Лекция 45 РАК ВАЖНЕЙШИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Рак желудка

Рак пищевода

Рак кишечника

Рак печени

Рак поджелудочной железы

Рак легких

Рак молочной железы

Рак матки

Рак яичников

Рак почек

Рак желудка.

Одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опу­холей человека. Высокая заболеваемость раком желудка, по мне­нию многих авторов, обусловлена употреблением в пишу продук­тов, содержащих нитраты. Из нитратов путем преобразования в желудке образуются нитрозамины.

Чаще всего рак в желудке возникает в пилорическом отделе, затем на малой кривизне, в кардиалъном отделе, на большой кривизне, реже — на передней и задней стенке, очень редко — в области дна.

Макроскопические формы. Чаще всего рак желудка имеет яз­венную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими края­ми, иногда в сочетании с инфильтрирующим ростом — язвенно-инфильтративный рак, на втором месте стоит диффузный рак (форма инфильтрата) (с ограниченным или тотальным пораже­нием желудка).

Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома. Из недифференцированных раков встречаются солидный и перстневидноклеточный рак. По соотношению стро-мы и паренхимы чаще встречаются скиррозные раки.

Метастазирование рака желудка осуществляется:

• лимфогенным;

• гематогенным;

• имплантационным (контактным) путем. ^х Особое значение имеют лимфогенные метастазы в регионар­ные лимфатические узлы.

К важнейшим по локализации относят лимфогенные метастазы:

• «вирховские метастазы» — в надключичные лимфоузлы (чаще в левые) (ортоградные);

• «крукенбергский рак яичников» — в оба яичника (ретро­градные);

• «шнитцлеровские метастазы» — в брюшину заднего дугласова пространства и лимфоузлы параректальной клетчатки (ретроградные).

Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, лег­кие, брюшину, хотя в последнюю они чаще бывают имплантаци-онными при прорастании опухолью серозной оболочки стенки желудка.

Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнару­живаются в печени, легких, костях.

Имплантационные метастазы проявляются в виде множест­венных различной величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые сопровождаются фибриноз-но-геморрагическим экссудатом.

К частым осложнениям рака желудка следует отнести:

• истощение;

• хроническое малокровие;

• перфорацию опухолевой язвы желудка и развитие перито­нита;

• флегмону желудка в результате инфицирования;

• развитие желудочной и кишечной непроходимости;

• развитие механической желтухи;

• портальной гипертензии;

• асцита.

Рак пищевода— одна из наиболее часто встречающихся зло­качественных опухолей (от 2 до 6%). Чаще болеют мужчины ввозрасте 50—70 лет.

Рак пищевода развивается в естественных анатомических су­жениях:

• наиболее часто на границе средней и нижней трети, что соответствует уровню бифуркации трахеи;

• реже он встречается в нижней трети (у входа в желудок);

• очень редко — в начальной части пищевода. Макроскопически чаще всего встречается кольцевидный рак,

который циркулярно охватывает стенку пищевода, затем изъязв­ленный рак, который представляет собой раковую язву овальной формы, располагающуюся вдоль пищевода, реже имеет форму узла в виде сосочкового рака.

Гистологические типы. Наиболее часто выявляется:

• плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак;

• базальноклеточный рак.

Метастазирование рака пищевода осуществляется преимуще­ственно лимфогенным путем в регионарные лимфоузлы (па-раэзофагеальные, бифуркационные). Отдаленные метастазы не успевают развиться, поскольку больные умирают раньше от ос­ложнений. Осложнения:

кахексия;

образование пищеводно-трахеальных свищей;

аспирационные абсцедирующие пневмонии;

гангрена легких;

гнойный медиастинит;

эмпиема плевры.

Рак кишечника.

Рак тонкой кишки встречается очень редко.

Рак толстой кишки имеет тенденцию к учащению, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки рак чаще встречается в прямой кишке.

Макроскопически чаще всего встречаются:

• язвенная;

• язвенно-инфильтративная формы;

• раки в форме узла. Гистологические типы:

• самой распространенной является аденокарцинома (до 80%);

• могут встречаться также перстневидноклеточный рак;

• в области анального отверстия — плоскоклеточный орого­вевающий и неороговевающий раки.

Метастазирован ие:

• в параректальные лимфоузлы и лимфоузлы малого таза;

• затем в брыжеечные лимфоузлы;

• у женщин — в оба яичника;

• гематогенно рак кишки может метастазировать в печень, легкие.

Осложнения:

• кровотечение;

• перфорация кишки с развитием перитонита, парапроктита;

• развитие кишечной непроходимости;

• формирование свищей.

Рак печени.

Макроскопически выделяют две основные формы:

• узловую;

• диффузную.

По гистогенезу рак печени делят на:

• гепатоцеллюлярный;

• холангиоцеллюлярный.

Метастазирует рак печени лимфогенно в перипортальные лим­фатические узлы, брюшину.

Частым осложнением рака печени является печеночная не­достаточность, кахексия.

Ракподжелудочной железы.

Локализуется рак поджелудочной железы чаще в головке, реже — в теле и в хвосте.

Макроскопически опухоль имеет вид плотного узла непра­вильной формы, без четких границ, часто с выраженной волок­нистостью. В теле и в хвосте чаще встречается опухоль в виде инфильтрата.

Гистогенетически опухоль происходит из протокового эпи­телия.

По гистологической картине наиболее частыми являются:

• аденокарцинома;

• солидный рак;

• скиррозные формы недифференцированного рака.

Рак головки поджелудочной железы в результате прорастания и сдавления желчных путей ведет к. развитию механической жел­тухи и печеночной недостаточности. При локализации рака в теле

и в хвосте панкреас в клинике наблюдаются сильные опоясывающие боли в связи с прорастанием нервов солнечного сплетения. Смерть наступает от кахексии и присоединившейся пневмонии.

Раклегких.

Классификация рака легкого По локализации:

• прикорневой (центральный);

• периферический. По характеру роста:

• экзофитный (эндобронхиальный);

• эндофитный (экзо- и перибронхиальный). По макроскопической картине:

• массивный узловой;

• полипообразный;

• разветвленный;

• маленький рак Пенкоста;

• пневмониеподобный.

По гистологическому строению:

• плоскоклеточный (эпидермоидный) рак;

• недифференцированный анапластический рак (мелкокле­точный, крупноклеточный);

• аденокарцинома.

Первые лимфогенные метастазы возникают в перибронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах, затем — шейных, забрюшинных. Среди гематогенных метастазов для рака легкого характерны метастазы в печень, головной мозг, кости (особенно в позвонки) и надпочечники.

Осложнения:

• ателектазы легких;

• кровотечение;

• абсцедирующая пневмония;

• гангрена легкого.

Рак молочной железы.

Классификация:

• неинфильтрирующий (неинвазивный) рак (внутрипротоко-вый и внутридольковый);

• инфильтрирующий (инвазивный) рак.

Макроскопически рак молочной железы может быть в виде:

• узла;

• инфильтрата.

Кроме того, выделяют особую форму: рак соска и соскового поля {болезнь Педжета молочной железы).

Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфа­тических узлах:

• передних грудных, подмышечных;

• под- и надключичных;

• окологрудинных.

Гематогенные метастазы обнаруживаются чаще в костях, лег­ких, печени, почках.

Рак матки.

В группе рака шейки матки выделяют:

• преинвазивный рак;

• инвазивный рак.

По топографии различают:

• рак влагалищной порции шейки матки;

• рак цервикального канала.

Метастазы при раке шейки матки возникают рано — лимфогенным путем в лимфоузлы малого таза, затем паховые и забрюшинные. Гематогенные метастазы наблюдаются преимущественно в печени и легких.

Макроскопически рак тела матки растет чаще всего в виде узла, имеющего вид цветной капусты или полипа на широком основа­нии (экзофитный рост). В опухоли часто наблюдается некроз, распад и изъязвление. Иногда рак тела матки может расти в виде инфильтрата (эндофитный рост).

По гистологическому строению рак тела матки, как правило, имеет строение аденокарциномы. Очень редко встречается недиф­ференцированный рак.

Метастазы при раке тела матки выявляются прежде всего в лимфатических узлах малого таза. Гематогенные метастазы развиваются редко.

Осложнения рака матки:

• кровотечение;

• влагалищно-мочепузырные и влагалищно-прямокишечные свищи;

• гнойный параметрит.

Рак яичников.

Различают злокачественные серозные и муцинозные опухоли яичников.

Серозная цистоаденокарцинома — это самая частая незрелая злокачественная опухоль яичников. Микроскопически выявля­ются разрастания катаплазированного эпителия в виде сосочков, очагов солидного или аденоматозного строения.

Псевдомуцинозная цистоаденокарцинома состоит из многослой­ных пластов атипичных клеток, образующих железистые, солид­ные, криброзные структуры. Эпителий сохраняет слизеобразую-щую функцию. В опухоли часто выявляются очаги некроза.

Для рака яичников характерно широкое раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Рак почек.

Различают следующие варианты почечно-клеточного рака:

• светлоклеточный (гипернефроидный);

• зернистоклеточный;

• железистый (аденокарцинома почки);

• саркомоподобный (веретеноклеточный и полиморфнокле-точный);

• смешанно-клеточный.

Макроскопически опухоль имеет вид узла. На разрезе ткань его желтоватого или пестрого вида с наличием очагов некроза и кровоизлияний различной давности. Нередко выявляются кис­ты с прозрачной, буроватой или кровянистой жидкостью.

Для почечно-клеточного рака характерно прорастание опухо­левой тканью лоханки и рост ее по венам вплоть до впадения нижней полой вены в правое предсердие с формированием тром­бов, содержащих опухолевые клетки.