Казеозная пневмония

Казеозная пневмония является одной из самых тяжелых клинических форм туберкулеза легких и характеризуется прогрессирующим течением с частым летальным исходом. Морфологически при казеозной пневмонии происходит перерождение обширных участков легочной ткани в казеозный некроз, после чего восстановления нормальной структуры легких не происходит.

В анамнезе нередко имеется указание на асоциальный образ жизни, перенесенный ранее туберкулез, наличие хронического туберкулеза, тяжелой сопутствующей патологии. Казеозная пневмония может быть самостоятельной формой туберкулеза или осложнять течение хронических форм туберкулеза легких (фиброзно-кавернозного). Нередко казеозная пневмония является результатом возникшего легочного кровотечения, когда при аспирации крови туберкулезные микобактерии попадают в другие участки легкого.

При казеозной пневмонии выражен синдром интоксикации, температура тела может повышаться до фебрильных и гектических цифр. Практически всех больных беспокоит кашель, однако мокроты не много, она слизистого или слизисто-гнойного характера, нередко наблюдается кровохарканье. При объективном обследовании обращает на себя внимание истощенный вид больных, бледная горячая кожа, иногда с румянцем на щеках. Над пораженным легким могут выслушиваться влажные разнокалиберные хрипы.

В крови определяется нормальное количество лейкоцитов или лейкопения (реже - умеренный лейкоцитоз), сдвиг влево, относительная и абсолютная лимфопения, высокие цифры СОЭ. Туберкулиновые пробы могут быть отрицательными из-за снижения реактивности организма.

Диагностика казеозной пневмонии основана на тех же принципах, что и для других форм туберкулеза легких. Обязательным является двукратное исследование мазка мокроты на наличие КУБ. Кроме того, и изменения на рентгенограмме при казеозной пневмонии имеют достаточно характерный для туберкулеза вид:

1. Основной инфильтрат обычно односторонний;

2. Поражение захватывает всю долю, чаще верхнюю, а иногда и все легкое;

3. Тень высокой интенсивности, негомогенная за счет наличия зон просветления (участков деструкции) разных размеров;

4. На стороне поражения и в соседнем легком выявляются очаги бронхогенного отсева, часто сливного характера.

При микроскопии и культуральном исследовании часто выявляется массивное бактериовыделение. Лечение казеозной пневмонии длительное, прогноз серьезный, заболевание сопровождается высокой летальностью. При благоприятном течении происходит медленное рассасывание инфильтрации, формирование фиброзных изменений и множественных туберкулезных каверн, процесс трансформируется в фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез.

Характерная картина казеозной пневмонии обычно не вызывает затруднений при диагностике. Однако в начале заболевания не всегда можно обнаружить бактериовыделение, а наличие выраженных клинических симптомов с лихорадкой, кашлем, кровохарканье, хрипами в легких требует проведения дифференциальной диагностики с тяжелой негоспитальной пневмонией.

При проведении дифференциальной диагностики с пневмониями следует помнить, что такие пациенты заболевают остро и накануне заболевания чувствуют себя хорошо, тогда как казеозная пневмония чаще развивается у истощенных людей, у лиц, ведущих асоциальный образ жизни, у тех, кто уже заболел туберкулезом, но уклоняется от лечения. Рентгенологически при пневмонии инфильтративные изменения локализуются в средней и нижних долях, а при казеозной пневмонии поражаются преимущественно верхние доли, иногда и все легкое. При пневмониях не возникает очагов-отсевов, в мокроте МБТ не выявляются даже при многократном их поиске всеми методами, включая микроскопию, исследование на аппарате ВАСТЕС и посев на среду Левенштейна-Йенсена. Тяжелые пневмонии с обширным поражением ткани легких и деструкцией протекают с выраженным лейкоцитозом в крови – до 12-13•10⁹/л и выше, тогда как при казеозной пневмонии чаще регистрируется нормальное количество лейкоцитов или даже лейкопения. И, наконец, при адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия общее состояние больных с пневмонией быстро улучшается в первые же дни лечения, а изменения в легких полностью исчезают или значительно уменьшаются уже через 2-3 недели, чего никогда не наблюдается при казеозной пневмонии.

Вопросы для самоконтроля

1. Чем характеризуется клиническая картина казеозной пневмонии?

2. Какие морфологические изменения преобладают в пораженной легочной ткани при развитии казеозной пневмонии?

3. Какие участки легких чаще всего поражаются при казеозной пневмонии?

4. Характерно ли для казеозной пневмонии наличие участков бронхогенного отсева?

5. Какие изменения крови являются характерными для казеозной пневмонии?

6. Как изменяется клинико-рентгенологическая картина казеозной пневмонии на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия?