ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ФАРМАКОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 3 страница

Н-холиноблокаторы

По основной точке их действия выделяют две группы Н-холиноблокаторов - ганлиоблокаторы и миорелаксанты.

Ганглиоблокаторы

К этой группе относятся бензогексоний, пентамин, гигроний и др. Гангли­облокаторы вызывают блокаду передачи импульсов в вегетативных ганглиях. Поскольку ганглии имеются и в симпатической и в парасимпатической нервных системах, затрагиваются обе эти системы, в связи с чем ганглиоблокаторы имеют очень широкий спектр действия. Наиболее важными являются их эффекты на сердечно-сосудистую систему и на гладкомышечные органы.

Ганглиоблокаторы оказывают выраженное снижение артериального давле­ния, преимущественно благодаря угнетению симпатических ганглиев. Важным, является подавление некоторых сосудистых рефлексов. В частности, в норме у человека при вставании из положения лежа или сидя в положение стоя венозные сосуды нижних конечностей суживаются, что обеспечивает стабильное артери­альное давление. Ганглиоблокаторы снимают этот рефлекс, в результате чего при переходе в положение стоя вены не сокращаются, кровь устремляется в расши­ренные сосуды нижних конечностей, и в результате артериальное давление резко падает - возникает ортостатический коллапс.

Ганглиоблокаторы угнетают секрецию и двигательную активность всех от­делов ЖКТ, что вызывает выраженный запор. Снижается тонус бронхиальных мышц, матки, угнетается сократительная активность мочевого пузыря, становят­ся невозможными эрекция и семяизвержение.

Ганглиоблокаторы в настоящее время редко применяются в клинической практике. Хотя исторически они были первыми действительно эффективными средствами лечения артериальной гипертонии, в настоящее время по этому пока­занию они практически не используются вследствие их многочисленных побоч­ных эффектов. Лишь ганглиоблокаторы короткого действия (гигроний) приме­няются для управляемой гипотонии при некоторых операциях для уменьшения кровопотери.

Миорелаксанты

Миорелаксанты называются так потому, что они вызывают расслабление скелетных мышц, которое происходит в результате блокады Н-холинорецепторов нервно-мышечных синапсов соматической нервной системы. Миорелаксанты делятся по механизму действия на две группы: антидеполяризующие и деполя­ризующие препараты.

Классическим представителем антидеполяризующих миорелаксантов явля­ется кураре, представляющее собой смесь алкалоидов ряда южно-американских растений. Кураре использовалось индейцами как стреляный яд при охоте на птиц или животных. Важным качеством кураре при этом являлось то, что при исполь­зовании в пищу мясо убитых этим ядом животных было абсолютно безвредно. Наиболее изученным алкалоидом кураре, используемым до сегодняшнего дня, является тубокурарин.

Тубокурарин блокирует нервно-мышечную передачу за счет прямого кон­курентного антагонизма с ацетилхолином за холинорецепторы. Слово "конку­рентный" означает, что конечный итог действия будет зависеть от того, концен­трация которого из веществ будет больше возле синапса, - больше тубокурарина и будет блокада, больше ацетилхолина - будет восстановление проводимости нервно-мышечного синапса.

Представителем деполяризующих миорелаксантов является дитилин. В от­личие от тубокурарина, дитилин вызывает стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны. То есть в некотором смысле он сходен по действию с ацетил­холином, но ацетилхолин разрушается АХЭ за доли секунды и деполяризация мембраны быстро прекращается. Дитилин представляет собой удвоенную молекулу ацетилхолина, и действие его более длительно вследствие большей стойко­сти к разрушающему действию АХЭ.

Миорелаксанты используются в клинике в основном для двух целей - во время дачи наркоза и проведения больших операций и для снятия судорожных состояний. При введении миорелаксантов внутривенно прежде всего прекраща­ется функция мимических и жевательных мышц лица и мышц глаза, затем пара­лизуются мышцы конечностей и туловища, и в последнюю очередь - диафрагма, после чего собственные дыхательные движения становятся невозможными. Под­ключение в этот период искусственной вентиляции легких обеспечивает отсутст­вие каких-либо побочных эффектов. При отмене препарата сократительная ак­тивность мышц восстанавливается в обратном порядке. При однократном введе­нии действие дитилина длится 5-10 минут, тубокурарина - 30 - 60 минут.

Основными побочными эффектами тубокурарина являются артериальная гипотензия и бронхоспазм, которые являются результатом их ганглиоблокирующего действия и стимулирования выброса гистамина. Дитилин может вызвать брадикардию и аритмию миокарда, повышение внутриглазного давления. Для более быстрого прекращения действия тубокурарина вводят антихолинэстеразные вещества, для прекращения действия дитилина необходимо введение свежей плазмы крови, богатой холинэстеразой.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ

Симпатическая нервная система является важным регулятором активности сердца и периферических сосудов, в особенности в ответ на стресс. Специфический эффект стимуляции симпатических нервов опосредуется выделением в нервных окончаниях норадреналина, который и возбуждает адренорецепторы на постсинаптической мембране. Кроме того, в ответ на стресс из мозгового слоя надпочечников выбрасывается адреналин, который кровью доставляется в органы-мишени. Норадреналин и адреналин по химической структуре относятся к группе катехоламинов. Лекарственные препараты, действующие подобно адреналину или норадреналину, называются адреномиметиками, препараты, дейст­вующие противоположно, называются адреноблокаторами.

Функционирование адренергического синапса

Синтез норадреналина в нервном окончании происходит из аминокислоты тирозина через образование ДОФА и дофамина. Норадреналин накапливается в пузырьках совместно с аденозинтрифосфорной кислотой и выделяется в синаптическую щель под действием нервного импульса. Выделившийся норадреналин достигает постсинаптической мембраны и оказывает возбуждающее воздействие на соответствующие адренорецепторы. В то же время, норадреналин способен влиять и на рецепторы, находящиеся на пресинаптической мембране. Особенно большое значение при этом имеют пресинаптические рецепторы, обеспечивающие так называемую отрицательную обратную связь, стимуляция которых приводит к прекращению выброса новых порций медиатора. Большая часть выделившегося в синаптическую щель норадреналина подвергается обратному захвату нервным окончанием и депонируется в пузырьках - это основной путь пре­кращения эффекта медиатора. В нервных клетках имеется фермент моноаминооксидаза (МАО), который участвует в распаде медиатора, не успевшего попасть в пузырьки. Некоторая часть норадреналина подвергается экстранейрональному захвату, то есть захватывается гладкомышечными или иными клетками, где, как правило, происходит разрушение его при помощи фермента катехолортометил-трансфераза (КОМТ).

Адренорецепторы неоднородны по своей чувствительности к различным агентам. Наиболее важными фармакологическими агентами для классификации адренорецепторов являются адреналин, норадреналин и изадрин (изопреналин). По чувствительности к ним различают два больших класса адренорецепторов -альфа- и бета-адренорецепторы. Для альфа-адренорецепторов ряд активности агонистов выглядит так: норадреналин > адреналин >изадрин, а для бета-адренорецепторов он противоположен - изадрин > адреналин > норадреналин. В каждом из этих классов выделяют подклассы, среди которых важнейшими являются альфа-1-, альфа-2- и бета-1-, бета-2-адренорецепторы. Альфа-1-адренорецепторы локализуются, как правило, постсинаптически и опосредуют эффекты возбуждения симпатической нервной системы. Стимуляция этих рецепторов приводит к сужению кровеносных сосудов, расслаблению продольных мышц желудочно-кишечного тракта, сокращению сфинктеров мочевого пузыря, мидриазу. Альфа-2-адренорецепторы могут локализоваться и пре- и постсинаптически. Пресинаптические альфа-2-адренорецепторы обеспечивают отрицательную обратную связь в адренергическом синапсе. Постсинаптические альфа-2-адренорецепторы опосредуют эффекты адреналина, циркулирующего в крови, в частности его сосудосуживающее действие. Бета-1-адренорецепторы локализуются постсинаптически, и их стимуляция приводит к усилению частоты и силы сердечных сокращений, выбросу ренина из почек и высвобождению свободных жирных кислот. Постсинаптические бета-2-адренорецепторы находятся в гладких мышцах сосудов и внутренних органов, и их возбуждение приводит к расшире­нию сосудов и бронхов, расслаблению гладких мышц кишечника и мочеполовой системы, а также стимулирует распад гликогена в печени. Пресинаптические бета-2-адренорецепторы обеспечивают положительную обратную связь, но они имеют меньшее функциональное значение, чем пресинаптические альфа-2-адренорецепторы.

АДРЕНОМИМЕТИКИ

Как и холиномиметики, адреномиметики могут быть разделены на группы в зависимости от механизма действия и спектра рецепторов, на которые они влияют. Некоторые из этих препаратов действуют непосредственно на адренорецепторы, другие оказывают свое действие не прямо, а за счет влияния на высво­бождение эндогенного медиатора.

Альфа-адреномиметики

Преимущественным влиянием на альфа-адренорецепторы обладают препа­раты нафтизин и галазолин. Оба препарата обладают сильным сосудосуживаю­щим эффектом, который связывают с их действием на постсинаптические альфа-2-адренорецепторы. Применяются препараты в основном местно для лечения ринитов.

Подобным же сосудосуживающим эффектом обладает другой представить этой группы - мезатон, однако механизм его действия основан на стимулирова­нии постсинаптических альфа-1-адренорецепторов. Показания к его применению более широки. Он может применяться как противошоковое средство для повы­шения артериального давления, при этом он эффективен и при приеме внутрь. Может назначаться также местно при ринитах и при определенных видах глау­ком.

Бета-адреномиметики

Напомним, что бета-1-адренорецепторы располагаются в сердечной мышце, и стимулирование этих рецепторов приводит к повышению силы и частоты сер­дечных сокращений. Бета-2-адренорецепторы находятся на гладких мышцах сосудов, мочевого пузыря, матки, бронхов, и возбуждение этих рецепторов при­водит к расширению или расслаблению соответствующих органов или тканей.

Типичным представителем бета-адреномиметиков является изопреналин (изадрин). Он оказывает стимулирующее влияние на оба подтипа бета-адренорецепторов, в связи с чем имеет довольно широкий спектр действия. Вли­яя на бета-1-адренорецепторы миокарда, он повышает число сердечных сокра­щений, повышает проводимость и силу сердечных сокращений, за счет чего не­сколько повышает систолическое давление. В то же время, влияя на бета-2-адренорецепторы сосудов, приводит к их расширению, и диастолическое давле­ние существенно снижается. В итоге, среднее артериальное давление несколько снижается. Изопреналин является эффективным бронходилятатором за счет воз­буждения бета-2-адренорецепторов бронхов, и именно в результате возникнове­ния этого эффекта он чаще всего применяется в клинике. Ингаляции препарата быстро купируют приступы бронхиальной астмы. Однако препарат имеет суще­ственные ограничения применения, так как одними из противопоказаний для применения изопреналина являются ишемическая болезнь сердца и нарушения ритма сердца, что нередко бывает у больных астмой.

В связи с этим, в настоящее время часто используют селективные бета-2-адреномиметики. к которым относятся, например, салбутамол и фенотерол, у которых имеется минимальное влияние на бета-1-адренорецепторы сердца. Эти препараты являются средствами выбора в настоящее время для купирования и профилактики приступов бронхиальной астмы.

Другим важным показанием к применению селективных бета-2-адреномимтеиков является угроза выкидыша или преждевременных родов, так как, влияя на бета-2-адренорецепторы матки, эти препараты расслабляют ее и снимают повышенный тонус.

В настоящее время имеются и селективные бета-1-адреномиметики (добутамин), которые используются как кардиотонические средства при нарушениях ритма сердца вследствие атриовентрикулярной блокады.

Альфа-, бета-адреномиметики

Типичными представителями этой группы соединений являются адреналин и норадреналин.

Адреналин обладает широким спектром действия, стимулируя альфа-1-, альфа-2-, бета-1- и бета-2-адренорецепторы. На крупные периферические сосуды! адреналин оказывает сосудосуживающее действие за счет активирования альфа-1-адренорецепторов, в то же время он расширяет сосуды скелетных мышц вслед­ствие возбуждения бета-2-адренорецепторов. Адреналин стимулирует бета-1-адренорецепторы сердца и тем самым повышает силу и частоту сердечных со­кращений. В итоге, влияние адреналина на артериальное давление складывается из различных и даже противоположных компонентов. Систолическое давление выраженно повышается, а диастолическое - несколько снижается, в результате чего обычно адреналин вызывает повышение среднего артериального давления, которое затем может смениться некоторой гипотонией.

Адреналин, влияя на бета-2-адренорецепторы, вызывает расширение брон­хов. Препарат также оказывает расслабление гладких мышц желудочно-кишечного тракта преимущественно за счет возбуждения альфа-адренорецепторов, хотя в этом участвуют и бета-адренорецепторы. Гладкие мышцы мочевого пузыря и матки также расслабляются под действием адренали­на. При закапывании в глаз адреналин возбуждает радиальную мышцу зрачка глаза, в результате зрачок расширяется (мидриаз). Важно, что при этом снижает­ся внутриглазное давление, которое считают следствием повышения оттока жид­кости из глаза, при этом на аккомодацию адреналин практически не влияет.

Адреналин в обычных дозах не проходит гематоэнцефалический барьер, но в высоких дозах вызывает специфическое действие на ЦНС, описываемое паци­ентами от нервозности до ощущения ужасной трагедии. Сходные ощущения вызывает адреналин как гормон, выделяющийся при различных стрессовых си­туациях.

Из других эффектов адреналина следует отметить его метаболическое дей­ствие - гликогенолиз и липолиз, то есть расщепление гликогена и жиров в тканях и, соответственно, повышение в крови содержания глюкозы и жирных кислот.

Клиническое применение адреналина основано на вышеуказанных эффек­тах. Резкая гипотензия, обусловленная шоком (травматический, анафилактиче­ский), является до сих пор одним из основных показаний к применению адрена­лина. При остановке сердца внутрисердечные инъекции препарата способны восстановить его сократительную активность. Кроме того, препарат может быть использован для лечения блокад сердца. Адреналин часто добавляют в растворы местных анестетиков для продления и усиления их действия. Адреналин может быть применен в комплексной терапии бронхиальной обструкции, однако вслед­ствие многочисленных побочных эффектов практически для лечения бронхиаль­ной астмы не используется. В глазной практике адреналин часто используется для лечения глаукомы.

Адреномиметические средства пресинаптического действия

Типичным представителем этой группы является эфедрин. Механизм его действия связан с тем, что он стимулирует выброс эндогенного норадреналина из пузырьков в синаптическую щель, за счет которого и происходит возбуждение адренорецепторов. Вследствие этого, эфедрин способен оказать свое действие как на альфа-, так и на бета-адренорецепторы, то есть по основным своим эффек­там он сходен с адреналином. Он уступает адреналину по силе действия, но пре­восходит по длительности эффекта. Достоинством препарата является его эффек­тивность при приеме внутрь. Для эфедрина характерным является развитие тахифилаксии, то есть быстрого привыкания, при частых повторных введениях его. Это связано с тем, что под действием препарата истощаются запасы медиатора в нейрональных депо, в связи с чем уменьшается его выброс в синаптическую щель и, соответственно, снижается эффективность симпатической стимуляции.

АДРЕНОНЕГАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

Адренонегативные средства подразделяются на средства прямого действия, или адренобяокаторы, и средства пресинаптического действия, или симпатолитики. Адреноблокаторы по избирательности действия делятся на средства, пре­имущественно блокирующие альфа-адренорецепторы, преимущественно блоки­рующие бета-адренорецепторы и оказывающие равный эффект на оба подтипа адренорецепторов.

Альфа-адреноблокаторы

Типичными представителями неселективных альфа-адреноблокаторов яв­ляются препараты фентоламин и тропафен. Они блокируют постсинаптические альфа-адренорецепторы периферических сосудов, в результате чего сосуды рас­ширяются и артериальное давление снижается. Однако вследствие неспецифич­ности их действия эти препараты блокируют также пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, в результате чего нарушается механизм отрицательной обратной связи. Это приводит к чрезмерному выбросу норадреналина из нервного окончания и поступлению его в больших количествах в кровь, с которой он дос­тигает сердца и начинает стимулировать бета-1-адренорецепторы миокарда. По­этому тропафен и фентоламин редко применяются для лечения гипертонической болезни вследствие вызываемой ими тахикардии и аритмии миокарда. Чаще их используют при заболеваниях периферических сосудов (эндартерииты) и для диагностики феохромоцитомы (опухоль мозгового слоя надпочечников с повы­шенным выделением в кровь адреналина).

Селективным блокатором альфа- 1-адренорецепторов является празозин. Он не блокирует пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, а значит, не нарушает механизма отрицательной обратной связи, осуществляемой через них. Этот пре­парат является одним из наиболее эффективных антигипертензивных средств в клинике. Следует помнить, однако, что первые приемы празозина могут ослож­ниться ортостатическим коллапсом, потерей сознания.

Бета-адреноблокаторы

Первый клинически пригодный препарат из этой группы был создан в нача­ле 60-х годов, а в настоящее время используются в клинике более двадцати раз­личных бета-адреноблокаторов. Эта группа препаратов имеет очень большое значение в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, достаточно ска­зать, что сэр Джеймс Блэк был удостоен в 1988 году Нобелевской премии за разработку и внедрение первых бета-адреноблокаторов. Фармакологические эффекты бета-адреноблокаторов существенно зависят от активности симпатиче­ской системы у того или иного субъекта и слабо выражены в покое. Важнейшие эффекты бета-адреноблокаторов проявляются на сердечно-сосудистой системе и на гладких мышцах.

Одним из первых и до сих пор наиболее часто используемых бета-адреноблокаторов является анаприлин, синонимы которого вы также должны хорошо запомнить, так как под этими названиями препарат тоже имеет хождение в России, - пропранолол, индерал, обзидан. Анаприлин практически не влияет на сердечную деятельность в покое, но предупреждает тахикардию при нагрузках или возбуждении, уменьшает развиваемое сердцем напряжение и ударный вы­брос сердца. Это ведет к снижению потребности сердца в кислороде. Именно этот эффект анаприлина используют при назначении его при стенокардии. Дру­гим важным и несколько неожиданным эффектом анаприлина является его спо­собность снижать артериальное давление. Этот эффект препарата развивается постепенно и требует 3-4 недель постоянного приема для полного и устойчивого эффекта. Механизм антигипертензивного действия анаприлина сложен и включа­ет в себя сердечный компонент (снижение силы сердечных сокращений), почеч­ный (угнетение синтеза ренина) и центральный (угнетение симпатической им-пульсации на периферию).

Клиническое значение бета-адреноблокаторов очень велико. По существу, они являются препаратами выбора при умеренной и средней тяжести гипертонии, при этом они не обладают такими частыми для подобных препаратов побочными эффектами, как ортостатический коллапс. Кроме того, использование бета-блокаторов больными стенокардией приводит к уменьшению частоты приступов у большинства пациентов и существенно уменьшает потребность их в нитрогли­церине. Применение бета-адреноблокаторов после первичного инфаркта миокар­да существенно снижает риск повторного инфаркта. Другим клинически важным показанием для применения является глаукома - эти препараты снижают продук­цию внутриглазной жидкости, не влияя на аккомодацию и на реакцию зрачка на свет. Главным побочным эффектом неселективных бета-блокаторов является их бронхоспастическое действие за счет блокады бета-2-адренорецепторов бронхов. Этот эффект не имеет большого значения у неастматиков, но у больных астмой или склонных к бронхоспазму аллергиков применение неселективных бета-блокаторов может привести к выраженному бронхоспазму.

В настоящее время в клинической практике имеются селективные бета-1-адреноблокаторы (атенолол, метопролол), практически не влияющие на бета-2-адренорецепторы бронхов и сосудов, соответственно, они обладают минималь­ными побочными эффектами. Эти препараты являются препаратами выбора при наличии сопутствующего бронхо-обструктивного синдрома у больных со стено­кардией или гипертонической болезнью.

Альфа-, бета-адреноблокаторы

Типичным представителем этой группы соединений является лабетолол. Он сочетает в себе эффекты неселективного бета-блокатора и альфа-1-адреноблокатора. Такое сочетание обеспечивает отсутствие или меньшую выра­женность тахикардии при гипотензивном эффекте препарата.

Адренонегативные средства пресинаптического действия

Мы говорили, что действие препаратов, влияющих на синаптические про­цессы, может быть непрямым, то есть не связанным с непосредственным эффек­том на постсинаптические рецепторы. Вспомним здесь антихолинэстеразные препараты и эфедрин. Но это были миметики, а сейчас мы поговорим об адрено-негативных средствах подобного механизма действия.

К препаратам, нарушающим нормальный синтез норадреналина, относится метилдофа. Механизм его действия заключается в том, что он захватывается адренергическими нейронами, где из него образуется ложный медиатор - метил-норадреналин. Это вещество во многом сходно с истинным медиатором, но име­ет и существенные отличия.

1. Ложный медиатор не расщепляется МАО и поэтому накапливается в больших количествах в нервном окончании, вытесняя постепенно весь норадреналин из пузырьков.

2. Выделяясь в синаптическую щель, он оказывает гораздо меньший эффект на постсинаптические альфа-1-адренорецепторы, а значит и меньшее сужение сосудов.

3. Метилнорадреналин является гораздо более эффективным альфа-2-адреномиметиком, чем норадреналин, а следовательно, мощнее запускает меха­низм отрицательной обратной связи и тем самым предупреждает выброс медиатора. Все эти эффекты вместе приводят к выраженному гипотензивному дейст­вию препарата.

Алкалоид раувольфии резерпин также довольно часто используется при ле­чении гипертонии. Механизм его действия связан с нарушением процессов хра­нения норадреналина в нервных окончаниях. При применении резерпина норад­реналин просачивается из пузырьков и подвергается распаду моноаминооксидазой. Подобным же механизмом резерпин истощает запасы других медиаторов (серотонина) в ЦНС. Этот эффект резерпина определяет его нейролептическое действие. Антигипертензивное действие резерпина начинает проявляться лишь через несколько дней постоянного его приема, нарастает постепенно и достигает максимума к концу первой недели.

Одним из препаратов, нарушающих высвобождение норадреналина, является гуанетидин (октадин). Механизм его действия многокомпонентен - он сам способен накапливаться в нервном окончании, вытесняя норадреналин, выделяться под действием нервного импульса в синаптическую щель и делать пресинаптическую мембрану непроходимой для норадреналина. Так же как и резерпин, при длительном применении он нарушает синтез норадреналина в нервных окончаниях.

Метилдофа, резерпин и октадин применяются главным образом для лечения гипертонической болезни. Это довольно эффективные средства мягкого сниже­ния артериального давления, однако они имеют существенные побочные эффек­ты - ортостатический коллапс, диарея, заложенность носа и импотенция.

ВВЕДЕНИЕ В ФАРМАКОЛОГИЮ ЦНС

Препараты, влияющие на ЦНС, были одними из первых средств, открытых нашими древними предками, и до сих пор остаются одними из наиболее часто используемых средств. Кроме использования их с лечебной целью, некоторые средства, влияющие на ЦНС, являются общедоступными веществами, без приема которых большая категория лиц не может обходится в нормальной жизни. Такие вещества, как кофеин, никотин, этиловый спирт, потребляются очень широко в мире, в том числе и в нашей стране.

Механизмы действия препаратов на ЦНС долгое время оставались большой загадкой, возможно потому, что патогенез многих заболеваний ЦНС также был не ясен. И хотя и до сих пор не всегда полностью выяснены все механизмы дей­ствия средств, влияющих на ЦНС, за последние два десятилетия наши знания в этой области сделали громадный скачок. Сформировалась новая наука - психо­фармакология, изучающая фармакологию средств, влияющих на ЦНС. Появилась возможность изучать влияние препаратов на отдельные клетки ЦНС или даже на отдельные синапсы. Стало ясным, что большинство средств, влияющих на ЦНС, оказывают свое действие посредством взаимодействия со специфическими ре­цепторами, что приводит, в свою очередь, к изменению синаптической проводи­мости.

Интересно то, что достижения психофармакологии внесли не только суще­ственные изменения в лечение психических больных (например, усмирительные рубашки заменились нейролептиками), но и позволили выявить механизмы раз­вития самих заболеваний.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА

Стремление подавить боль, возникающую при хирургических процедурах, восходит к древности, когда с этой целью человека оглушали ударом по голове или давали выпить большое количество вина. Первая научная демонстрация наркоза во время операции была проведена Уильямом Мортоном в 1846 году в Бостоне (США) с использованием диэтилового эфира. Однако расцвета анестезия достигла только к середине нашего столетия, когда появились неингаляционные наркотические средства и начали использоваться курареподобные средства для полного расслабления скелетной мускулатуры.

Состояние наркоза, или общей анестезии, обычно включает потерю чувст­вительности, прежде всего - болевой (анальгезию, обезболивание), потерю соз­нания, угнетения рефлексов, расслабление скелетной мускулатуры и амнезию (потерю памяти). Выраженность этих эффектов при применении различных средств для наркоза может существенно различаться и зависит от самого препа­рата, от его дозы и от клинических обстоятельств.

Идеальное средство для наркоза должно вызывать быструю и спокойную анестезию, которая легко проходит при отмене препарата. Это вещество также должно обладать большой широтой терапевтического действия и не иметь по­бочных эффектов. Ни один из современных препаратов для наркоза, к сожале­нию, не обладает подобными уникальными свойствами, поэтому обычной прак­тикой в настоящее время является использование комбинированного наркоза. При этом стараются использовать в максимальной степени достоинства каждого препарата, входящего в такую комбинацию, минимализируя вероятность его побочного действия.

Средства для наркоза делятся на средства для ингаляционного наркоза и средства для неингаляционного наркоза. К первой группе относятся закись азота, являющаяся газом в нормальных условиях, и ряд легко летучих жидкостей (диэтиловый эфир, фторотан, циклопропан, хлороформ). Вторая группа представле­на преимущественно препаратами для внутривенного введения (сомбревин, гексенал, тиопентал-натрий, натрия оксибутират). Достоинствами ингаляционного наркоза являются его хорошая управляемость и относительная легкость проведе­ния наркотизации, недостатками - длительное вхождение в наркоз и наличие стадии возбуждения. Достоинствами неингаляционного наркоза являются, как правило, быстрое наступление его и отсутствие стадии возбуждения, недостатком - плохая управляемость.

Поскольку диэтиловый эфир был исторически первым средством для нарко­за, традиционно все остальные препараты принято сравнивать с ним.

Эфирный наркоз имеет довольно четко обозначенные четыре стадии. Пер­вая - это стадия анальгезии, характеризуется тем, что исчезает болевая чувстви­тельность, но больной находится в сознании. Обусловлена она угнетением рети­кулярной формации ЦНС. В конце первой стадии наступает амнезия. Вторая стадия называется стадией возбуждения. Обусловлена она угнетением коры го­ловного мозга. У больного двигательное и речевое возбуждение, дыхание нере­гулярное, показатели функционирования сердечно-сосудистой системы неста­бильны, может быть рвота, недержание мочи и кала. Эта стадия нежелательная и по возможности ее пытаются либо избежать, либо минимализировать ее прояв­ления. С наступлением регулярных дыхательных движений происходит переход больного в стадию хирургического наркоза. Обусловлена она угнетением боль­шинства подкорковых образований, за исключением дыхательного и сосудодвигательного центра. С ее наступлением проявляются все характерные для наркоза явления и можно проводить необходимые хирургические вмешательства. Обще­принятым индикатором достаточной глубины наркоза на этой стадии являются исчезновение реакции зрачка на свет, прекращение движений глазного яблока и исчезновение роговичного рефлекса (отсутствие моргания при раздражении ро­говицы). При углублении наркоза дальше может наступить четвертая стадия -агональная, при которой происходит полное угнетение всех отделов ЦНС и без жизнеобеспечивающих мероприятий быстро наступает смерть. При отмене эфи­ра все стадии наркоза идут в обратном порядке (стадия пробуждения), но, как правило, быстрее и с менее выраженными признаками.