Антигипертензивные лекарственные средства.

Мотивация: Знание препаратов данной группы позволит выбрать лекарственные средства для лечения различных стадий гипертонической болезни, подобрать рациональные комбинации различных лекарственных средств с целью повышения эффективности лечения и уменьшения побочных реакций.

Артериальная гипертензия – синдром, который заключается в повышении уровня артериального давления (АД) выше, чем 140/90. При невозможности выяснить этиологию заболевания ставится диагноз «эссенциальная или первичная гипертензия» (встречается в 90-94% случаев), если причины повышения АД известны, то говорят о вторичной или симптоматической артериальной гипертензии. Особое значение в регуляции АД имеет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), она определяет объем циркулирующей крови (ОЦК), АД и функции сердечно-сосудистой системы. РААС активируется в ответ на уменьшение ОЦК, снижение АД и при повышении активности симпатической нервной системы.

Стимуляция β-адренорецепторов в почках приводит к усилению продукции ренина. Ренин, являясь протеолитическим ферментом, расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I. Последний под действием ангитензинпревращающего фермента (АПФ) переходит в ангиотензин II. Ангиотензин II воздействует на рецепторы, находящиеся в различных органах и тканях, и вызывает ряд эффектов, приводящих к увеличению артериального давления: вазоконстрикция артериол, усиление реабсорбции натрия и воды в почках, увеличение секреции альдостерона корой надпочечеников, увеличение секреции вазопрессина (антидиуретического гормона), активация симпатоадреналовой системы (центральная и периферическая), высвобождение ренина.

Классификация антигипертензивных лекарственных средств:

1. Ингибиты АПФ (каптоприл, лизиноприл, фозиноприл, эналаприл. периндоприл)

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандерсатан)

3. Антагонисты альдостерона (верошпилактон)

4. β-адреноблокаторы

а) неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол)

б) селективные β1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол)

5. Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин)

6. α-адреноблокаторы

а) неселективные α-адреноблокаторы (фентоламин, ницерголин)

б) селективные α1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, тамсулозин)

7. Агонисты α2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов (клонидин, моксонидин)

8. Седативные средства (фенобарбитал, бензодиазепины)

9. Стимуляторы образования оксида азота (молсидомин, натрия нитропруссид)

10. Мочегонные средства.

Ингибиторы АПФ нарушают образование ангиотезина II из ангиотензина I. В результате происходит уменьшение эффектов ангиотезина II на сердечнососудистую систему, уменьшается АД, снижается работа сердца. Обладают сравнительно сильным гипотензивным действием и хорошо переносятся, но при длительном применении могут провоцировать развитие сухого кашля.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II уменьшают эффекты ангиотезина II на сердечнососудистую систему. Являются более современными средствами для лечения гипертонической болезни, чем ингибиторы АПФ, превосходят их по силе действия, длительности эффекта, меньшей вероятности развития побочных реакций.

Верошпилактон блокирует альдостероновые рецепторы в впочках, в результате снижается реабсорбция натрия и воды в почках, происходит уменьшение ОЦК и снижение АД.

β-адреноблокаторы имеют четыре механизма действия:

- угнетение сосудодвигательного центра вследствие блокады находящихся в активирующей части сосудодвигательного центра β1-адренорецепторов

- ослабление работы сердца вследствие блокады находящися в миокарде β1-адренорецепторов

- уменьшение выработки ренина вследствие блокады β-адренорецепторов клеток юкстагломерулярного аппарата почек

- ингибирование выхода норадреналина в синаптическую щель вследствие блокады β2-адренорецепторов на пресинаптической мембране

Блокаторы кальциевых каналов на мембране клеток гладкой мускулатуры сосудов и сердца нарушают поступление ионов кальция в клетку, в результате чего снижается количество актомиозиновых комплексов, происходит расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов и уменьшение работы сердца. В результате – снижается АД.

α-адреноблокаторы избирательного действия блокируют α1-адренорецепторы в полостных кровеносных сосудах, что приводит к ослаблению вазоконстрикторного влияния сосудодвигательного центра, расширению сосудов и снижению АД. Неселективные α-адреноблокаторы, кроме того, блокируют α2-адренорецепторы на пресинаптической мембране адренергического синапса. Это приводит к усилению выброса норадреналина, который оказывает прессорное и кардиотоническое действие, значительно ослабляя гипотензивный эффект и приводя к тахикардии. Селективные

α-адреноблокаторы могут применяться для длительного лечения гипертонической болезни, неселективные α-адреноблокаторы используются главным образом для купирования гипертонических кризов и при феохромоцитоме.

Агонисты α2-адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов стимулируют соответствующие рецепторы, находящиеся в тормозных клетках сосудодвигательного центра. Это приводит к общему угнетению сосудодвигательного центра и снижению симпатических влияний на кровеносные сосуды. В результате происходит расширение этих сосудов и снижение АД.

Седативные средства неспецифически угнетают ЦНС, в том числе и сосудвигательный центр. Это приводит к ослаблению симпатических влияний на кровеносные сосуды. . В результате происходит расширение этих сосудов и снижение АД.

Стимуляторы образования оксида азота, увеличивают образование оксида азота в клетках гладкой мускулатуры сосудов (преимущественно вен). Оксид азота стимулирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ и активации кальциймагнийАТФазы, выбросу ионов кальция из клетки, снижению количества актомиозиновых комплексов. Гладкие мышцы кровеносных сосудов расслабляются, АД понижается.

Мочегонные или диуретические средства нарушают реабсорбцию ионов натрия. Возросшая экскреция данного электролита влечет рост выделения воды, поскольку она транспортируется по осмотическому градиенту. В результате понижается ОЦК и АД.

Классификация диуретиков:

1. Осмотические диуретики (манит, мочевина)

2. Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

3. Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, торасемид)

4. Тиазидные диуретики (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон)

5. Антагонисты альдостерона (верошпилактон)

6. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен)

7. Растительные мочегонные средства (трава хвоща полевого, листья брусники)

Осмотические диуретики применяются при отках мозга, легких, гипертоническом кризе и т.д. Они вводятся инфузионно в больших количествах. В нефронах они создают высокое осмотическое давление, нарушая обратное всасывание воды.

Ацетазоламид нарушает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах. Обладает достаточно слабым диуретическим эффектом.

Петлевые диуретики нарушают реабсорбцию натрия, калия и хлора, в результате чего развивается быстрый и мощный диуретический эффект. Применяются при отках мозга, легких, гипертоническом кризе. Длительное применение препаратов данной группы нецелесообразно из-за быстрого снижения диуретического эффекта.

Механизм действия тиазидных диуретиков заключается в нарушении реабсорбции ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Диуретический эффект достаточно выражен и сохраняется довольно продолжительное время. Однако препараты данной группы обладают рядом выраженных побочных эффектов, среди которых – выведение из организма ионов калия, нарушение продукции инсулина и повышение концентрации уратов в крови.

Верошпилактон блокирует альдостероновые рецепторы в почечных канальцах, в результате чего нарушается реабсорбция нария и воды. Сохраняет в организме иона калия.

Калийсберигающие диуретики блокируют натриевокалиевый обменник в почечных канальцах. В результате выводится натрий и сохраняются ионы калия. Данные препараты обладают сравнительно слабым диуретическим действием и применяются, главным образом, в комбинации с тиазидными диуретиками.

Растительные мочегонные средства обладают умеренным диуретическим действием, которое развивается постепенно. Механизм действия основан на училении клубочковой фильтрации.

Лекция №19.