ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Чтобы понять механизмы действия антиаритмических лекарственных средств необходимо рассмотреть потенцал действия клеток миокарда.

Сами кардиомиоциты не генерируют электрические импульсы, однако чутко реагируют на импульсы, приходяшие по проводящей системе. В состоянии покоя клетки миокарда имеют заряд, причем внутренняя сторона их мембраны заряжена отрицательно (-70-90 мВ). Во время врзбуждения по медленным натриевым каналам внутрь входят ионы натрия, обеспечивая увеличение заряда мембраны до уровня в -40-50 мВ, который получил название критический уровень деполяризации. При таком заряде мембраны открываются потенциалзависимые натриевые каналы, в клетку врывается натрий, возникает деполяризация клеточной мембраны. На эту фазу приходится сердечная систола. Затем клетка стремится вернуть отрицательный заряд, наступает фаза медленной реполяризации или начало реполяризации, которое обусловлено выходом из клетки ионов калия. Это приводит к тому, что заряд мембраны понемногу снижается, находясь в диапазоне от 0 до +10 мВ. При таком заряде мембраны открываются потенциалзависимые кальциевые каналы и медленные натриевые каналы, и выходящему току калия начинает противодействовать входящий ток кальция и натрия. Наступает фаза плато, во время которой заряд мембраны снижается очень медленно, находясь практически на одном уровне. При заряде мембраны примерно -10 мВ кальциевые и натриевые каналы закрываются, входящий ток прекращается. Наступает фаза быстрой реполяризации, характеризующаяся быстрым выходом калия из клетки, что приводит к восстановлению заряда мембраны до исходного уровня. Несмотря на это, распределение ионов снаружи и внутри клетки не соответствует нормальному: калия много снаружи, а натрия – внутри. В этот момент активируется натрийкалийАТФаза, которая переносит натрий из клетки наружу в обмен на калий, восстанавливая физиологичное соотношение электролитов на клеточной мембране. Завершающим этапом потенциала действия кардиомиоцитов является фаза медленной деполяризации. Она возникает потому, что клетки миокарда имеют поры, через которые по градиенту концентрации ионы натрия проникают внутрь клетки, и постепенно начинается деполяризация.

При нарушениях возбудимости, проводимости и автоматизма миокарда могут возникать аритмии. Аритмия – это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков.

Классификация антиаритмических средств:

1. Мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов)

1.1. Класс IA – хининоподобные средства (хинидин, прокаинамид, аймалин, дизопирамид)

1.2. Класс IB – местные анестетики и близкие к ним (лидокаин, тримекаин, апрендин, бумекаин, фенитоин)

1.3. Класс IC – другие средства (аллапинин, этацизин, морацизин, пропафенон)

2. β-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, карведилол)

3. Средства, увеличивающие потенциал действия (блокаторы калиевых каналов) (амиодарон, ибутилид, нибентан, соталол)

4. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Мембраностабилизирующие средства класса IA блокируют быстрые натриевые каналы в фазу деполяризации клеточной мембраны, замедляя скорость деполяризации и проведения импульсов. Кроме того, блокируя калиевые каналы, уменьшают выход ионов калия в фазу быстрой реполяризации, что приводит к удлинению рефрактерного периода. Лекарственные средства данной группы имют самый широкий спектр действия. Они уменьшают возбудимость, проводимость, автоматизм сердечной мышцы и мало влияют на ее сократимость. Применяются при различных формах наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Мембраностабилизирующие средства класса IВ в определенной степени блокируют быстрые натриевые каналы в фазу деполяризации клеточной мембраны, замедляя деполяризацию. Одновременно ускоряют выход калия в фазу быстрой реполяризации, существенно укорачивая рефрактерный период, что значительно уменьшает продолжительность потенциала действия. При этом увеличивается возбудимость миокарда. Однако лекарственные средства этой группы блокируют натриевые каналы в фазу медленной деполяризации и отсрочивают наступление следующего потенциала действия. Таким образом, потенциал действия и рефрактерный период укорачиваются, но количество потенциалов действия становится меньшим. Препараты этой оруппы обычно используются для лечения желудочковых аритмий.

Мембраностабилизирующие средства класса IС блокируют быстрые натриевые каналы в фазу деполяризации клеточной мембраны, не влияя при этом на фазы реполяризации. Применяются, главным образом при желудочковых аритмиях.

β-адреноблокаторы устраняют влияние симпатической нервной системы на миокард. В результате происходит замедление синусового ритма и предсердно-желудочковой проводимости, удлинение фазы плато, стабилизация медленной деполяризации. Применяются для купирования пароксизмальной тахикардии при мерцании и трепетании предсердий.

Блокаторы калиевых каналов блокирут калиевые каналы в фазу плато и фазу быстрой реполяризации, удлиняя тем самым реполяризацию, а значит, увеличивают рефрактерный период и потенциал действия в целом. Применяются при наджелудочковых и желудочковых пароксизмальных тахикардиях, при мерцании и трепетании желудочков. Отличительной особенностью амиодарона является способность блокировать глюкагоновые рецепторы в миокарде, что снижает возбудимость и сократимость сердечной мышцы.

Блокаторы кальциевых каналов блокируют медленный ток кальция в клетку, что снижает активность гетеротропных очагов возбуждения. Кроме того, снижают ЧСС и замедляют проводимость. Применяются для лечения наджелудочковых аритмий, для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Лекция №17.