Синдром церебрастенического инфантилизма

Основным содержанием этого синдрома удетей с ПНР было сочетание явле­ний психической незрелости с относительно легкой психоорганической симп­томатикой: церебрастеническим и гипердинамическим синдромом. Повышенная истошаемость, нарушения произвольной концентрации внимания, гиперак-тииность накладывали специфический отпечаток на явления психического ин­фантилизма. Эмоциональные реакции наряду с незрелостью характеризовались выраженной лабильностью, неустойчивостью. У многих детей отмечались не­глубокие спонтанные колебания настроения, связанные с флюктуациями уров­ня работоспособности и психического тонуса. В периоды снижения последнего удетей заметно падала дифференцированность эмоциональных реакций. В но­вой обстановке дети легко терялись, давали реакции тормозного типа. Недоста­точность волевых процессов сопровождалась истощаемостью побуждений и быстрой пресыщаемостью интересов. При усилении астении интеллектуальная продуктивность детей значительно снижалась, что усугублялось «инфантильно-астеническими» нарушениями памяти. У детей, учившихся в школе, успевае­мость была очень неровной: двойки чередовались с пятерками. Усвоенные на­выки (школьные или речевые) очень медленно автоматизировались, долго оставались непрочными.

Примеры

Саша М., 8 лет 6 мес, обследован в специальной школе для детей задерж­кой психического развития. Учится в 1-м классе. Предшествующий год учился в 1-м классе массовой школы: не успевал по письму и чтению, слабо успе­вал по математике.

Из анамнеза: родители здоровы, отец — переученный левша, злоупотреб­ляет алкоголем, имеет образование 7 классов. У матери среднее специаль­ное образование. Мальчик от первой физиологической беременности, вто­рых родов, протекавших стремительно (3 часа). При рождении закричал сразу. Вес при рождении — 3400,0 г. Раннее развитие протекало с задер­жкой: первые слова появились в 1 год 2 месяца, фразовая речь — с 3 лет, сидеть начал с 7 месяцев, ходить — с 1 года 2 месяцев. До года не болел, после года перенес корь, скарлатину. По характеру всегда был застенчи­вый, очень обидчивый, неуравновешенный, болезненно самолюбивый. С детьми общается избирательно. До поступления в школу был левшой, но с 7 лет родители начали переучивать его.

Клинико-психологическое исследование. В контакт вступает, но отвечает односложно. Ребенок держится скованно, крайне нерешительно. В пове­дении несамостоятелен, малоинициативен. Эмоционально лабильный: лег­ко меняется настроение, быстро переходит от смеха к слезам. В игровой ситуации становится намного активнее, живее, инициативнее. Речь корот­кими фразами, бедная по словарному составу. При построении высказыва­ния испытывает затруднения в подборе слов и их согласовании. Звукопро-изношение дефектное: искажает С, Ш и Щ (межзубные), заменяет Р и Л на полумягкое Л. Слоговая структура без грубых нарушений. В речи встреча­ются немногочисленные аграмматизмы: в падежных окончаниях путает скло­нения, допускает ошибки в согласовании с числительными («пять ведра», «шесть стулов»).

Запас знаний ограничен. Владеет простыми обобщающими понятиями (до­машние животные, овощи, фрукты). Самостоятельно подбирает аналогии, выделяет общие признаки предметов с опорой на помощь взрослого (кошка — мышка, рояль — скрипка). При определении различий затрудняется. Складывает рассказ из 4 картинок, но составить по ним устный рассказ самостоятельно не может: только с опорой на наводящие вопросы. Из вер-бально-логических субтестов методики ABM-WISC наиболее низкие резуль­таты мальчик получил в субтестах «Общая осведомленность», «Словарь» и «Повторение цифр». Воспроизвести даже простые звуковые ритмы (треху-дарные) мальчик не смог. Исследование вербализации пространственных представлений показало, что мальчик не умеет оперировать речевыми кон­струкциями с предлогами НАД, ПОД, ПО, МЕЖДУ, ПЕРЕД, ПОЗАДИ, не понимает грамматических конструкций с предлогами ПОД, НАД, ПЕРЕД. Из прилагательных, обозначающих протяженность предметов, в активном словаре ребенка имеются только слова ТОЛСТЫЙ и ТОНКИЙ, а остальные недифференцированно заменяются наименованиями БОЛЬШОЙ/МАЛЕНЬ­КИЙ.

Во время исследования мальчик быстро астенизировался, с видимым уси­лием концентрировал внимание на заданном вопросе. Особенно быстро утомление нарастало при выполнении вербальных заданий. Количествен­ные представления сформированы. Прямой порядковый счет до 18. В об­ратном счете затрудняется. Выполняет счетные операции только в преде­лах первого десятка. Чтением и письмом не владеет совсем.

Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:

NN субтестов: 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12

Шкальные оценки: 5869438 10 17 10 88

Общий интеллектуальный показатель — 85, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 101.

Неврологически: без очаговой симптоматики. Моторно неловок. Оральная диспраксия.

Клинический диагноз. Тотальное недоразвитие речи, параалалический вариант. Синдром артикуляционной диспраксии. Дисграмматизм. Алексия, дисфазический вариант. Аграфия. Синдром церебрастенического инфан­тилизма.

Синдромы невропатоподобного и органического инфантилизма у детей с неосложненными формами ПНР встречаются, по нашим наблюдениям, весь­ма редко. Среди наших испытуемых они составляли 23%. Значительно чаще они имелись у детей, первичное недоразвитие речи которых было осложнено выраженным психоорганическим синдромом или умственной отсталостью.

Невропатоподобный вариант органического инфантилизма

Данный синдром по клинической картине весьма приближался к «органи­ческой невропатии» С. С. Мнухина (1968). Характерным для таких детей было сочетание инфантильных чертличности с аффективной неустойчивостью, по­вышенной раздражительностью, упрямством, негативизмом, явлениями гипер­динамического синдрома (Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1978. Ковалев В. В., 1979).

У некоторых детей из этой подгруппы, наоборот, преобладали тормозные ре­акции со снижением побуждений, некоторой отгороженностью, фобически-ми переживаниями. Именно у таких детей мы встречали особенно резко выра­женную логофобию, «фобию чтения» или «школьную фобию». В ряде случаев подобные состояния осложнял элективный мутизм. У многих в раннем или дошкольном возрасте наблюдались невропатические или неврозоподобные расстройства: диссомнии (затруднения засыпания, извращение цикла «сон-бодрствование», снохождения), ночной энурез, заикание, ночные страхи, тики и др. В конфликтных ситуациях дети давали реакции отказа, пассивного про­теста или агрессии. Дети с неврозоподобным вариантом инфантилизма были склонны фиксации на патологических поведенческих реакциях. Нередко это провоцировалось репрессивной тактикой воспитания дома или в школе.

Примеры

Игорь О., 5 лет 5 мес. Поступил в речевое отделение ДПБ № 9 в связи с нарушениями звукопроизношения.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Мальчик от первой беремен­ности, в первую треть которой у матери неоднократно повторялись присту­пы бронхиальной астмы. Роды в 38 нед., по темпу стремительные. Ребенок родился с весом 3400,0 г. Закричал сразу. Раннее психомоторное и рече­вое развитие протекало без отклонений. В 2 года перенес сотрясение го­ловного мозга.

Клинико-психологическое исследование. Мальчик легко вступает в кон­такт. Эмоциональные реакции живые, но недостаточно дифференцирован­ные, несколько уплощенные. Неусидчив. Все время находится в движении. Речевая активность высокая. Речь развернутыми фразами, грамматически правильная (по требованиям возраста). Дефектно произношение звука Р — увулярное. Слоговая структура не нарушена. Задание «Повторение фраз» выполняет лучше средней возрастной нормы (повторил фразу длиной в 22 слога при норме 19±4,9). При подборе антонимов трудностей не испыты­вал (83% правильных ответов). При неудачах замыкается, перестает отве­чать. При общении со взрослыми недостаточно проявляется чувство дис­танции. Недостаточно критичен к собственным ошибкам. Склонен к пере­оценке своих возможностей.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена»: интеллектуальное развитие соответствует уровню 90 центиля (то есть выше среднего).

Исследование интеллекта по методике ABM-WISC:

NN субтестов: 1 2 3 4 5 6 7... 8 9 10 11 12

Шкальные оценки: 11 17 14 11 7 12 10 12 8 7 9 7

Общий интеллектуальный показатель — 103, вербальный интеллектуаль­ный показатель — 113, невербальный интеллектуальный показатель — 92.

Неврологическое обследование: сглаженность носогубной складки справа. Мышечная сила в правой руке меньше левой. Сухожильные рефлексы D > S.

Оральный праксис нарушен: заданные движения и позы выполняет неточ­но, плохо удерживает позу.

Клинический диагноз: парциальное первичное недоразвитие речи. Синд­ром артикуляционной диспраксии, дисфонетический вариант. Синдром не­вропатического инфантилизма.

Приведенный случай иллюстрирует наиболее легкие варианты невропати­ческого инфантилизма. Наряду с ними у наших испытуемых встречались и зна­чительно более тяжелые.

Примеры

Лена М., 8 лет 1 мес, обследована в специализировнной школе № 3 для детей с тяжелыми нарушениями речи. Девочка начала обучение в этой школе в связи со значительным отставанием в речевом развитии.

Из анамнеза: у матери и брата девочки речевые расстройства. Девочка родилась от второй физиологической беременности, вторых родов, проте­кавших без осложнений. Вес при рождении — 4000,0 г. Закричала сразу. Раннее психомоторное развитие без особенностей. Первые слова появи­лись с 1 года, фразы — после 4 лет. Перед школой 1 год посещала рече­вую группу детского сада.

Клинико-психологическое исследование. Девочка в контакт вступает, но держится скованно, очень робко. Эмоционально депримирована. В играх с детьми активна, эмоциональна. Очень стеснительна. Речевая активность значительно снижена, избегает пользования речью.

Выражена логофобия. Внушаема, несамостоятельна. Эмоциональные ре­акции недостаточно дифференцированы. В речи пользуется короткими, аграмматичными фразами: «Кошка побежала мышки», «Бегает на коньки». В потоке речи много нерегулярных звуковых замен. Изолированно все зву­ки произносит правильно. В многосложных словах грубо искажает слого­вую структуру. Не может повторить серии из 3 слогов: МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА. Понимание речи существенно не страдает, но оценить правильность деформированных грамматических конструкций и найти ошибки не может. Словарный запас беден (дефицит — 24%). Подбор антонимов значительно затруднен: 30% верных ответов. Скрытый смысл сюжетных картинок и их серий понимает, но сама составить рассказ по серии картинок не может: нуждается в наводящих вопросах. Расположить серию (рассказ) из 3 кар­тинок в правильной последовательности может самостоятельно, а из 4 — только с организующей помощью.

Исследование интеллекта по методике «Прогрессивные матрицы Равена» (детский вариант): результат превышает 90 центиль, что соответствует ин­теллектуальному развитию «выше средней нормы». Исследование интел­лекта по методике ABM-WISC:

NN субтестов: 123456789 10 11 12

Шкальные оценки: 3 10 6 4 5 7 11 7 14 12 10 11

Общий интеллектуальный показатель — 88, вербальный интеллектуальный показатель — 74, невербальный интеллектуальный показатель — 106.

Неврологически: девиация языка влево. Надувает щеки хуже справа. Сгла­женность правой носогубной складки. Зажмуривает глаза справа хуже. Иначе говоря, прослеживается слабость иннервации в зоне правого лицевого нерва. Сухожильные рефлексы: коленные — S > D, ахилловы — D = S, биципи-тальные — S > D. Выражена оральная апраксия (губ и языка). Пальцевой праксис и гнозис нарушены с обеих сторон, но хуже слева. Ведущая мо­торная рука — правая (по всем пробам), моторная нога — левая, опорная нога — левая, глаз — неустойчивая латерализация.

Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи, алалический вари­ант. Синдром моторной алалии. Синдром невропатического инфантилизма.

Ядерный вариант органического инфантилизма

Дети с органическим инфантилизмом, как уже отмечалось выше, были весь­ма редки среди тех, кто страдал первичным недоразвитием речи. В основном мы наблюдали этот синдром у умствен но отсталых детей-логопатов или у «мик­стов», в клинической картине которых явления ПНР сочетались с тяжелым психоорганическим синдромом. Как отмечала еще Г. Е. Сухарева (1965), по­добные состояния особенно затрудняют дифференциальный диагноз парци­альных форм дизонтогенеза, таких как первичное недоразвитие речи или за­держки психического развития с олигофренией.

У данной категории детей психоорганический синдром был представлен в виде наиболее тяжелых своих разновидностей. Эмоциональный фон характе­ризовался преобладанием мрачного настроения с раздражительностью и гнев­ливостью или, наоборот, имел вид благодушно-веселого, эйфоричного состо­яния. У всех таких детей эмоциональные реакции отличались недостатком живости, бедностью содержания, недифференцированностью, уплощенностью. Мотивационная сфера также включала проявления дефицитарности: бед­ность, однообразие интересов и слабость побуждений. Наряду с этим изредка встречались такие расстройства влечений, как пиромания, клептомания или булимия. Они отличались ранним началом (в 4—5 лет), стойкостью и резис­тентностью к терапии. В других случаях у детей с ПНР и органическим инфан­тилизмом можно было наблюдать такие неврозоподобные синдромы, как сенестопатически-ипохондрический и депрессивно-дистимический.

Дети с вышеописанной психопатологической картиной обычно были труд­ны в поведении: двигательно расторможены, аффективно неустойчивы, иног­да агрессивны. Их шалости нередко приобретали брутальный характер, а игры с другими детьми заканчивались конфликтами и драками. Отмечались спон­танные колебания аффекта, иногда достигавшие степени дисфории.

Мышление детей с органическим инфантилизмом характеризовалось инер­тностью, ригидностью, иногда персевераторностыо. Кроме несформирован-ности вербально-логических когнитивных функций в ряде случаев исследова­ние интеллекта обнаруживало западения ряда невербальных способностей. Данное обстоятельство значительно подрывало адаптационные способности детей и ухудшало компенсацию речевых расстройств.

Обычно в таких ситуациях функциональный диагноз (то есть степень деза­даптации) оказывался достаточно тяжелым.

Примеры

Алеша Г., 7 лет 8 месяцев. Обследован в областной речевой школе, куда поступил в связи с отставанием в речевом развитии. Учится в 1-м классе. Согласно школьной характеристике, на уроке непоседлив, крайне отвлека­ем. На уроках иногда громко разговаривает. В общении с детьми неурав­новешен, иногда вспыльчив. На переменах возбужден, расторможен.

Анамнез: наследственность отягощена по речевой патологии: мать и отец в детстве имели речевые нарушения. Матери и сейчас при волнении стано­вится трудно строить устные высказывания. Мать и отец 8 школе слабо успевали. Образование у матери 7 классов, у отца — 8 классов. У мальчи­ка 2 брата, которые страдают умственной отсталостью и недоразвитием речи. Мальчик от третьей физиологической беременности, третьих стреми­тельных родов. Закричал сразу. Сидеть начал в 6 месяцев, ходить — в 11 ме­сяцев. Первые слова появились в 2,5 года, фразы — к 6 годам. На первом году был крикливый, беспокойный. Перенесенные заболевания: до 1 года острая пневмония, ОРВИ, после 1 года — 3 пневмонии, частые ОРВИ. По характеру всегда был нетерпелив, требователен, вспыльчив. Двигательно очень подвижный, моторно неловкий. При возбуждении махал кистями рук, как крылышками.

Соматоневрологически: телосложение правильное, но инфантильно-гра-цильное. По росту отстает от возраста на 1 год, Череп гидроцефальной формы (несколько выдаются лобные бугры, сильно развита венозная сеть на висках). Окружность головы — 51,0.

Зрачки S>D. Язык по средней линии, беспокойный. Сглажена левая носо-губная складка. Перетягивает правый угол рта. При вытянутых руках и за­крытых глазах беспокойство пальцев. Сухожильные рефлексы: коленные — S>D, ахилловы — D=S. Координационные пробы выполняет.

Прыгает на двух ногах хорошо, на одной — неловко. Пальцевая моторика грубо нарушена: не может без контроля зрения воспроизвести позы паль­цев по подражанию. Пробу «Кулак-ребро-ладонь» не смог выполнить. Пробу «Завязывание 5 пар нитей» выполнил за 2 мин. 42 с, то есть значительно дольше нормы. При исследовании моторики губ и языка обнаруживается оральная апраксия с трудностями воспроизведения поз как в статике, так и в динамике.

Психопатологическое обследование. Легко вступает в контакт. Привет­лив. Эмоционально лабилен. Беспечен, из-за своих неудач не огорчается. Эмоциональные реакции стереотипны, недостаточно дифференцированы. При выполнении заданий легко соскальзывает на побочные ассоциации, начинает фантазировать. Склонен к рассуждательству.

Темп психической деятельности замедлен. Склонен к застреванию. Неусид­чив, отвлекаем, не может долго сосредоточиться на одном виде деятельно­сти. Пассивно подчиняем. С интересом относится к игровым заданиям, но контроль правильности их выполнения слабый.

Обращенную речь понимает в полном объеме. Собственная речь — корот­кими фразами. Нарушено произнесение почти всех мягких согласных. За­мены Б —« П, Д — Т, Ч — Т', Р — Л'. Нарушено произнесение йотированных гласных. Изолированно все звуки произносит правильно. В многос­ложных словах многочисленные замены звуков, пропуски слогов.

Фразы грубо аграмматичны: «безали за мыськи» (побежали за мышкой), «хотели та кусают» (хотели ее съесть), «он привязал веевку к деево» (он привязал веревку к дереву). При выполнении теста на оценку правильности грамматических конструкций допускал от 23% до 40% ошибок. Макси­мальное число ошибок — при исправлении деформированных падежных конструкций. При составлении рассказа по серии из 3 картинок затруднял­ся при установлении логической и временной последовательности собы­тий.

Обобщающими понятиями владеет слабо: посуда (-), одежда (-), цветы (-), домашние животные: собака, конь, коза, овчарка, крокодил, слон. Количе­ственные представления сформированы. Количественным счетом владеет в пределах 5. Элементарными временными понятиями владеет.

Обследование интеллектуальных способностей по методике Равена — 10 = 104, то есть уровень средней нормы. Исследование интеллекта по методи­ке ABM-WISC:

Общий интеллектуальный показатель — 78, вербальный интеллектуальный показатель — 75, невербальный интеллектуальный показатель — 86.

Клинический диагноз: тотальное недоразвитие речи. Алалический вари­ант. Моторная алалия. Синдром органического психического инфантилиз­ма. Пограничная интеллектуальная недостаточность.

Кроме описанных выше облигатных психопатологических синдромов у де­тей с HP наблюдались и другие, факультативные синдромы. Их перечень при­веден в таблице 5. Мы не выявили каких-либо клинических особенностей про­явления этих синдромов у детей с недоразвитием речи по сравнению с классическими описаниями (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977, Ковалев В. В., 1985, 1995). Поэтому их клиническое описание мы считаем воз­можным опустить.

Приведенный обширный перечень специфических и неспецифических сим­птомов и синдромов свидетельствует о том, что форма психического дизонто-генеза, именуемая в обобщенной форме «недоразвитием речи», представляет собой сложное полисиндромное образование. Проявления незрелости, дефицитарности обнаруживаются на самых разных уровнях и в разных сферах со-матопсихической организации ребенка. Тот, что это обстоятельство до сих пор не стало для специалистов очевидным, объясняется, видимо, тем, что многие годы изучение патологии речи у детей велось исключительно в педагогичес­ком и психолого-педагогическом русле исследований.

Глава 5