Патологические реакции на утрату

Реакция на утрату значимого человека характерна для всех культур и можно считать, что реакция на утрату - это норма. Разница между нормой и патологией горя - в длительности и интенсивности переживаний.

Осложненное горе возникает, если описанное течение переживания замедляется, приостанавливается или появляются сложности с интеграцией утраты и приобретением нового опыта. Часто это происходит, если связь была амбивалентной или горюющий обладает нарциссическими чертами, тогда утрата воспринимается как части себя или не воспринимается вообще как утрата. Или существует сильная зависимость от умершего, тогда теряется представление о себе как о сильном человеке, способном справляться с трудностями. У него собственная сила воспринимается через человека, от которого зависит. Чувства беспомощности и растерянности заглушают тревогу и перекрывают все чувства.

При осложненном горе могут появляться элементы психопатологии, например, галлюцинации, деперсонализации, витальная депрессия, а естественные проявления горя достигают необычной интенсивности или "застывают" во времени. Оно пристально изучаюсь школой психоанализа еще со времен Фрейда, который в работе "Печаль и меланхолия" (1917) указывал на возникновение в состояниях скорби "галлюцинаторного психоза желаний": приписываемая объекту утраты яркость красок разрастается до степени галлюцинаций. В этой связи позднее Отто Ранк и Мелани Кляйн, пережившая смерть сына, говорили о появлении "двойника" утраченного объекта любви. Поскольку возможность получения какой-либо обратной связи из внешней реальности отсутствует, ее недостачу восполняет яркий, нередко устрашающий внутренний образ, приобретающий черты двойника. В последние десятилетия примечательными являются исследования Волкана (1981), Боулби (1983) и Биона о патологическом переживании горя и значении "связующего объекта" (linking object).

К осложненному горю приводят:

а. внезапная или неожиданная утрата,

б. утрата, вызвавшая двойственные чувства, прежде всего гнев и самообвинение,

в. утрата, с которой были связаны отношения чрезмерной зависимости, породившие отчаянную тоску,

г. множественные утраты на протяжении незначительного времени,

д. отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения.

Необходимо проявлять осторожность, определяя осложненное горе только по его продолжительности. Даже через год после утраты вполне естественно переживать горе, принимая во внимание индивидуальные темпы "работы горя". Но, если миновало несколько лет, или признаки горя существенно мешают в жизни, тогда следует говорить об осложненном горе. Среди всех горюющих оно составляет не более 10— 15%. К его признакам, которые не всегда сами по себе специфичны, можно отнести следующие. После утраты полностью меняется стиль жизни или привычки, возникает сильная тенденция избегать людей или активности, связанных с ней. Отождествление достигает степени принятия даже тех черт или форм поведения ушедшего, к которым ранее относились отрицательно. Появляется страх умереть от той же самой болезни. Человек не может заставить себя посетить кладбище и принять участие в ритуалах или, наоборот, полностью поглощен этой деятельностью. Алкоголь или седативные средства употребляются в больших количествах. Появляются навязчивые мысли об утрате и ее деталях, ушедший превращается в святого или, наоборот, в исчадие ада. Разговоры ведутся так, как если бы человек был жив или утрата только что случилась. При разводах иногда возникает фиксация на чувстве мести. Постоянно ощущается безнадежность, бессмысленность существования, человек утрачивает способность радоваться, выполнять ежедневную работу или устанавливать отношения с людьми.

Существует несколько формосложненного горя:

1. Хроническое горе.При этой, наиболее частой, форме переживание горя носит постоянный характер, и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя много времени после утраты малейшее напоминание о ней вызывает интенсивные переживания.

2. Конфликтное (преувеличенное) горе.Один или несколько признаков горя искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего чувства вины и гнева. Оно затягивается, поскольку возникают двойственные чувства. Сразу после нее появляется ложная эйфория, переходящая в длительную депрессию с идеями самообвинения.

3. Подавленное (маскированное) горе.Проявления горя незначительны или полностью отсутствуют. Вместо них появляются соматические жалобы, признаки болезни, отмечавшиеся у умершего, с последующим развитием длительной ипохондрии. Например, описываются состояния "кластерной головной боли", которая может продолжаться в течение нескольких месяцев и складываться из множества отдельных приступов. Осознание их связи с утратой отсутствует.

4. Неожиданное горе.Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревоги, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве или планов.

5. Отставленное горе.Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем "работа горя" прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или действует прямо противоположным образом.

6. Отсутствующее горе.При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.

В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства (см.), например, в условиях чрезвычайных стихийных бедствий, военных действий или их последствий.

Что делать с клиентом в состоянии острого горя? Самое важное — это активное выслушивание с готовностью принять и облегчить его чувства и переживания. Советы или наставления оказываются непродуктивными. Абоненту следует дать возможность полностью выразить свои чувства и оказать поддержку симпатией и добротой. Необходимо быть с ним, чтобы он знал, что его переживания являются естественными, и он не одинок. Эмпатическое понимание со стороны консультанта является эффективным на всех этапах процесса горя, поскольку способствует интеграции опыта утраты. Собеседник может неоднократно возвращаться к актуальным переживаниям или различным деталям утраты: эффективность помощи будет во многом зависеть от степени терпения в ходе эмпатического выслушивания. Скорость принятия утраты у разных людей различна. Помня об этом, следует определить по основным признакам стадию, в которой находится собеседник, а также предполагаемую скорость "работы горя". Горюющий не может увеличивать ее произвольно, поэтому, используя эмпатию, необходимо идти вместе с ним, по возможности, скорее. И если в горе нужно "снова научиться жить", то, образно говоря, консультанту отводится роль принимающей роды акушерки.

Если позволяет состояние собеседника, имеет смысл работать вместе над исследованием проблемы. В этом процессе очень важным становится факт утраты. Исследование приводит к обсуждению понятия о смерти. В этом контексте продуктивным становится упоминавшийся тезис М. Мамардашвили: "Человек начинается с плача по умершему", дающий огромные коррекционные возможности для работы с собеседником.

Жизнь полна разнообразных событий и явлений. Она описывается языком жизни. Смерть не может быть ее событием, находясь "по ту сторону", и потому принципиально не определима. У нас просто нет языка смерти. Она присутствует в жизни в качестве символа. Он, как считал М. Мамардашвили, может быть событием жизни, став "обостренным чувством сознания". Он писал: "Нельзя жить, если жизнь не освещена тем особым напряжением, что сопутствует переживанию смерти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека" (Мамардашвили, 1991. С. 12). Поэтому конечной целью работы с клиентом является превращение острого горя в это "обостренное чувство сознания".

Для этого в консультативном диалоге абоненту необходима помощь в создании его личной деконструкции переживания горя. Среди прочего в ней необходимо учитывать, что человек не может пережить смерть как событие жизни и сталкивается с ней только в виде символа.

В заключение консультирования следует работать с собеседником над интеграцией опыта потери. Она достигается разработкой индивидуальной стратегии переживания горя и исследованием предлагаемых жизнью новых возможностей. Следует рассмотреть горе как процесс личностного роста абонента и способствовать укреплению надежды, скрывающейся в имеющихся системах поддержки человека. Важной задачей является переключение его энергии на новые отношения и занятия

Средневековый мыслитель М. Экхарт писал: "Заметьте себе, вдумчивые души! Быстрейший конь, который донесет Вас к совершенству — это страдание. Никто не испытывает большего блаженства, чем те, что со Христом прибывают в величайшей горести. Страдание горько, как желчь, нет ничего горше страдания, и нет ничего слаще, чем пройденное страдание. Пройденное страдание слаще меда"

(Экхарт, 1991. ?).

Рекомендуемая литература

1. Василюк Ф.Е. Психология переживания: анализ преодоления критических ситуаций. М: Изд-во Моск. ун-та, 1984.

2. Изард К. Эмоции человека. СПб.: Питер, 1999.

3. Линдеманн Э. Клиника острого горя//Психология эмоций. Тексты/Под ред.
В. К. Вилюнаса, Ю. Б. Гиппенрейтер. М: Изд-во МГУ 1984 С 212—220.

4. Лукас К., Сейден Г. Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства М.:
Смысл, 2000.

5. Мамардашвили М. О философии//Вопросы философии №5 1991 С 4—6.

6. Хааз.Э. Ритуалы прощания: антропологические и психоаналитические аспекты работы с чувством утраты//Московский психотерапевтический журнал, № 1. 2000. С.29-47.

7. Экхарт М. Духовные проповеди и рассуждения. Репринт. Изд. 1912 Г. М.: Политиздат, 1991.

8. Bowlby J. Verlust, Trauer und Depression. Frankfurt:Fischer, 1983.

9. Hamilton L., Masecar D Counselling the Bereaved: Caregiver Handbook. Calgary: Canadian Mental Health Ass., 1995.

10. Freud Z. Das Unheinliche. G.W. XII, 1919, 229-268.

11. Volkan V. Linking Objects and Linking Phenomena. A study of the Forms, Symptoms, Metapsychology and Therapy of Complicated Mourning New York, IUP, 1981.