VII. Предварительный диагноз

Для установления и обоснования предварительного диагноза необходим тщательный анализ полученной информации с учётом соответствия выявленного синдрома (комплекса симптомов) тому или иному синдрому, известному из учебника, разборов, по результатам обследования ранее курируемого больного.

В первую очередь при анализе материалов, полученных в ходе обследования больного, необходимо определить поражение той или иной системы органов - дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, кроветворения, эндокринной, нервной, опорно-двигательного аппарата. Затем сгруппировать симптомы по признаку общего механизма развития и отношения к определённому органу, т.е. определить ведущий синдром и сопоставить его с известным ранее синдромом. При сходстве сопоставляемых синдромов и проявлений течения болезни с таковыми при известных заболеваниях устанавливают предварительный диагноз.

VIII. Клинический (окончательный) диагноз

Клинический диагноз устанавливают на основании полного обследования больного.

IX. План лечения больного. Определение показаний и противопоказаний к операции.

Срочность операции, характер предполагаемой операции

X. Методы лечения

1. Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учётом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

2. Оперативные: вид операции.

XI. Прогноз

1. Для жизни.

2. Для полного выздоровления.

3. Для восстановления трудоспособности.

ЭПИКРИЗ

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведённого лечения. Заполняют эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти пациента.

В эпикризе должны быть отражены следующие основные положения.

1. Дата поступления и срок пребывания в больнице.

2. Развёрнутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, его стадию, наличие сопутствующей патологии, осложнения основного заболевания.

3. Обоснование диагноза с перечислением основных симптомов, данных лабораторного, инструментального, функционального, морфологического (гистологическое, цитологическое исследование биопсийного материала) исследований.

4. Проводившееся лечение с указанием выполненной операции, дополнительного лечения - антибактериального, иммунотерапии, физиотерапии.

5. Послеоперационное течение с указанием осложнений.

6. Состояние больного на момент выписки с указанием его трудоспособности.

7. Рекомендации дальнейшего лечения с указанием лекарственных средств, методов лечебной физкультуры, диеты, санаторного лечения, необходимости наблюдения врачами других специальностей.

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти больного.