Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.

В Республике Татарстан с целью определения порядка формирования и расходования средств территориального фонда ОМС принят ряд нормативных документов. Так, Закон Республики Татарстан от 20 октября 1993 г. №1991-XII «О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан» был принят как продолжение peформ, происходящих на федеральном уровне. Целью Закона являются обеспечение реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь и защита их интересов в системе медицинского страхования. Законом определяется порядок создания Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Указанный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с федеральными законами, законами Республики Татарстан, иными нормативными правовыми актами РФ и PТ, а также Уставом, утверждаемым Кабинетом Министров Республики Татарстан. Кроме того, Законом определяется, что Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан вправе осуществлять функции страховщика наряду со страховыми медицинскими организациями.

Следует отметить, что до 2005 г. правовой статус Фонда ОМС РТ определялся положением о Республиканской больничной кассе. Но действовавшее ранее Постановление Верховного Совета РТ от 1994 г. «О мерах по выполнению Закона РТ «О медицинском страхо­вании граждан Республики Татарстан», устанавливающее правовой статус РБК, было опротестовано прокурором РТ в январе 2004 г. как не соответствующее федеральному законодательству.

Прокуратура РТ посчитала нарушением федерального законодательства тот факт, что Республиканская больничная касса фактически исполняет функции Фонда обязательного медицинского страхования граждан РТ, прежде всего аккумулирует финансовые средства, которые находятся в собственности РТ. Между тем федеральный законодатель установил, что для этих целей как раз и создаются территориальные фонды ОМС, а их финансовые средства находятся в государственной собственности РФ. В связи с этим в 2004 г. был принят Закон РТ «О внесении изменений и дополне­ний в закон Республики Татарстан «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан», согласно которому с 1 января 2005 г. Республиканская больничная касса, осуществлявшая обязательное медицинское страхование, преобразована в Фонд ОМС РТ, а территориальные больничные кассы - в филиалы фонда.

Государственное учреждение "Республиканская больничная касса" реорганизовано путем присоединения к нему территориальных больничных касс и переименовано в государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан". Утвержден Устав Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. Установлено, что Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан является правопреемником всех прав и обязанностей государственного учреждения "Республиканская больничная касса" и территориальных больничных касс в соответствии с передаточным актом. (постановление км рт от 19.08.2004 № 377 "вопросы фонда обязательного медицинского страхования республики Татарстан" (вместе с "перечнем территориальных больничных касс, присоединяемых к государственному учреждению "фонд обязательного медицинского страхования республики татарстан", "уставом государственного учреждения "фонд обязательного медицинского страхования республики татарстан").

Задачи фонда остаются такими же, как задачи больничной кассы, а сами больничные кассы заменила страховая компания «Ак Барс-Мед».

В связи с этим следует отметить, что после принятия решения о передаче функций территориальных больничных касс этой компании возникло множество споров.

Страховые компании Татарстана, получившие лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования (ОМС), привлекают страхователей. Но всем компаниям, кроме «Ак Барс-Мед» (АБМ), медучреждения отказывают в заключении договоров на обеспечение медицинского обслуживания страхователей, ссылаясь на распоряжение Минздрава РТ.

Согласно законодательству РФ, страховая компания, желающая осуществлять ОМС, должна иметь лицензию на осуществление данного вида страховой деятельности, договор с предприятиями на обязательное страхование их сотрудников, договор с лечебными заведениями на обслуживание страхователей, реестр застрахованных, полисы на ОМС и договор на финансирование.

В 2004г. лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования получили 4 страховые компании республики: «АК Барс-Мед», «Чулпан-Мед», «Эра-Мед» и «Спасение». В декабре 2004 г. в Татарстане был проведен первый в республике открытый конкурс по отбору страховой медицинской организации на право осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения Татарстана, а именно 800 тыс. человек. Из 8 компаний, принимавших участие в тендере, победителем стала СК «АК Барс-Мед». Не получили тендер страховая компания РТ «Эра-Мед» и московские компании «МАКС-М», «Росно-МС» и некоторые другие.

В 2008г. СК «АК Барс-Мед» повторно выиграла тендер на ОМС неработающего населения.

Страховая компания «АК Барс-Мед» зарегистрирована 16 августа 2004 г. Уставный капитал компании составляет 30 млн. руб. Он распределен среди пяти участников в равных долях, среди которых присутствует «АК Барс» Банк. На работающую часть населения тендер не проводился. На страхование данной части населения, составляющей в РТ порядка 4 млн. человек, все страховщики, получившие лицензию на страхование ОМС, имеют равные права.

В реализации прав страховых компаний возникли сложности: программа ОМС и сопутствующие документы приняты, существует и распоряжение Кабинета Министров РТ от 30.12.04, где утвержден порядок осуществления ОМС на территории Татарстана. Но на деле механизм обязательного медицинского страхования не работает. Страховые компании столкнулись с проблемой в подписании договора на предоставление медицинского обслуживания лечебно-профилактическими учреждениями республики. При этом главные врачи больниц в своем отказе ссылаются на Минздрав РТ.

Возникают сомнения относительно возможности обслужить все население Татарстана, которое составляет порядка 4,5 млн. человек, усилиями только одной компании. Больничные кассы раньше не несли такой ответственности, какую несут страховщики. Кроме того, сегодня страховые компании тратят на внедрение системы обязательного медицинского страхования свои ресурсы, что также отличает их от больничных касс. Так, страховая компания «Чулпан-Мед» ведет работу за счет республиканских филиалов головной компании - СК «Чулпан».

Позиция Министерства здравоохранения РТ существенно отличается от мнения страховых компаний. По их убеждению, си­туация, когда все обязательное медстрахование проводится одной компанией, значительно удобнее. Аргументируется это тем, что сегодня страховщики дерутся за госзаказ, но, когда к ним обратятся больные, многие из страховых компаний не смогут профинансировать их лечение. Кроме того, программа государственных гарантий должна быть государственной.

Ресурсы государства не должны уходить страховщикам. Поэтому Минздрав не приветствует расширение числа страховщиков в ОМС.

Еще одним аргументом выступало то, что до сих пор страхо­вые компании не предоставили реестр застрахованных. Вместе с тем составление реестра страхователей относится к обязанностям Фонда.

Таким образом, еще не начатая в массовом порядке реформа ме­дицинского страхования в РТ уже порождает множество конфликтов, связанных с попыткой монополизировать право осуществления ме­дицинского страхования на страховом рынке республики. Наличие возможности устранения возникающих противоречий можно опре­делить только после подведения первых итогов работы в условиях новой системы ОМС.

Для реализации задач ОМС территориальные фонды наделяются соответствующей финансовой базой.

Таким образом, в Республике Татарстан доходы системы формируются в основном путем совместного финансирования территориальной программы ОМС: преобладающая часть средств поступает из бюджета Республики Татарстан в виде страховых взносов за неработающее население. Средства, поступающие в виде единого социального налога, в отличие от федерального фонда ОМС, занимают всего около трети доходов фонда.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

1) финансирование региональных программ ОМС;

2) формирование нормированного страхового запаса;

3) финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования;

4) содержание фонда и его филиалов;

5) приобретение медицинского оборудования для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования;

6) прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым на проведение обязательного медицинского страхования.

При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи В объеме территориальной про граммы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок исполь­зования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Средства обязательного медицинского страхования используются на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам, реализацию целевых медицинских программ, подготовку и переподготовку специалистов, улучшение материально-технического обеспечения здравоохранения и другие цели.

С 2002 г. Базовая программа Республики Татарстан стала составной частью программы государственной гарантии по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. С введением этой гарантии в тарифы оплаты медицинских услуг входят затраты на зара­ботную плату работников, начисления на нее, питание, медикаменты, коммунальные платежи, мягкий инвентарь, прочие хозяйственные расходы, кроме расходов на капитальное строительство.

Базовая про грамма обязательного медицинского страхования в Республике Татарстан включает установленный перечень видов ме­дицинской помощи и услуг. За счет средств ОМС всем гражданам оказывается стационарная медицинская помощь, за исключением социально значимой: по лечению туберкулеза, наркологических, кожно-венерических, онкологических заболеваний и операций вы­сокой степени сложности (пересадка органов).

Всем гражданам страны по месту жительства или работы выдается страховой медицинский полис. Граждане получают медицинский страховой полис отдельно на обязательное и добровольное страхования. При его предъявлении в медицинских учреждениях гражданам оказывают бесплатную медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой. Полис обязательного медицинского страхования является именным, на нем должны быть указаны страховая медицинская организация и медицинское учреждение, в которых застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь.

Гражданам Татарстана страховые полисы вручены в соответствии с· Инструкцией о порядке введения полиса обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлениями Кабинета министров РТ от 8 апреля 1996 г. №274 и от 13 сентября 1996 г. №2806.

Оплата медицинских услуг территориальными больничными кассами производится по утвержденным тарифам в соответствии с порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Медицинские услуги, оказанные гражданам других территорий России в медицинских учреждениях Республики Татарстан, а также гражданам РТ за ее пределами, оплачиваются в соответствии с договорами Республиканской больничной кассы с территориальными фондами обязательного медицинского страхования на условиях взаиморасчетов.

Качество оказываемых медицинскими учреждениями услуг контролируют территориальные больничные кассы и межрайонные отделы медицинской экспертизы в соответствии с Положением о медицинской экспертизе в системе ОМС Республики Татарстан.

Оплата медицинских услуг стационаров за пролеченных больных производится в соответствии с договорами на оказание медицинских услуг по тарифам медико-экономических стандартов в объеме фактически сформированных фондов оплаты медицинских услуг. Оплата происходит по предъявленным медицинским учреждением платежным требованиям и реестрам по установленной форме. В договоре должны быть оговорены срок и процент авансирования медицинского учреждения. За каждый день просрочки платежей территориальная больничная касса выплачивает медицинскому учреждению пени в размере 0,5% от суммы платежей.

Если фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее 80% от срока лечения, то оплата законченных случаев лечения больного производится за фактически проведенные им в стационаре дни, но не более планового количества. Оплата медицинских услуг при травмах, отравлениях и несчастных случаях, произошедших на производстве, осуществляется территориальной больничной кассой с последующим предъявлением регрессного требования к предприятию (организации), по вине которого произошел несчастный случай.

В настоящее время в системе ОМС действуют следующие страховые медицинские организации:

1) Страховая медицинская организация «АК БАРС - Мед»;

2) ООО Страховая медицинская организация «Чулпан-Мед»

3) ЗАО "Страховое медицинское общество «Спасение»