Возрастные особенности органов ротовой полости

Полость рта у новорожденного и грудного до 3-месячного возраста почти отсутствует; она очень коротка из-за коротких ветвей нижней челюсти, короткого и широкого небного свода и отсутствия зубов. Преддверие ограничено от полости рта так называемым десневым краем, а не альвеолярными отростками. Губы относительно толсты, с хорошо развитой мускулатурой. На уровне средней линии верхняя губаимеет бугорок шириной 5—7 мм и высотой 4 мм, связанный с десной, покрывающей альвеолярную дугу посредством складки слизистой оболочки рта, которая называется уздечкой верхней губы. На нижней губе напротив бугорка верхней губы расположено вдавление. У детей бугорок начинает исчезать, у взрослого он почти всегда отсутствует.

Твердое нёбо у ребенка широкое и сплющено в отличие от твердого неба взрослого, у которого оно высокое и узкое. Мягкое нёбо образовано из двух половин, срастающихся вскоре после рождения; оно короткое, располагается горизонтально. Небная занавеска не касается задней стенки глотки, чем достигается свободное дыхание при сосании. Слизистая оболочка твердого неба образует слабо выраженные поперечные складки и бедна железами.

Язык у новорожденного короткий, широкий и очень толстый, малоподвижный. Он занимает всю ротовую полость. При закрытой ротовой полости язык заходит за края десен, достигая латерально до щек. Впереди язык выступает между верхней и нижней челюстями в преддверие рта, которое у новорожденного очень маленькое. Формирование сосочков начинается около 3 месяцев внутриутробного развития. Из одинаковых округлых форм они быстро дифференцируются в нитевидные, грибовидные и желобовидные формы, язычная миндалина развита слабо. Небная миндалина у новорожденного небольших размеров (до 7 мм), однако при открытой ротовой полости хорошо видна, так как слабо прикрыта передней душкой. К концу первого года жизни ребенка миндалина вследствие своего быстрого роста выступает из миндаликовой ямки медиально. У детей миндалина имеет относительно большие размеры. Максимальных размеров (28 мм) миндалина достигает к 16 годам.

Зубы. У плода зубы начинают развиваться приблизительно после 3-й недели внутриутробного развития (Атл., рис. 12, с. 181). Эпителиальные клетки ротовой полости делятся, образуя зубные зачатки. Зачатки увеличиваются в размерах и внедряются в мезенхиму, образуя эмалевые органы.Постепенно эмалевый орган становится вогнутым и приобретает характерные очертания зуба.

Затем клетки эмалевого органа дифференцируются на наружные и внутренние эпителиальные клетки. Клетки внутреннего слоя окружают часть мезенхимы — зубной сосочек, из которого развиваются клетки, образующие дентин и зубную мякоть (пульпу). Одновременно с образованием дентина внутренние клетки эмалевого органа дифференцируются и превращаются в амелобласты — клетки, образующие эмаль. Наконец, в челюстной кости образуется углубление — альвеола зуба, в которой и помещается растущий зуб. Первый зуб прорезывается у младенца через десну приблизительно через 6 месяцев после рождения.

С появлением молочных зубов, а затем в период первого детства происходит значительное увеличение размеров альвеолярных отростков верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти и полости рта. Свод твердого неба как бы поднимается.

Слюнные железы у новорожденных развиты недостаточно и функционируют слабо. В первые 6 недель количество слюны незначительно; птиалин появляется ранее всего в слюне околоушной железы, а с конца 2-го месяца и в остальных железах. С возрастом вес слюнных желез увеличивается. Особенно он интенсивно растут после 4 месяцев в течение первых двух лет. В дальнейшем железы увеличиваются в длину, протоки их становятся более ветвистыми, увеличивается количество собственно железистых клеток. К 2 годам слюнные железы по своему строению весьма напоминают таковые у взрослых людей. Проток околоушной железы имеет вид дуги выпуклостью книзу и расположен ниже, чем у взрослых; открывается на уровне первого коренного зуба. Щеки ребенка более выпуклые, имеют те же составные элементы, как и у взрослого. Выпуклость щек — результат наличия жирового тела щек. Оно расположено между глубокой поверхностью кожи с латеральной стороны и латеральной поверхностью щечной мышцы с медиальной стороны. В 4 года жировое тело имеет форму слегка сплющенного шара. С возрастом шар сплющивается и отодвигается кзади, за жевательную мышцу.

Строение желудка.Желудок наиболее расширенная часть пищеварительной трубки, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Желудок имеет вид изогнутого мешка (Атл., рис. 6, с. 178), симметрично расположенного в полости брюшины: большая часть его (⁵/₆) находится влево, а меньшая (¹/₆₎ — вправо от срединной плоскости тела (Атл., рис. 1, с. 174). Выпуклый край желудка — большая кривизна направлен вниз и влево и прилегает к брыжейке поперечной ободочной кишки: короткий вогнутый край — малая кривизна, направленная вверх и вправо. В верхней части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок — кардиальное отверстие. Правый конец малой кривизны ограничивает (пиларическая часть) слева от кардиальной части куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, которое является дном(сводом) желудка. Средняя часть желудка, между его кардиальной частью и дном слева и пилорической частью справа, называется телом желудка.

Размеры желудка значительно варьируют в зависимости от типа телосложения и степени наполнения. Умеренно наполненный желудок имеет длину 24—26 см, наибольшее расстояние между большой и малой кривизной не превышает 10—12 см. Длина пустого желудка составляет около 13—20 см. Вместимость желудка взрослого человека в среднем ровна 3 л (3,5—4 л).

Желудок непрерывно меняет свои форму и размеры в зависимости от наполнения и состояния соседних органов. Пустой желудок не касается передней брюшной стенки, так как уходит кзади, а впереди от него располагается поперечная ободочная кишка. При наполненном состоянии большая кривизна желудка опускается до уровня пупка. У женщин желудок занимает несколько более косое положение, чем у мужчин.

Стенка желудка образована тремя оболочками (Атл., рис. 5, с. 177). Слизистая оболочка образует большое число складок серовато-розового цвета и покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Толщина этой оболочки колеблется от 0,5 до 2,5 мм. Слизистая оболочка построена соответственно основной функции желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы,2) желудочные железы, они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы, состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические узелки. Благодаря наличию мышечной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, имеющие различное направление в разных отделах желудка.

Так, вдоль малой кривизны расположены продольные складки, образующие «желудочную дорожку», по которой вода, солевые растворы могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1—6 мм), называемые желудочными полями. На поверхности этих полей находятся желудочные ямочки, представляющие собой устья многочисленных (около 35 млн) желез желудка. В области отверстия привратника располагается циркулярная складка слизистой оболочки, которая полностью разобщает полость желудка и двенадцатиперстной кишки.

Мышечная оболочка представлена гладкой мышечной тканью и способствует перемешиванию и продвижению пищи и состоит из трех слоев: наружного — продольного; среднего — циркулярного и внутреннего — косого. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Циркулярный слой выражен сильнее продольного; он является также продолжением таких же волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и образует сфинктер между привратником и двенадцатиперстной кишкой. Он регулирует переход порций частично переваренной пищевой кашицы из желудка в двенадцатиперстную кишку и препятствует обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка. Косой слой, свойственный в пищеварительном тракте только желудку, состоит из волокон, веерообразно направляющихся от входа к большой кривизне.

Серозная оболочка представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кpивизин, гдe между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от входа пищевода в желудок имеется небольшой участок, не покрытый брюшиной (около 5 см) ширины, где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником.

На большой кривизне листки брюшины, покрывающие желудок с передней и задней поверхностей, сходятся, образуя большой сальник, который свисает наподобие фартука и прикрывает спереди кишечник, а затем заворачивает обратно вверх и срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Желудок у человека является подвижным органом, постоянно изменяющим форму и положение в зависимости от тонуса мышечной оболочки, положения тела и степени наполнения. Выделяют три основные формы и положения желудка.

1. Желудок в форме рога (конуса), расположен почти поперечно, постепенно суживаясь к пилорической части. 2. Желудок в форме крючка, тело располагается почти вертикально, затем резко изгибается вправо, так что пилорическая часть занимает восходящее положение справа возле позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол, несколько меньше прямого. Общее положение желудка косое. 3. Желудок в форме чулка, нисходящий отдел опускается низко, пилорическая часть круто поднимается вверх, располагаясь по срединной линии или несколько в сторону от нее. Угол, образуемый малой кривизной более острый (30—40^O). Общее положение желудка вертикальное.

Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога чаще имеет поперечное положение, желудок в форме крючка — косое, удлиненный желудок — вертикальное положение.

Следует отметить, что форма желудка связана с типом телосложения. Так, для людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога, расположен почти поперечно, высоко. У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике. Для мезморфного (переходного) между двумя крайними типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка. Положение желудка косое и среднее по высоте; тело желудка располагается почти вертикально, затем резко изгибается вправо, так, что пилорическая часть занимает восходящее положение справа возле позвоночного столба.

Возрастные изменения размеров и формы желудка.Желудок новорожденного имеет форму цилиндра или бычьего рога, рыболовного крючка. Плохо развиты мышечный слой и дно желудка, а его вход относительно широк (Атл., рис. 11, с. 181). Объем желудка составляет около 50 см; длина равна 5 см, ширина 3 см. К концу 1-го года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает норму, как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается только к началу периода второго детства (3 лет). В конце 1-го года жизни длина желудка достигает 9 см, ширина равна 7 см, а объем увеличивается до 250—300 см³. В 2 года объем желудка равен 490—530 см³, в 3 года — 580—680 см³, к 4 годам — до 750 см³. К концу второго детства (12 лет) объем увеличивается до 1300—1500 см³. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки. Значительная часть желудка новорожденного (кардия, дно, часть тела) находится в левом подреберье и прикрыта левой долей печени, большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в надчревную область.

Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII—IX, а отверстие привратника — ХI—XII грудных позвонков. По мере роста и развития ребенка происходит опускание желудка, и в 7 лет при вертикальном положении тела его входное отверстие проецируется между ХI-XII грудными позвонками, а выходное — между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом возрасте желудок еще более опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденных относительно толстая, складки высокие. На ней находятся небольшие возвышения величиной 1—5 мм; каждое из них содержит многочисленные ямки, в которые открываются отверстия желудочных желез. У новорожденного имеется примерно 200 000 ямок; в 3 месяца — 700 000, к 2 годам — 1 300 000, к 15 годам количество ямок составляет 4 млн. Лимфатические узлы отсутствуют, за исключением привратниковой области, где их мало и они связаны с мышечным слоем слизистой оболочки. Мышечная оболочка содержит 3 слоя мышц, продольный слой и косые волокна этой оболочки развиты слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15—20 годам. Серозная оболочка образуется брюшиной, как у взрослого, только большой сальник очень тонкий и короткий и доходит лишь до пупка.

Пищеварение в желудке. Секреция и состав желудочного сока. Желудочный сок вырабатывается клетками желез желудка: главные клетки продуцируют пепсиноген, обкладочные клетки синтезируют и выделяютсоляную кислоту и добавочные клетки (мукоциты) — желудочную слизь (муцин).

За сутки в желудок человека выделяется 2—3 л желудочного сока. Он представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, содержащую соляную кислоту (0,3—0,5%), и поэтому имеет кислую реакцию (рН 0,8—1,5); натощак — нейтральную или щелочную. В нем содержатся также органические вещества, такие, как пепсин —смесь нескольких протео­литических ферментов, расщепляющих белки. Так у человека обнаружено 6—3 протеолитических ферментов, различающихся иммуногистохимически, а также имеется другой протеолитический фермент — гастриксин.Имеется муцин, образованный главным образом гликопротеинами, состоящими примерно на 80% из углеводов, с высоким содержанием аминосахаридов, гектоз и сиаловой кислоты. Такой компонент желудочного сока, как внутренний фактор, представляющий собой гликопротеин, необходим для всасывания витамина В₁₂. Имеется липаза, физиологическая роль которой невелика. Кроме того, в «активном» соке содержатся катионы — Nа⁺, K⁺, Mg²⁺ и анионы — НРО₄^2– и SO₄^2–.

Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота «запускает» образование пепсина из неактивного предшественника — пепсиногена. Кроме того, она участвует в антибактериальном действии. Пепсин расщепляет белки до альбумоз и пептонов. Фермент химозин (ренин) вызывает створаживание молока в желудке. Он обнаружен в желудочном соке детей, особенно в период молочного вскармливания. У старших детей створаживание происходит под влиянием пепсина и соляной кислоты желудочного сока. Содержащийся в желудочном соке фермент липазарасщепляет жиры до глицерина и жирных кислот. Желудочная липаза действует на находящиеся в состоянии эмульсии жиры молока.

Кислотность желудочного сока ребенка первых месяцев жизни низкая, она возрастает к концу года. Функция синтеза соляной кислоты развивается в период от 2,5 до 4 лет. В возрасте от 4 до 7 лет общая кислотность желудочного сока составляет 35,4 единицы, у детей к 7—12 годам достигает показателей, характерных для взрослых. Относительно низкое содержание соляной кислоты в желудочном соке детей ведет к снижению его бактерицидных свойств и в значительной мере проявляется в склонности детей к желудочно-кишечным заболеваниям.

В связи с низкой кислотностью желудочного сока пепсин у новорожденных детей способен расщеплять лишь белки, входящие в состав молока. Активность фермента химозина, створаживающего молоко, резко повышается к концу первого года жизни до 256—512 единиц (по сравнению с 16—32 единицами в первый месяц жизни ребенка). Находящийся в составе желудочного сока грудных детей фермент липаза расщепляет до 25% жира молока. Однако следует отметить, что жир материнского молока расщепляется не только желудочной липазой, но и липазой самого материнского молока. Поэтому расщепление жира в желудке детей, вскармливаемых искусственно, всегда более медленно, чем при грудном вскармливании. В коровьем молоке липазы мало. С возрастом ребенка активность липазы нарастает от 12—18 до 35—40 единиц.

При питании женским молоком выделяется желудочный сок с низкой кислотностью. С возрастом, по мере становления желудочной секреции наиболее кислый сок отделяется на мясо, затем на хлеб и наименьшей кислотностью отличается сок на молоко.

Важным компонентом желудочного сока является желудочная слизь. Муцин высвобождается из преформированных пузырьков через апикальную мембрану и образует слой слизи, тесно прилегающий к клеточной поверхности. Вместе с муцином слизистые клетки продуцируют бикорбанат. Имеется предположение, что муцино-бикарбонатный барьер играет важную роль в предотвращении повреждающего воздействия на слизистую оболочку желудка НCl и пепсинов.

Процессы переваривания в желудке. В желудке пища задерживается от 4 до 11 час, подвергаясь в основном химической обработке. Пищевые массы, смешанные с желудочным соком, называются химусом. Перемешивание желудочного содержимого происходит медленно, и некоторое время амилаза слюны продолжает расщеплять углеводы, находящиеся в центральной части желудка. Когда содержимое желудка под действием HCl приобретает кислую реакцию, амилаза слюны прекращает свое действие. Под действием протеолиптических ферментов желудочного сока (пепсина, гастриксина, химозина) в желудке происходит начальный гидролиз белков. Здесь гидролизуется около 10% пептидных связей. Ферменты активны лишь в кислой среде, создаваемой НСl. Оптимальная величина рН для пепсина составляет 1,2—2,0, для гастрина — 3,2—3,5. Соляная кислота вызывает набухание и денатурацию белков, что облегчает их последующее расщепление ферментами. Действие протеолитических ферментов реализуется главным образом в поверхностных слоях пищевой массы, прилегающих к стенке желудка. По мере переваривания этих слоев пищевая масса движениями желудка перемещается в пилорический отдел, откуда после частичной нейтрализации эвакуируется в двенадцатиперстную кишку.

Таким образом, пищеварение в желудке осуществляется некоторое время за счет слюны, а затем ведущее значение приобретает секреторная и моторная деятельность самого желудка.

Фазы желудочной секреции. В регуляции желудочной секреции выделяется три фазы: мозговая (цефалическая), желудочная и кишечная — в зависимости от места действия раздражителя. Раздражителями для возникновения секреции желудочных желез в мозговой фазе являются вид, вкус, запах пищи, обстановка и др. При этом условные рефлексы комбинируются безусловными рефлексами, возникающими при жевании и глотании.

Наличие мозговой фазы желудочной секреции было доказано в опытах И. П. Павлова. 1. С мнимым кормлением, когда проглоченная пища собакой выпадает из перерезанного пищевода, не попадая в желудок (безусловно-рефлекторный компонент). 2. Если мнимое кормление собаки сочетается со звуковым раздражителем, через несколько дней вырабатывается условный рефлекс: выделение слюны и желудочного сока возникает в ответ на один звук (цефалическая фаза, условно-рефлекторный компонент). В этой фазе наблюдается обильная секреция желудочного сока с высоким содержанием кислоты и пепсина. И. П. Павлов назвал этот сок аппетитным или запальным. Аппетитный сок подготавливает желудок заранее к перевариванию пищи и является важным условием его нормальной работы.

Обычно акт еды начинается с действия вида и запаха пищи — условных раздражителей для желудочных желез. Пища, поступающая вслед за этим в ротовую полость, действует как безусловный раздражитель, возбуждая вкусовые рецепторы слизистой оболочки рта. Это сложнорефлекторная фаза желудочной секреции: во время этой фазы желудочный сок отделяется за счет комплекса безусловных и условных рефлексов. Продолжительность мозговой фазы составляет около 1-го часа.

Желудочная фаза начинается при поступлении пищи в желудок или ее соприкосновении со слизистой оболочкой желудка. Секреция усиливается при растяжении желудка (механическая стимуляция) и действии на его слизистую оболочку продуктов гидролиза белка, некоторых аминокислот, а также экстративных веществ мяса и овощей. Активация желудочных желез растяжением желудка осуществляется с участием как местного (интра-мурального), так и вагусного рефлекса. Афферентные и эфферентные пути последнего проходят по блуждающим нервам. Конечным медиатором этих рефлексов является ацетилхолин, выделяющийся из холинэнергических волокон блуждающего нерва, оказывая непосредственное возбуждающее действие на секреторные клетки желудка. Кроме того, он вызывает выделение гастрина клетками привратника желудка, который всасывается в кровь и усиливает секрецию желудочных желез. Высвобождение гастрина в желудочную фазу секреции усиливается также продуктами гидролиза белков: полипептидами и аминокислотами. Продолжительность желудочной фазы секреции может составлять несколько часов.

Во время кишечной фазы желудочная секреция сначала возрастает, затем снижается. Повышение секреции в этой фазе обусловлено поступлением в двенадцатиперстую кишку свежей порции пищи, неуспевшей пропитаться кислотой. Усиление желудочной секреции на этой стадии связано с выделением гастрина клетками двенадцатиперстной кишки. При значении Pн дуоденального содержимого ниже 4 секреция желудочного сока угнетается.

На желудочную секрецию в кишечной фазе может влиять и выделение из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки секретина. Он тормозит секрецию НСl, но усиливает секрецию пепсиногена. Резкое торможение желудочной секреции возникает при поступлении в двенадцатиперстную кишку жира. Этот эффект обусловлен, по-видимому, тормозным влиянием на железы желудка холецистокенина и гастроингибирующего пептида, и возможно нервным влиянием. В торможении желудочной секреции, осуществляемой влияниями из тонкой кишки, участвуют и другие кишечные гормоны из группы гастронов и серотонин.

Среди факторов, влияющих на желудочную секрецию, существенное значение имеют эмоциональное возбуждение и стресс. Стресс и ярость приводят к усилению, а страх и тоска — к торможению как секреторной, так и моторной функции желудка.

Отделение желудочного сока может тормозиться при виде несвежей пищи, при ее неприятном запахе, неряшливой обстановке, чтении во время еды, при этом снижается пищеварительное действие соков, и пища усваивается хуже.

У грудного ребенка при правильном грудном вскармливании желудок освобождается от пищи через 2,5—3 часа, при питании коровьим молоком через — 3—4 часа. Пища, содержащая значительное количество белков и жиров, задерживается в желудке 4,5—6,5 часов.

Отделы тонкого кишечника и их строение.Тонкий кишечник является самым длинным отделом пищеварительного тракта; он расположен между желудком и толстой кошкой. Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м, у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тонкой кишки составляет 5—6 м.

У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку (Атл., рис. 1, с. 174). Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеет хорошо выраженную брыжейку.

Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки, длиной 25—50 см. Она начинается от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют верхнюю часть, начинающуюся от привратника и лежащую на уровне I поясничного позвонка, нисходящую, которая опускается справа вдоль позвоночника до уровня III поясничного позвонка, и нижнюю, переходящую после небольшого загиба вверх, на уровне II поясничного позвонка, в тощую кишку. Верхняя часть лежит под печенью впереди поясничной части диафрагмы, длина ее 4—5 см, находится позади желчного пузыря и поперечной, ободочной кишки. Нисходящая прилегает к правой почке, длина этой части 8—10 см, а нижняя часть лежит вблизи аорты и нижней полой вены.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки носит название ампула («луковица»). Она обращена основанием к привратнику, покрыта брюшиной со всех сторон.

В изгибе двенадцатиперстной кишки располагается головка поджелудочной железы (Атл., рис. 8, с. 179). Выводной проток последней вместе с общим желчным протоком косо пронизывает стенку нисходящей части кишки и открывается на возвышении слизистой оболочки, которое называется большим сосочком. Кверху от него расположен малый сосочек, на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, расположенные в подслизистой оболочке кишки.

Тощая и подвздошнаякишки со всех сторон покрыты брюшиной и подвижно подвешены к задней стенке живота на брыжейке. Они образуют множество петель, которые благодаря перистальтическим сокращениям постоянно меняют свою форму и положение, заполняя большую часть брюшины.

Под серозным слоем находится мышечная оболочка, содержащая наружный продольный слой и внутренний круговой слой, который развит лучше продольного. Мышцы лучше выражены в двенадцатиперстной кишке и наиболее слабо в подвздошной. В месте впадения подвздошной кишки в слепую имеется утолщение кругового мышечного слоя.

За мышечной оболочкой следует подслизистая основа, состоящая из рыхлой соединительной ткани, в которой находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Внутренняя слизистая оболочка имеет характерный рельеф, свойственный только тонкому кишечнику. Слизистая оболочка стенки тонкой кишки образует круговые кладки, общее количество которых достигает 650. Слизистая имеет выросты — кишечные ворсинки длиной 0,2—1,2 мм. Ворсинки сплошь покрывают слизистую оболочку, и общее число их 4—5 млн. (Атл., рис. 6, с. 177—178). Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки, покрыты цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Вдоль ворсинки заложены гладкие мышечные клетки, которые во время пищеварения сокращаются, сморщиваются, а содержимое их кровеносных и лимфатических сосудов выдавливается и уходит в общий ток крови и лимфы. При расслаблении мышечных элементов ворсинка расправляется, набухает и накапливает насосавшиеся через каемчатый эпителий питательные вещества. Всасывательная поверхность слизистой оболочки тонкого кишечника составляет около 500 м². Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее.

Между ворсинками расположены трубчатые впячивания слизистой оболочки — крипты, или кишечные железы, выделяющие кишечный сок. Они располагаются в толще слизистой оболочки.

В слизистой оболочке тонкой кишки имеются многочисленные одиночные лимфоидные узелки, общее количество которых у молодых людей достигает в среднем 5000. В слизистой оболочке подвздошной кишки имеются крупные скопления лимфоидной ткани — лимфоидные бляшки, количество которых колеблется от 20 до 60.

Возрастные особенности тонкой кишки. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2—2,8 м; в 2—3 года длина ее в среднем равна длине кишки взрослого человека (около 5—6 м). Ширина просвета тонкой кишки к концу первого года составляет 16 мм, в 3 года — 23,2 мм.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне I поясничного позвонка и имеет форму кольца, изгибы ее формируются позже. У грудного ребенка длина двенадцатиперстной кишки составляет 7,5—10 см. После 5 месяцев верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне XII грудного позвонка; к 7 годам нисходящая часть опускается до II поясничного позвонка и даже ниже, к 12 годам. У детей двенадцатиперстная кишка отличается большой подвижностью. Наиболее интенсивный рост ее происходит до 5 лет и в дальнейшем замедляется. В слизистой двенадцатиперстной кишки кишечные железы лучше развиты, чем в остальной части кишечника. Дуоденальные железы небольших размеров, они слабее разветвлены, чем у взрослого. Наиболее интенсивно они развиваются в первые годы жизни ребенка. Форма, размеры и расположение тощей и подвздошной кишок у новорожденных и детей младшего возраста весьма варьируют.

Особенно интенсивный рост наблюдается от 1 года до 3 лет в связи с переходом от молочной пищи к смешанному питанию. В период от 10 до 15 лет вновь отмечается некоторое ускорение роста кишечника, складки и ворсинки слизистой оболочки выражены слабо. Кишечные железы большей величины, чем у взрослого, и их количество увеличивается на первом году жизни. Одиночные и групповые лимфоидные узелки в толще слизистой оболочки кишки у новорожденного уже имеются. Мышечная оболочка развита слабо, особенно ее продольный слой.

Поджелудочная железа. Поджелудочная железа — крупная пищеварительная железа, а также железа внутренней секреции серо-розового цвета, дольчатого строения, весом у взрослого около 80 г. Она лежит забрюшинно, располагаясь поперечно на уровне I поясничного позвонка, за желудком, и прилегая к аорте и нижней полой вене. Длина поджелудочной железы 14—18 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см (Атл., рис. 8, с. 179). Она имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение, покрыта тонкой соединительно-тканной капсулой, имеет дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхность поджелудочной железы. У нее выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы, расположена на уровне I—III поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы имеет форму треугольника и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающий ворот селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.

Выводной проток поджелудочной железы начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и выделяют панкреотический сок (до 2 л в сутки), содержащий ферменты, под действием которых расщепляются белки, жиры и углеводы пищи. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы — панкреотические островки (островки Лангерганса). Образующийся в островковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.

Возрастные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа новорожденного имеет очень маленькие размеры: ее длина равна 4—6 см, толщина — 1—2 см, масса 2—3 г; железа располагается несколько выше, чем у взрослого человека. В первые 2 месяца жизни рост поджелудочной железы замедлен, к 3—4 месяцам масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам достигает 20 г, в 10—12 лет ее масса равна 30 г. У новорожденного отмечается очень большое количество Лангергансовых островков, эта характерная особенность остается и в детском возрасте. В 6 месяцев насчитывается в среднем до 121 000 островков, у взрослого — 800 000. После 4-летнего возраста островки занимают центральное положение, их количество увеличивается медленно.

Вследствие отсутствия прочной фиксации к задней стенке брюшной полости поджелудочная железа у новорожденного относительно подвижна. К 5—6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. Топографические взаимоотношения поджелудочной железы с соседними органами, характерные для взрослого человека, устанавливаются к концу первого года жизни.

Печень.Печень — самая крупная железа, массой 1500 г, темно-бурого цвета. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ.

Печень располагается в области правого подреберья и в надчревной области. У нее выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилегает к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность, направлена книзу и кзади. Верхняя, выпуклая часть печени, обращенная вверх и вперед, делится продольно идущей серповидной связкой на две неравные части: более массивную — правую и меньшую — левую доли (Атл., рис. 8, с. 179).

Нижняя поверхность железы обращена вниз и имеет на себе вдавления от соседних органов и три борозды: правую и левую продольные и расположенную между ними поперечную, в задней части правой продольной борозды проходит нижняя полая вена, в которую открываются печеночные вены, выносящие кровь из железы. В передней части этой же борозды лежит желчный пузырь. Позади поперечной борозды находится хвостатая, а впереди — квадратная доли.

В поперечной борозде находятся ворота печени. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, под которой находится тонкая фиброзная оболочка. Со стороны ворот печени фиброзная ткань проникает в вещество органа, сопровождая кровеносные сосуды.

Морфофункциональной единицей печени является долька печени. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени таких долек имеется около 500 000. Между дольками находится соединительная ткань, в которой располагаются желчные протоки, артерии и вены. Дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок или балок в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена. Внутренние концы печеночных пластинок обращены к центральной вене, наружные — к периферии дольки.

Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный каналец, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные канальцы замкнуты, а на периферии долек они впадают в междольковые проточки. Они, сливаясь друг с другом, образуют крупные желчные протоки, которые соединяются и дают начало правому и левому (соответственно долям железы) печеночным протокам. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, длиной 4—6 см. Общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате чего образуется общий желчный проток. Проток идет вниз, прободает медиальную стенку нисходящей части в двенадцатиперстной кишке и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, носящее название печеночно-поджелудочная ампула.

Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре. Желчный пузырь имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря — слегка выступает из-под нижнего края правой доли печени. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил название шейки желчного пузыря. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, сливающийся с общим печеночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см³, длина его 8—12 см, ширина 4—5см.

Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку. Мышечная оболочка состоит из гладких мышечных клеток. Слизистая оболочка образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке — спиральную складку. Пузырь служит временным резервуаром желчи; здесь она густеет вследствие всасывания воды стенками пузыря. В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).

Возрастные особенности печени и желчного пузыря.У зародыша печень закладывается уже в месячном возрасте, растет быстрее других брюшных органов, и поэтому у плода относительно велика. Начиная со второго месяца, она становится органом, вырабатывающим эритроциты. У шестимесячного плода начинается желчеотделение. У новорожденного ребенка печень больших размеров и занимает половину объема брюшной полости. Масса печени новорожденного 135 г, что составляет 4,0—4,5% от массы тела (у взрослых 2—3%). После рождения печень прекращает кроветворную деятельность.

К концу второго года жизни вес удваивается, в 2—3-летнем возрасте увеличивается в 3 раза, в 9 лет в 6 раз больше первоначального веса, в период полового созревания — в 10 раз, у взрослого в 10—12 раз. Наибольший вес печень имеет у 21—30-летнего человека.

Диафрагмальная поверхность печени выпуклая, левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. Нижний край печени выпуклый, под ее левой долей располагается ободочная кишка. Верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой — на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. У ребенка 3—4 месев место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из под реберной дуги на 2,5—4,0 см, а по передней срединной линии — на 3,5—4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3—7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги на 1,5—2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит; под печенью располагается только желудок. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

Желчный пузырь. У новорожденного желчный пузырь относительно невелик. Он имеет форму мешка или цилиндра, достигая в длину 30 мм. Вес желчного пузыря составляет 0,3—1,5 г, в год — 5,3 г; растет он медленно. К 10—12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2 раза. Проецируется желчный пузырь на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги, на 2 см вправо от передней срединной линии. Книзу от желчного пузыря располагаются двенадцатиперстная кишка, петли брыжеечной части тонкой кишки и поперечная ободочная кишка.

Процессы переваривания в тонком кишечнике. Химус в двенадцатиперстной кишке и далее в тонкой кишке подвергается действию ферментов поджелудочной железы и собственно кишечных ферментов. Переваривание в тонкой кишке происходит сначала в ее полости (полостное пищеварение), а затем в зоне кишечного эпителия при помощи ферментов на его микроворсинках (пристеночное пищеварение).

При переходе в двенадцатиперстную кишку кислого химуса желудка происходит изменение реакции под действием сока поджелудочной железы желчи, кишечного сока на щелочную. У человека рН в двенадцатиперстной кишке колеблется 4,0—8,5. В тонкой кишке он сохраняется в диапазоне 6,5—7,5.

Панкреотический сок, выделяемый поджелудочной железой (1,5—2,0 л) в сутки, представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость щелочной реакции. Он содержит ферменты: амилазу, липазу, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), а также хлориды натрия и калия. Так, амилаза поджелудочной железы превращает сложные углеводы в моносахариды типа глюкозы, галактозы, фруктозы. Трипсин, химотрипсин осуществляют в кишечнике дальнейшее переваривание белков; они расщепляют главным образом внутренние белковые связи, в результате чего образуются поли— и олигопептиды.

В двенадцатиперстную кишку поступает желчь, за сутки ее образуется 0,5—1,5 л. Хотя в ее составе нет ферментов, она играет важную роль в пищеварении. Во-первых, она переводит в активное состояние липазу, которая участвует в начальной стадии гидролиза жиров; во-вторых, желчь эмульгирует жиры; процесс эмульгирования увеличивает поверхность жира, на которой реализуется ферментативная активность липазы; в-третьих, желчь активно влияет на процессы всасывания в тонкой кишке; в-четвертых, желчь способствует усилению отделения сока поджелудочной железы.

Кроме указанных групп ферментов, участвующих в процессе переваривания пищевых веществ, имеется и ряд других, вырабатываемых кишечными железами. В кишечном соке содержится более 20 различных ферментов, основными среди них являются: энтерекиназа, несколько пептидаз, щелочная фосфатаза, нуклеаза, липаза, амилаза, лактаза, сахароза. Они участвуют в пристеночном пищеварении.

Пристеночное пищеварение, открытое А. М. Уголевым в 1957 г.,осуществляется на цитоплазматической мембране микроворсинок. На 1 мм² поверхности кишечного эпителия приходится до 50—100 млн микроворсинок. Внешняя поверхность плазматической мембраны покрыта гликокаликсом, который образует на апикальной поверхности кишечных клеток слой толщиной до 0,1 мкм. Именно на внешней (апикальной) поверхности кишечных клеток, образующей щеточную кайму с гликокаликсом, осуществляется пристеночное (мембранное) пищеварение.

Мембранное пищеварение осуществляется ферментами, адсорбированными из полости тонкой кишки (секретируемыми преимущественно поджелудочной железой), а также собственно кишечными ферментами, которые синтезируются в кишечных клетках (энтероцитах).

Ферменты, абсорбированные на структурах кишечной слизистой оболочки, реализуют главным образом промежуточные стадии гидролиза всех основных пищевых веществ. Собственно кишечные ферменты мембраны энтероцитов осуществляют преимущественно заключительные стадии расщепления белков, углеводов и, возможно, жиров.

Адсорбированные ферменты связаны в основном со структурами гликокаликса, а собственно кишечные ферменты встроены в структуры мембраны энтероцитов.

Следовательно, начальные стадии пищеварения осуществляются исключительно в полостях желудочно-кишечного тракта. Мелкие молекулы (олигомеры), которые образуются в результате полостного гидролиза, поступают в зону щеточной каймы, где происходит их дальнейшее расщепление. В результате мембранного гидролиза образуются преимущественно мономеры, которые и транспортируются в циркулярное русло. Согласно современным представлениям, усвоение пищевых веществ осуществляется в три этапа: полостное — пристеночное пищеварение — всасывание.

Всасывание. Это совокупность процессов, обеспечивающих перенос веществ из просвета кишки в кровь и лимфу. Всасывание осуществляется преимущественно в тонкой кишке; общая площадь всасывательной поверхности кишки составляет приблизительно 200 м². Величина всасывательной поверхности обусловлена за счет слизистой оболочки кишки (круговых складок, ворсинок), а также микроворсинок энтероцитов. За счет последних поверхность клетки увеличивается более чем в 30 раз.

Через эпителий кишки переход веществ осуществляется в двух направлениях: из просвета кишки в циркуляторное русло и одновременно из кровеносных капилляров в полость кишечника.

Механизм всасывания и топография.Всасывание веществ осуществляется с участием различных видов транспорта: пассивного, активного и облегченной диффузии. Пассивный транспорт жидкости и растворенных в ней веществ происходит без затрат энергии. К этому виду транспорта относятся диффузия, осмос и фильтрация. Он осуществляется по концентрационному, осмотическому и электрохимическому градиентам транспортирующихся веществ. Активный транспорт — это перенос веществ через мембраны против градиента концентрации с затратой энергии и при участии специальных транспортных систем, располагающихся по клеточной мембране. Облегченная диффузия, как и простая диффузия, осуществляется без затрат энергии по градиенту концентрации. Вместе с тем облегченная диффузия — более быстрый процесс и происходит с участием мембранных переносчиков.

Различают транспортные системы, которые обеспечивают переход веществ через апикальную мембрану энтероцита внутрь клетки, и системы транспорта веществ из клетки в кровь или лимфу.

Всасывание происходит, на всем протяжении пищеварительного тракта, но в разных его отделах оно осуществляется с различной интенсивностью.

Всасывание из полости рта практически отсутствует вследствие кратковременности пребывания в ней пищи. Кроме того, здесь еще не образуются мономерные продукты гидролиза питательных веществ. Незначительное всасывание происходит в желудке. В нем всасываются вода, растворимые в ней минеральные соли, слабые растворы алкоголя, глюкоза, в очень небольших количествах аминокислоты.

Сравнительно небольшое всасывание веществ наблюдается в двенадцатиперстной кишке. Основной процесс всасывания осуществляется в тощей и подвздошной кишке. Общее количество воды, всасывающейся в кишечнике человека за сутки, составляет 8—10 л. В просвете кишечника происходит постоянное всасывание ионов Nа⁺, из катионов всасываются Са ²⁺, Mg²⁺, Zn^2+, Cu²⁺и Fe²⁺.

Кальций всасывается по всей длине желудочно-кишечного тракта, но особенно интенсивно в двенадцатиперстной кишке.

Белки всасываются после гидролиза до аминокислот в различных отделах тонкой кишки. Всасывание аминокислот через апикальные мембраны осуществляется активно посредством переносчиков и с затратой энергии. Количество аминокислот, всасывающихся пассивно путем диффузии, невелико.

Интенсивность всасывания аминокислот зависит от возраста человека (более интенсивно оно в молодом возрасте), уровня белкового обмена в организме, содержания в крови свободных аминокислот и др.

Всасывание углеводов в основном происходит в тонкой кишке и осуществляется в форме моносахаридов. С наибольшей скоростью всасывается глюкоза, на втором по значению месте находится фруктоза. В период питания организма молоком матери существенное значение имеет галактоза. Поступление моносахаридов из просвета тонкой кишки осуществляется в основном по механизму активного транспорта.

В двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки наиболее активно происходит всасывание липидов (жиров). Однако скорость всасывания различных жиров в кишечнике зависит от их эмульгирования и гидролиза. Моноглицериды и жирные кислоты с участием желчных кислот из просвета кишечника переходят к энтероцитам путем пассивной диффузии. Желчные кислоты транспортируются из начальных отделов тонкой кишки, в которых происходит преимущественное вса­сы­вание, в подвздошную кишку, где они поступают в энтероциты по механизму активного транспорта. В энтероцитах осуществляется обратный синтез (ресинтез) триглицеридов из моноглицеридов и жирных кислот. Ресинтезированные жиры транспортируются из энтероцитов в лимфу в виде хиломикронов — мельчайших жировых частиц, заключенных в тончайшую оболочку. Хиломикроны переходят из энтероцитов в лимфатические сосуды и через грудной лимфатический проток попадают в кровь.

Такой путь всасывания характерен для длинноцепочечных жирных кислот. Жирные кислоты с короткими и средними цепями диффундируют из просвета кишечника в энтероциты и далее непосредственно кровеносное русло, минуя лимфатические сосуды.

С всасыванием жирных кислот тесно связано с всасыванием жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К). Витамины, растворимые в воде, могут всасываться посредством диффузии (например, витамин С, рибофлавин). Витамин В₁₂ (кобаламин) всасывается в подвздошной кишке с участием внутреннего фактора (мукопротеина), который образуется в дне и теле желудка.

Всасывание питательных веществ в толстой кишке незначительно, так как большая часть питательных уже всосалась в тонкой кишке. Всасывание воды в толстой кишке имеет существенное значение в формировании каловых масс. В толстой кишке в небольших количествах может всасываться глюкоза, некоторые витамины, аминокислоты, продуцируемые микробами кишечной флоры.

Строение толстого кишечника.За тонкой кишкой следует толстая кишка, которая является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке выделяют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную ободочную кишку и прямую кишку, заканчивающуюся анальным отверстием (Атл., рис. 1, с. 174).

Располагается толстая кишка в брюшной полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 1,65 м. Диаметр толстой кишки равен 5—8 см, в конечном отделе — около 4 см. Стенки толстой кишки имеют ряд отличительных признаков (Атл., рис. 6, с. 178). Слизистая оболочка в отличие от слизистой тонких кишок лишена круговых складок и ворсинок, а лимфоидная ткань образует в ней лишь одиночные фолликулы. Однако кишечные крипты глубже; среди клеток однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки много бокаловидных клеток. Поэтому в толстых кишках выделяется много слизи, которая облегчает продвижение непереваренных остатков пищи. Мышечная оболочкасостоит из двух слоев — внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного), который развит неравномерно и концентрируется в три узкие мышечные ленты. Участки кишки между лентами образуют выпячивания, разделенные поперечными бороздами. В прямой кишке продольный мышечный слой расположен равномерно по всей стенке, а ленты и выпячивания отсутствуют.

Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке и является начальным отделом толстой кишки, наиболее широка, достигает 7 см диаметре.

От слепой кишки отходит тонкий червеобразный отросток длиной до 8 см. Иногда он может достигать 20 см и более или же быть едва заметным выпячиванием. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку.

В месте перехода подвздошной кишки в слепую слизистая оболочка образует складки (заслонки), в толще которых находится круговой слой мускулатуры. Заслонка не пропускает содержимое толстых кишок обратно в подвздошную.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки вверх. Располагается в правом отделе живота и проецируется в правой боковой области. Вертикально поднимается до печени, где образует правый печеночный изгиб, затем поворачивает влево — образуется правый изгиб ободочной кишки. Длина восходящей ободочной кишки составляет 15—20 см. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков.

Поперечная ободочная кишка подвешена на брыжейке к задней брюшной стенке, благодаря чему обладает значительной смещаемостью. Ее длина колеблется от 30 до 83 см (в среднем 50 см). Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон. Сверху к поперечной ободочной кишке, к ее правому изгибу прилежит печень, желудок, селезенка (к ее левому изгибу), снизу — петли тонкой кишки, сзади находятся двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. На уровне левого селезеночного изгиба она переходит в нисходящую ободочную кишку.

Нисходящая ободочная кишка, как и восходящая, прилегая к задней брюшной стенке, спускается по левой боковой области живота вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную ободочную кишку. Длина кишки около 13—15 см. Брюшина покрывает нисходящую кишку спереди и с боков.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной ямке. Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 67 см. Располагается кишка в виде двух петель, форма и величина которых подвержены индивидуальным колебаниям. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. Наличие брыжейки обеспечивает подвижность сигмовидной кишки. На уровне левого крестцово-подвздошного сочленения кишка переходит в прямую.

Прямая кишкалежит в полости малого таза и является конечной частью толстой кишки. Ее длина у взрослого человека составляет в среднем 15 см, а диаметр колеблется от 2,5 до 7,5 см. Прямая кишка имеет два изгиба: крестцовый изгиб, соответствует вогнутости крестца, и промежностный изгиб, расположенный в области промежности впереди копчика. На уровне крестца прямая кишка образует расширение, которое получило название ампулы прямой кишки. Здесь слизистая оболочка образует несколько продольных складок. В толще стенок концевой части кишки слой круговых мышц развит сильнее и образует внутренний сфинктер анального отверстия. Вокруг анального отверстия находится наружный сфинктер, состоящий из поперечно-полосатой мышечной ткани.

Возрастные особенности толстой кишки. У новорожденного толстая кишка имеет все отделы, как у взрослого, но в различной степени развития. Ее длина в среднем 63 см, отсутствуют выпячивания ободочной кишки, а сальниковые отростки появляются на 2-м году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 83 см, а к 10 годам достигает 118 см. Ленты ободочной кишки, выпячивания и сальниковые отростки окончательно формируются к 6—7 годам.

Слепая кишка новорожденного конической формы или в виде воронки, не имеет четких границ с червеобразным отростком. Эта форма сохраняется в первые 3 месяца после рождения, затем слепая кишка изгибается. Ее ширина (17 мм) преобладает над длиной (15 мм). Типичный для взрослого человека вид слепая кишка принимает к концу периода первого детства (7 лет). Располагается слепая кишка выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Длина червеобразного отростка новорожденного колеблется от 2 до 8 см, диаметр его равен 0,2—0,6 см. Посредством зияющего отверстия он сообщается со слепой кишкой. Формирование клапана, закрывающего вход в червеобразный отросток, начинается с появления в конце 1-го года жизни складки у входа в отросток. Длина червеобразного отростка в этот период составляет в среднем 6 см, к середине периода второго детства (10 лет) достигает 9 см, а к 20 годам — 20 см. Слизистая оболочка червеобразного отростка новорожденного на 1-м году жизни содержит большое количество лимфоидных узелков. Максимального развития они достигают к 10—14 годам. Мышечный слой, слаборазвитый вначале, наибольшего развития достигает в возрасте от 20 до 45 лет.

Восходящая ободочная кишка развита слабо, очень коротка, часто наклонена влево из-за отсутствия для ее развития пространства. У новорожденных она прикрыта печенью. К 4 месяцам печень прилежит только к верхней ее части. К 7 годам восходящую кишку спереди покрывает сальник.

У подростков и юношей восходящая ободочная кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Максимальное ее развитие отмечается в 40—50 лет.

Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди кишка покрыта печенью. У детей она может быть нескольких форм: в форме подковы, в форме буквы V (у девочек), поперечно (у мальчиков) и очень редко косая. Вначале периода раннего детства (1 ¹/₂ года) ширина брыжейки увеличивается до 5,0—8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей 1-го года жизни длина поперечной кишки составляет 26—28 см. К 10 годам ее длина возрастает до З5 см. Наибольшую длину она имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных имеет длину около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10—16 см. Наибольшей длины достигает к старческому возрасту.

Сигмовидная кишка у новорожденного и грудного относительно длиннее (около 20 см) извилистее, чем у взрослого, что способствует запорам. Она расположена высоко в брюшной полости из-за слабо развитого таза. Широкая ее петля лежит в правой половине брюшной полости, соприкасается иногда со слепой кишкой. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наиболее широк.

Прямая кишкановорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5—6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет — формирование изгибов. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15—18 см, а диаметр ее равен 3,2—5,4 см. Слизистая менее прикреплена к подлежащему слою, что способствует выпадению прямой кишки у грудного и маленького ребенка. Мышечный слой развит слабо.

Пищеварение в толстой кишке. Пищеварение в толстой кишке практически отсутствует. Из тонкой кишки порции химуса переходят в толстую кишку; небольшое количество пищи и пищеварительных соков подвергаются гидролизу в толстой кишке под влиянием ферментов, поступивших из тонкой кишки, а также соков самой толстой кишки. Сок толстой кишки выделяется вне ее механического раздражения в очень небольшом количестве; сок имеет щелочную реакцию (Рн 8,5—9,0) и низкую ферментативную активность. В ней отсутствуют энтерокиназы и сахароза; щелочной фосфатазы содержится в 15—20 раз меньше, чем в тонкой кишке. В небольшом количестве присутствуют пептидазы, липаза, амилаза и нуклеазы.

У человека за сутки из тонкой кишки в толстую переходит около 400 г химуса, который постепенно превращается в каловые массы.

Толстая кишка в отличие от других отделов кишечника богата микроорганизмами (до десятков миллиардов на 1 кг содержимого). В толстой кишке человека: 90% всей флоры составляют анаэробные бактерии; остальные 10% — это молочнокислые бактерии, кишечная палочка, стрептококки и спороносные анаэробы. С участием микрофлоры в организме происходит обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холестерина. Кроме бактерий, обитающих в кишечнике, имеются бактерии в слизистой оболочке, которые существенно влияют на микрофлору кишечника. В толстой кишке бактериями синтезируется витамин К и некоторые витамины группы В.

Значение микробной флоры заключается в том, что она осуществляет разложение непереваренной пищи и компонентов пищеварительных секретов, в результате чего образуются органические кислоты, газы (СО₂, СН₄, Н₂S) и токсические вещества (фенол, индол, крезол). Часть этих веществ, поступивших в организм, обезвреживается печенью. Существенное значение имеет то, что ферменты бактерий расщепляют целлюлозу и пектины, на которые не действуют пищеварительные ферменты.

Двигательная функция пищеварительных органов. Двигательная активность (моторика) желудочно-кишечного тракта связана с деятельностью гладких мышц (а исключением являются мышцы полости рта, глотки, начальной части пищевода и наружного сфинктера анального отверстия) и оказывает влияние на все этапы процесса пищеварения. Она обеспечивает механическую обработку пищи, смешение ее с ферментами, смену пристеночного слоя химуса, транспорт содержимого по желудочно-кишечному тракту и дефекацию. Стенка пищеварительного тракта на всем его протяжении состоит из 3-х гладкомышечных слоев — наружного продольного, циркулярного и внутреннего продольного. Между мышечными слоями имеются межмышечное нервное сплетение и подслизистое сплетение, которые образованы множеством нейронов; к большинству из них подходят волокна блуждающего нерва. Мышечное сплетение отвечает преимущественно за регуляцию моторики, а подслизистое регулирует как моторную, так и секреторную функцию желудочно-кишечного тракта. Перемешивание и передвижение пищи возможно при наличии обоих нервных сплетений.

Гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта обладают автоматией и реакцией сокращения на растяжение. На рис.20 приведены основные типы двигательной активности пищеварительного тракта. Основными функционально значимыми видами двигательной активности желудочно-кишечного тракта являются перистальтические сокращения и ритмическая сегментация. Выделяют также маятникообразные движения. При перистальтике сокращение циркулярного мышечного слоя распространяется вдоль пищеварительного тракта наподобие волны. Перистальтические сокращения могут быть различными по силе и скорости распространения. Сильные перемещают пищевой комок, или химус, в дистально расположенные отделы желудочно-кишечного тракта. Такие движения являются пропульсивными. Перемешивание пищевых масс с пищеварительными соками обеспечивается непропульсивной перистальтикой, распространяющейся на короткое расстояние.

Типы двигательной активности	Структура	Функции
ПЕРИСТАЛЬТИКА	Пищевод Желудок     Тонкий кишечник	Пропульсивная перистальтика — передвижение пищевых масс; непропульсивная перистальтика — перемешивание пищевых масс
РИТМИЧЕСКАЯ СЕГМЕНТАЦИЯ	Тонкий и толстый кишечник	Перемешивание
МАЯТНИКООБРАЗНЫЕ ДВИЖЕНИЯ	Тонкий и толстый кишечник	Продольное смещение стенки кишечника относительно химуса
ТОНИЧЕСКИЕ СОКРАЩЕНИЯ	Сфинктеры пищеварительного тракта	Препятствие передвижению химуса. Функциональное разделение отделов

Рис. 20. Типы двигательной активности желудочно-кишечного тракта и их функции

Ритмическая сегментация проявляется одновременным сокращением циркулярного мышечного слоя в соседних участках кишки, в результате чего последняя разделяется на сегменты, каждый из которых включает часть содержимого двух предыдущих сегментов. Ри