Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см, преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.

Заболевание отличается стертыми клиническими проявлениями, изредка бессимптомным течением. Нерезко выраженные, медленно нарастающие явления интоксикации являются доминирующими в клинической картине инфильтративного туберкулеза легких. Наиболее часто встречаются немотивированная слабость, нарушение аппетита, исхудание, ночная потливость, субфебрильная температура тела. Также незначительны и признаки поражения респираторной системы, однако несильный кашель или легкое покашливание является наиболее частым симптомом и встречается у 80-85 % больных. Кашель вначале сухой, затем может отходить небольшое количество слизистой мокроты беловатого цвета и без запаха. Иногда больные, особенно женщины, заглатывают мокроту, поэтому отмечают или ее отсутствие, или чувство «першения» в горле, желание откашляться. У 10-12 % больных начало инфильтративного туберкулеза легких может быть бурным и напоминать бактериальную пневмонию.

В анамнезе важно установить наличие контакта с больным активным туберкулезом легких или ранее перенесенного туберкулеза. Нередко заболеванию предшествуют ситуации, снижающие сопротивляемость организма: недоедание, длительное переутомление, роды, различные стрессовые ситуации, оперативные вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания. На сегодняшний день главным фактором риска развития туберкулеза является ВИЧ-инфицирование.

Болезнь развивается постепенно, реже начинается остро, напоминая пневмонию, грипп, ОРЗ. При тщательном расспросе у большинства больных до «острого начала» можно выявить продромальный период с исхуданием слабостью, субфебрилитетом, легким покашливанием. Удовлетворительное общее состояние, несильный кашель, отсутствие одышки и болей в груди приводят к тому, что часто больные привыкают к изменениям в своем здоровье и длительно не обращаются за медицинской помощью. Это способствует несвоевременной диагностике заболевания, повышает риск развития «открытых» форм туберкулеза и ухудшает эпидемиологическую ситуацию.

При объективном осмотре изменений может не быть. Питание пациентов, как правило, удовлетворительное или несколько пониженное, лица с избыточным весом среди больных туберкулезом встречаются редко. Несколько чаще болеют люди астенического телосложения. В большинстве случаев при перкуссии легких изменения отсутствуют, при аускультации выслушивается везикулярное или жесткое дыхание. Иногда над местом поражения определяются немножественные влажные (реже сухие) хрипы. Хрипы лучше выслушиваются по передней поверхности грудной клетки в над- и подключичных областях, по задней поверхности - у внутреннего края лопатки. Указанные области являются проекцией наиболее излюбленных мест локализации туберкулезных инфильтратов.

Рентгенологически определяется различной интенсивности затемнение размерами более 1 см с нечеткими контурами, которое обычно локализуется в верхушечных и задних сегментах (S₁, S₂, S₆). При туберкулезе выделяют следующие типы инфильтратов:

1. Лобулярный или бронхо-лобулярный;

2. Округлый (инфильтрат Ассмана);

3. Облаковидный;

4. Перисциссурит;

5. Лобит.

Для инфильтративного туберкулеза у ВИЧ-негативных лиц не характерно увеличение лимфатических узлов в корнях легких, процесс редко переходит через междолевые плевральные границы.

При инфильтративном туберкулезе легких в результате отторжении казеозного некроза может возникнуть деструкция (см. приложение), которая на рентгенограмме отражается появлением участка просветления внутри затемнения (приложение). Наличие уровня жидкости внутри полости распада не характерно для инфильтративного туберкулеза. При откашливании больным некротических масс через бронхи инфицированная мокрота может попадать в здоровые участки легочной ткани вокруг инфильтрата и даже в соседнее легкое, что вызывает образование свежих участков туберкулезного воспаления. На рентгенограмме это проявляется наличием, так называемых, очагов-отсевов, которые имеют видочаговых теней малой интенсивности. Иногда эти очаги сливаются между собой, образовывая инфильтраты. Очаги-отсевы являются характерным признаком туберкулеза.

При туберкулезных инфильтратах с деструкцией на рентгенограммах иногда наблюдается дорожка к корню. Она возникает в результате вовлечения в процесс дренирующих бронхов с развитием перифокального воспаления и лимфангита. Внутри этой дорожки иногда можно рассмотреть светлую полоску дренирующего бронха.

Отличительной чертой инфильтративного туберкулеза легких является отсутствие в периферической крови лейкоцитоза. Обычно наблюдается нормальное количество лейкоцитов, тенденция к лейкопении, относительная и абсолютная лимфопения, моноцитоз. Лейкоцитоз встречается у 10-12 % больных, при этом количество лейкоцитов редко превышает 10-12•10⁹/л. У больных инфильтративным туберкулезом легких без сопутствующего ВИЧ-инфицирования СОЭ находится в пределах нормы или умеренно повышается. Значительное увеличение СОЭ наблюдается, в основном, при тяжелых деструктивных процессах с выраженной интоксикацией.

Кроме особенностей клинико-лабораторной и рентгенологической картины, диагностика инфильтративного туберкулеза легких основывается на двух основных моментах:

1. Обнаружении возбудителя туберкулеза в мокроте. Частота выявления КУБ микроскопическим методом, особенно при наличии деструкции, составляет 55-75 %, культуральный метод повышает частоту выявления МБТ еще на 10-15 %.

2. Отсутствии эффекта от лечения антибиотиками широкого спектра действия, которые назначаются, если КУБ в мазках мокроты не обнаружены.

Инфильтративный туберкулез легких чаще всего приходится дифференцировать с негоспитальной пневмонией и раком легкого.

Пневмонии начинаются остро, до начала заболевания пациенты ощущают себя здоровыми людьми и часто связывают свое заболевание с переохлаждением, нахождением на сквозняке. При объективном обследовании характерными симптомами пневмонии, в отличие от туберкулеза, являются крепитация, звучные влажные хрипы. Пневмониям свойственны выраженные изменения в крови: высокий лейкоцитоз, увеличение относительного и абсолютного содержания нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. КУБ в мокроте отсутствуют. На рентгенограмме при пневмониях определяются гомогенные затемнения, с расплывчатыми, «размытыми» контурами, малой или средней интенсивности, без дорожки к корню и без очагов-отсевов. На фоне лечения антибиотиками происходит быстрое улучшение общего состояния больного, температура снижается на вторые-третьи сутки лечения, чего не наблюдается при туберкулезе. Важным диагностическим моментом пневмоний является их «подвижность», т.е. быстрое рассасывание или значительное уменьшение инфильтративных изменений в легких после 2 недель антибактериального лечения.

Рак легкого приходится дифференцировать от туберкулеза легких так же часто, как и от пневмонии. О раке легкого необходимо думать тогда, когда у больных старше 40 лет, особенно у курящих мужчин, отмечаются длительное скудное кровохарканье, боль в груди, сухой мучительный надсадный кашель, нарастающая одышка. Симптомом рака легких может быть охриплость голоса, при этом ЛОР-врач диагностируетпарезголосовых связок. При объективном осмотре можно выявить увеличенные периферические лимфоузлы, особенно надключичные, куда часто метастазирует опухоль. Довольно характерны свистящие хрипы над ограниченным участком легкого (над зоной поражения). Такие хрипы возникают при обтурации просвета бронха растущей опухолью. При исследовании мокроты КУБ не выявляются, но можно обнаружить атипичные клетки, то есть клетки с признаками злокачественной опухоли. Рентгенологически характерно прикорневое затемнение, развитие участков гиповентиляции и ателектаза, сужение или исчезновение просвета бронха, что лучше видно при рентгенотомографическом исследовании. В корне легкого часто обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы в результате метастазирования опухоли. На фоне любого лечения (как антибиотиками, так и противотуберкулезными препаратами) рассасывания инфильтрации не происходит, наоборот, наблюдается увеличение тени в размерах, появление на фоне инфильтрации плотного округлого узла, увеличение лимфатических узлов в корне легкого, развитие ателектаза. Для подтверждения диагноза большое значение имеет диагностическая бронхоскопия, во время которой можно увидеть опухоль в просвете бронха и выполнить ее биопсию для гистологического исследования. При невозможности выполнить бронхоскопическое обследование делают срединную рентгенотомографию легких для оценки проходимости бронхов и выявления метастазов в лимфоузлы средостения.

Вопросы для самоконтроля

1. Является ли тяжелая одышка характерным симптомом инфильтративного туберкулеза легких?

2. Какая клиническая картина у больных инфильтративным туберкулезом легких встречается наиболее часто?

3. Какие аускультативные феномены чаще всего выслушиваются в легких при инфильтративном туберкулезе?

4. Как образуются участки бронхогенного обсеменения (очаги-отсевы)?

5. Какое исследование необходимо выполнить, если деструкция на обзорной рентгенограмме четко не видна?

6. Характерно ли для инфильтративного туберкулеза легких наличие в полостях распада уровней жидкости?

7. Характерно ли для инфильтративного туберкулеза легких наличие дорожки корню?

8. Какие изменения в общем анализе крови указывают на возможную туберкулезную этиологию инфильтративных изменений в легких?

9. Как часто у больных инфильтративным туберкулезом легких выявляется бактериовыделение?

10.Как изменяется клинико-рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия?