Сестринский процесс при асфиксии, ГБН, родовых травмах
Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) при АСФИКСИИ:
| ПОТРЕБНОСТИ | НАРУШЕНИЯ потребностей | ПРОБЛЕМЫ соответственно нарушениям потребностей | ЦЕЛИ СВ соответственно проблемам | |
| краткосрочные (до 3-7 дней) | долгосрочные (к моменту выписки) | |||
| Нормальное дыхание | Редкие, нерегулярные дыхательные движения, апноэ | Настоящие | · менее выражено | · устранено |
| · Нарушение дыхания вследствие гипоксии | ||||
| Адекватное питание | Возраст | · Организовать питание с учетом возраста пациента | · пациент питается с учетом возраста и заболевания | |
| Асфиксия | · Организовать питание с учетом заболевания пациента | |||
| Срыгивания, аспирация | · Нарушение питания вследствие гипоксии | · менее выражено | · устранено | |
| Физ. отправления | N | - | - | - |
| Сон | Беспокойный | · Нарушение сна вследствие гипоксии | · менее выражено | · устранено |
| Движения | Гипотония мышц, гиподинамия, адинамия | · Нарушение двигательной активности вследствие гипоксии | · менее выражено | · устранено |
| Одежда, личная гигиена, внешний вид | Возраст | · Осуществлять личную гигиену с учетом возраста пациента | · пациенту обеспечен гигиенический уход с учетом возраста и заболевания | |
| Асфиксия | · Осуществлять личную гигиену с учетом заболевания пациента | |||
| Бледность, цианоз, акроцианоз кожных покровов | · Изменение цвета кожных покровов вследствие гипоксии | · менее выражено | · устранено | |
| Поддержание безопасности окружающей среды | Присоединение госпитальной инфекции | Потенциальные | · риск не реализован, ухудшения состояния пациента нет | |
| · Высокий риск присоединения госпитальной инфекции | ||||
| Поражение ЦНС (отек и кровоизлияние в головной мозг) | · Риск поражения ЦНС (отека и кровоизлияния в головной мозг) |
| Возможные ПРОБЛЕМЫ приоритетные (не более трех) | ЦЕЛИ | |
| Краткосрочные до 3-7 дней | Долгосрочные к моменту выписки | |
| 1. Нарушение дыхания | менее выражено | устранено |
| 2. Нарушение двигательной активности | менее выражено | устранено |
| 3. Нарушение питания | менее выражено | устранено |
Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП)
при ГБН:
| ПОТРЕБНОСТИ | НАРУШЕНИЯ потребностей | ПРОБЛЕМЫ соответственно нарушениям потребностей | ЦЕЛИ СВ соответственно проблемам | |
| краткосрочные (до 3-7 дней) | долгосрочные (к моменту выписки) | |||
| Нормальное дыхание | Одышка, апноэ (при отечной форме) | Настоящие | · менее выражено | · устранено |
| · Нарушение дыхания из-за болезни гиалиновых мембран | ||||
| Адекватное питание | Возраст | · Организовать питание с учетом возраста пациента | · пациент питается с учетом возраста и заболевания | |
| ГБН | · Организовать питание с учетом заболевания пациента | |||
| Срыгивания | · Нарушение питания вследствие интоксикации | · менее выражено | · устранено | |
| Физиологические отправления | Потемнение мочи | · Изменение цвета мочи вследствие гипербилирубинемии | · менее выражено | · устранено |
| Сон | Беспокойный | · Нарушение сна вследствие интоксикации | · менее выражено | · устранено |
| Движения | Гипотония мышц, гиподинамия, сниже ние физиологических рефлексов, тремор, судороги | · Нарушение двигательной активности вследствие интоксикации, поражения головного мозга | · менее выражено | · устранено |
| Одежда, личная гигиена, внешний вид | Возраст | · Осуществлять с учетом возраста | · пациенту обеспечен гигиенический уход с учетом возраста и заболевания | |
| ГБН | · Осуществлять с учетом заболевания | |||
| Бледность, желтуха, геморрагический синдром | · Изменение цвета кожи вследствие гипербилирубине мии, нарушение целостности кожных покровов, слизистых вследствие интоксикации | · менее выражено · менее выражено | · устранено · устранено | |
| Отек тканей | · Изменение внешнего вида вследствие интоксикации | |||
| Поддержание нормальной температуры | Повышение t | · Нарушение терморегуляции вследствие интоксикации | · менее выражено | · устранено |
| Поддержание безопасности окружающей среды | Присоединение сопутствующих заболеваний | Потенциальные | · риск не реализован, ухудшения состояния пациента нет | |
| · Высокий риск присоединения сопутствующих заболеваний | ||||
| Развитие более тяжелой формы ГБН (при анемический форме) | · Риск развития более тяжелой формы ГБН (при анемической форме) | |||
| Поражение ЦНС (билирубиновая энцефалопатия) при желтушной форме | · Риск поражения ЦНС (билирубиновой энцефалопатии) при желтушной форме | |||
| Хронические заболевания гепатобилиарной системы | · Риск хронических заболеваний гепатобилиарной системы |
| Возможные ПРОБЛЕМЫ приоритетные (не более трех) | ЦЕЛИ | |
| Краткосрочные до 3-7 дней | Долгосрочные к моменту выписки | |
| 1. Нарушение терморегуляции | менее выражено | устранено |
| 2. Нарушение дыхания (при отечной форме) или нарушение питания | менее выражено | устранено |
| 3. Нарушение двигательной активности | менее выражено | устранено |
Возможные НАРУШЕНИЯ ПОТРЕБНОСТЕЙ (I этап СП), ПРОБЛЕМЫ (II этап СП), ЦЕЛИ СВ (IIIэтап СП) при РОДОВЫХ ТРАВМАХ:
| ПОТРЕБНОСТИ | НАРУШЕНИЯ потребностей | ПРОБЛЕМЫ соответственно нарушениям потребностей | ЦЕЛИ СВ соответственно проблемам | |
| краткосрочные (до 3-7 дней) | долгосрочные (к моменту выписки) | |||
| Нормальное дыхание | Одышка, апноэ | Настоящие | · менее выражено | · устранено |
| · Нарушение дыхания, вследствие поражения ЦНС | ||||
| Адекватное питание | Возраст | · Организовать питание с учетом возраста пациента | · пациент питается с учетом возраста и заболевания | |
| Внутричерепная родовая травма Срыгивания, аспира ция, расстройство глотательного и сосательного рефлексов | · Организовать питание с учетом заболевания пациента | |||
| · Нарушение питания вследствие поражения ЦНС | · менее выражено | · устранено | ||
| Физиологические отправления | N | - | - | - |
| Сон | Беспокойный, преры вистый, поверхност ный, сонливость | · Нарушение сна вследствие угнетения, возбужденияЦНС | · менее выражено | · устранено |
| Движения | Гипо-, гипертонус мышечный, гипер-, гиподинамия, адина мия, тремор подбо родка, конечностей, судороги, снижение, повышение физиоло гических рефлексов, | · Нарушение двигательной активности вследствие угнетения, возбуждения ЦНС | · менее выражено | · устранено |
| Одежда, личная гигиена, внешний вид | Возраст | · Осуществлять личную гигиену с учетом возраста | · пациенту обеспечен гигиенический уход с учетом возраста и заболевания | |
| Внутричерепная родовая травма | · Осуществлять личную гигиену с учетом заболевания | |||
| Опухолевидное образование различ ной локализации (кефа логематома, родовая опухоль), нарастание разме ров головы (расхож дение черепных швов; венозная сеть на голове; увеличе ние и выбухание родничка) | · Изменение внешнего вида в связи с поднадкостничным кровоизлиянием, отеком мягких тканей подлежащих частей плода, ВРТ | · менее выражено | · устранено | |
| Поддержание нормальной t | Понижение, повышение t | · Нарушение терморегуляции вследствие поражения ЦНС | · менее выражено | · устранено |
| Поддержание безопасности окружающей среды | Присоединение сопутствующих заболеваний | Потенциальные | · риск не реализован, ухудшения состояния пациента нет | |
| · Высокий риск присоединения сопутствующих заболеваний | ||||
| Поражение ЦНС (отек и кровоизлия ние в мозг) | · Риск поражения ЦНС (отек и кровоизлияние в мозг) |
| Возможные ПРОБЛЕМЫ приоритетные (не более трех) | ЦЕЛИ | |
| Краткосрочные до 3-7 дней | Долгосрочные к моменту выписки | |
| 1. Нарушение терморегуляции | менее выражено | устранено |
| 2. Нарушение дыхания или питания | менее выражено | устранено |
| 3. Нарушение двигательной активности | менее выражено | устранено |
ЭТАПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ (IIIэтап СП) и РЕАЛИЗАЦИИ СВ (IVэтап СП) по проблеме: «Риск поражения ЦНС» соответственно поставленной цели при АСФИКСИИ, РОДОВЫХ ТРАВМАХ ЦНС, ГБН:
| ПЛАН СВ | ОБОСНОВАНИЕ | РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СВ |
| 1. Информировать родствен ников о заболевании | · Обеспечивается право на информацию · Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода. | · Рассказать о причинах, клинике, возможном прогнозе данного заболевания |
| 2.Обеспечить правильное положение ребенка в кроватке (при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме) | · Обеспечивается отток крови от головного мозга | · Уложить ребенка с возвышенным головным концом под углом 30 градусов |
| 3.Прикладывать холод к голове новорожденного (при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме) | · Происходит сужение сосудов головного мозга, уменьшается их проницаемость | · Прикладывать пузырь со льдом на расстоянии 3-4 см то головы на 20-30 мин., затем делать перерыв на 2 часа |
| 4.Организовать температурную защиту (предупреждение переохлаждения, перегревания) (при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме) | · Предупреждается беспокойство ребенка предотвращается повышение АД, кровоизлияния в мозг | · Проветривать палату ежедневно 2 раза в день · Следить за температурой в палате (22-24 градуса) · Одевать ребенка соответственно тем- пературе · Измерять температуру каждые 2 часа |
| 5. Обеспечить доступ кислорода (при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме) | · Большая потребность мозговой ткани в кислороде | · Организовать оксигенотерапию |
| 6. Не прикладывать ребенка к груди матери | · В связи с несовместимостью крови матери и ребенка при ГБН · Кормление грудью –чрезмерная нагрузка для ребенка при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме | · Организовать кормление донорским грудным молоком при ГБН · Кормить из ложечки или из рожка, при тяжелой степени кормить через зонд или парентерально · Изменять методику кормления по распоряжению врача · Постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузия) · Организовать мероприятия по сохранению молока у матери (успокоить мать, контролировать соблюдение режим дня, питание матери, сцеживание грудного молока) |
| 7.Организовать охранительный режим (при асфиксии, родовых травмах, ГБН, желтушной форме) | · Предупреждается беспокойство ребенка предотвращается повышение АД, кровоизлияния в мозг | · Уменьшить интенсивность световых и звуковых раздражителей |
| 8.Обеспечить максимальный покой (при асфиксии, родовых травмах, ГБН желтушной форме) | · Профилактика кровоизлияния в мозг | · Проводить щадящие осмотры, пелена- ние и выполнение различных процедур |
| 9.Организовать светолечение при ГБН | · Уменьшает гемолиз эритроцитов · Увеличивается потребность в жидкости на 20% | · Над кувезом установить установку для фототерапии · Распеленать ребенка, надеть защитные очки, половые органы укрыть пеленкой · Поить 5% раствором глюкозы |
| 10. Проводить мониторирова ние состояния ребенка | · Обеспечивается своевременная коррекция лечения, ухода во избежание ухудшения состояния ребенка | · Регистрировать характер дыха ния, ЧСС, АД, отмечать наличие возбуждения и сонливости,судорог, рвоты, анорексии, появление пато логических рефлексов и неврологических симптомов · Регулярно проводить исследование крови на биллирубин, в случае его повышения немедленно сообщать врачу при ГБН |
| 11. Строго выполнять назначе ния врача | · То же | · Следить за получением ребенком медикаментов, в случае отсутствия какого-либо медикамента сообщать об этом врачу · Следить за назначением новых и отменой назначенных препаратов и процедур. |
Дата добавления: 2017-09-19; просмотров: 4768;