития речи». В современ­ном понимании «моторная алалия» является первично языковым нарушени­ем. Поэтому термин «апраксическая алалия» представляется внутренне противоречивым. Вслед за другими авторами (Белова-Давид Р. А., 1972, Гуро-вец Г. В., 1975) Е. Ф. Соботович выделяет два варианта «апраксической алалии»: 1) вследствие кинестетической апраксии и 2) вследствие кинетической апраксии. Поскольку артикуляторная апраксия (точнее, диспраксия) проявляется в нарушении звукопроизношения, то подобная дихотомия видится не вполне мотивированной: этот механизм не имеет отношения к лексико-грамматиче-скому недоразвитию. Новым представляется выделение при «языковой форме алалии» двух вариантов: с парадигматическими нарушениями и с синтагмати­ческими нарушениями. Оно базируется на различении в лингвистике двух типов языковых операций: парадигматических и синтагматических и соответ­ственно двух типов нарушений, впервые описанных при афазии вслед за Фердинандом де Соссюром R. Jacobson (1971), а позже — А. Р. Лурия (1975). «Первичную задержку формирования речи» автор относит к языковым нару­шениям и называет ее «параалалией». Таким образом, Е. Ф. Соботович выде­ляет три формы недоразвития речи: «языковая форма алалии», «параалалия» и «апраксическая алалия».

Разработанная в 60-е годы сектором логопедии Института дефектологии АПН СССР так называемая психолого-педагогическая классификация в прак­тическом отношении оказалась для логопедов весьма удобной (Левина R Е., 1965, 1968). Она помогала им выбрать магистральные направления в коррекционной работе. С научной же точки зрения в сравнении с уже опубликован­ной классификацией В. К. Орфинской это был шаг назад. Принцип система­тизации в этой классификации предельно прост и описателен. Группировка производится в соответствии с тем, какой уровень системы языка у ребенка нарушен. Соответственно выделяются следующие виды нарушений формиро­вания языковых средств: «фонетическое нарушение речи», «фонетико-фоне-матическое недоразвитие речи» (ФФНР) и «общее недоразвитие речи» (ОНР).

Дополнительной качественной характеристикой состояния речевой системы (а точнее — лексико-грамматической сферы) и фактически показателем тяже­сти отставания в формировании этой сферы языка у детей с ОНР стала треху­ровневая система оценки развития речи (или недоразвития речи). Из трех пер­вый — самый элементарный, затем идут второй и третий. Как показатель степени отставания в речевом развитии эти градации используются до сих пор. Однако реально они «работают» (то есть объективно отражают степень отста­вания в развитии лексико-грамматической сферы) только в возрастном диа­пазоне старше 5 лет. Например, у ребенка 5 лет с первым уровнем развития речи состояние расценивается как тяжелое. Однако тот же по качественным показателям уровень у детей в возрасте 2 лет будет являться нормой.

В учебнике «Логопедия» 1999 г. издания представлена несколько дополнен­ная версия психолого-педагогической классификации. Выделены две большие группы состояний: нарушение средств общения и нарушение применения средств общения. Первая группа включает: 1) фонетико-фонематическое не­доразвитие речи, 2) общее недоразвитие речи. Вторая группа включает только одно расстройство — заикание. Следует отметить, что в данной версии клас­сификации отсутствует давно и широко употребляющаяся категория — «фо­нетическое недоразвитие речи». В последние годы в качестве дополнения была предложена еще одна рубрика — «лексико-грамматическое недоразвитие» (Корнев А. Н., 1994, Лалаева Р. И., 2000).

За рубежом психолого-лингвистическая систематика нарушений речи у де­тей развивалась неколько в другом направлении. В рамках группы состояний, обозначенных как «специфическое нарушение языка» (SL1), выделяются две его формы: а) с нарушением экспрессивной и импрессивной («рецептивной») речи (RE-SLI) и б) с нарушением преимущественно экспрессивной речи (E-SL1) (Leonard L., 1982). Из группы детей с последней формой SL1 вычленя-яется подгруппа с резко выраженной тенденцией к использованию инфини­тивных форм глагола (без грамматического маркирования времени глагола) — SLI, who show Extended Optional Infinitives (SLI-EOI) (Rice M., Wexler K., 1998).

В качестве примера более комплексных систематик можно привести клас­сификацию I. Rapin и D. Allen (1988). Авторы делят популяцию детей с недо­развитием речи на следующие категории:

· фонологически-синтаксический синдром с оральной апраксией или без нее;

· тяжелый экспрессивный синдром с сохранным пониманием речи;

· вербальную слуховую агнозию;

· аутистический синдром с мутизмом;

· аутистический синдром с эхолалией;

· синдром семантически-прагматических нарушений без аутизма;

· синдром синтаксически-прагматических нарушений.

Такая классификация, будучи лингвистической по форме, описательна по сути. Описательная характеристика производится на основе синдромологического подхода. В этом смысле данная классификация альтернативна классифи­кации L. Leonard — М. Rice. Последняя является конвергентной по логичес­кому принципу организации: варианты SLI должны сохранять основные дефинитивные признаки SLI. Классификация Rapin — Allen дивергентна по своей логической сути. Выделенные синдромы не объединяют какие-либо общие родовые характеристики (кроме принадлежности к классу «речевые нарушения»). Помимо этого, в последней классификации есть некоторая эклек­тичность: наряду с лингвистическими таксономическими признаками исполь­зуются и психопатологические (например, наличие аутизма или его отсутствие). Она интересна тем, что в ней выделены формы недоразвития речи, неизвест­ные, не описанные в российской логопедии. Это такие расстройства, как «син­дром семантически-прагматических нарушений без аутизма» и «синдром син­таксически-прагматических нарушений».

Как уже было отмечено, при обилии разных классификаций речевых рас­стройств у детей, ни одной из них не удалось вместить достаточно большое число значимых параметров, характеризующих состояние психоречевой сфе­ры в целом. В большинстве классификаций используется одномерная шкала оценок, не создающая условий для междисциплинарного синтеза знаний о предмете. В результате одно и то же явление в разных классификациях обозна­чается по-разному, а некоторые состояния вообще могут не иметь адекватного обозначения. В связи с этим представители разных дисциплин (например, врач и логопед) нередко, обсуждая одно и то же явление, смешивают терминологи­ческие и содержательные различия. Иначе говоря, разные наименования не всегда означают смысловые различия. Подобное положение дел приводит к разобщенности как в рамках коррекционной педагогики, так и в ситуациях взаимодействия психологов, лингвистов, врачей в изучении этого круга про­блем, в принятии экспертных решений, при оказании практической помощи. Назрела необходимость создания классификации, построенной на принципи­ально иных позициях. Она должна стать основой междисциплинарного взаимодействия. Для этого в ней должны быть соединены несколько разных про­странств признаков. Рассматривая ребенка с отклонением в речевом развитии как субъекта с широким кругом разнородным проблем (коммуникативных, когнитивных, социальных, психопатологических, медицинских, соматопсихо-логических), мы должны в рамках многоосевой классификации определить его место в каждом пространстве признаков. В таком случае диагноз становится не просто ярлыком, а моделью проблемной ситуации и одновременно сжатой программой потенциальных направлений оказания помощи.

Попыткой создать такой прецедент является разработанная нами система­тика состояний недоразвития речи у детей. Она построена на нескольких базо­вых принципах: а) клинико-патогенетическом, б) многомерном подходе к ди­агностике, в) мультидисциплинарном подходе к характеристике явлений и г) системно-функциональном подходе в оценке состояния в целом.

Клинико-патогепетический принцип построения классификации означает, что симптоматика при недоразвитии речи рассматривается в контексте целостной картины патологии развития ребенка, с учетом этиологии и патогенеза, внут­ренне закономерной взаимосвязи речевых и неречевых симптомов (Сухаре­ва Г. Е., 1955, Ковалев В. В., 1985).

Многомерныйподход к диагностике означает использование одновременно нескольких осей или категориальных пространств, что необходимо для многосторонней характеристики состояния психического дизонтогенеза в целом. Как отмечает М. В. Воловик (1977), необходимость преодоления односторонности клинико-психопатологического диагноза осознавалась в психиатрии давно. Интересную концепцию многомерного диагноза предлагал еще Е. Kretschmer (1919). Элементы многомерной диагностики содержатся в принятой ВОЗ в 1994 г. Международной классификации психических и поведенческих рас­стройств (М КБ, 10-й пересмотр). По мнению многих видных психиатров, мно­гомерная диагностика имеет несомненную эвристическую ценность (Воловик М. В., 1977).

Мультидисциплинарный подход означает, что в диагностической характеристи­ке HP будут использованы концептуальные средства и методы нескольких дис­циплин, имеющих отношение к изучению данной проблематики: клинической психиатрии, когнитивной психологии, возрастной психологии, нейропсихологии, логопедии и психолингвистики. Это позволит интегрировать знания об изучае­мом предмете, накопленные во всех перечисленных научных дисциплинах.

Системно-функциональный подход к диагностике существенно дополняет вышеперечисленные принципы систематики. Он подразумевает оценку фун­кциональной системы языка и речи в целом и отдельных подсистем с точки зрения ее эффективности как средства коммуникации. Функциональный ди­агноз подразумевает системный анализ уровня и характера дисфункции, от которых зависит адаптивное поведение ребенка-(Воловик М. В., 1977). Поня­тие функционального диагноза впервые в отечественной психиатрии было сформулировано Т. А. Гейером (1933) и Д. Е. Мелеховым (1947). Оно включает такие параметры, как характер психического дефекта, степень его социальной компенсации, возрастные особенности социально-психологического реагиро­вания, вторичные психогенные образования (Ковалев В. В., 1985). Функцио­нальный диагноз особенно необходим для оценки состояния детей с недораз­витием речи, так как нередко степень отставания в развитии речевых функций не совпадает со степенью психологической дезадаптации.

Предлагаемая классификация систематизируетлишь нарушения экспрессив­ной речи и не охватывает расстройств голоса и темпо-ритмических характерис­тик речи, изучение которых не входило в задачи настоящего исследования.