Сердечные гликозиды. Противоаритмические лекарственные средства.

Мотивация: Широкая распространенность таких заболеваний сердца как сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма требуют от медицинского работника знания механизмов фармакологического действия кардиотонических и противоаритмических лекарственных средств.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ (СГ) – безазотистые соединения растительного происхождения, которые по химическому строению относятся к классу гликозидов. В медицинской практике они уже более двух столетий используются как кардиотонические средства. Источником их получения являютя наперстянка, ландыш, строфант и др.

Эффекты воздействия гликозидов на сердечную мышцу:

1. Положительное инотропное действие – увеличение силы сердечных сокращений

2. Отрицательное хронотропное действие – уменьшение частоты сердечных сокращений

3. Отрицательное дромотропное действие – замедление проводимости в миокарде

4. Положительное батмотропное действие – увеличение возбудимости миокарда

Механизм положительного инотропного действия. СГ блокируют натрийкалийАТФазу, а так как данный фермент выводит из клетки ионы кальция, то внутри клетки повышается их концентрация. Высокая концентрация кальция в клетке усиливает образование актин-миозиновых комплексов, что приводит к мышечному сокращению. Повышение концентрации натрия в клетке активирует мембранный натрий/кальциевый обменник, который выводит натрий из клетки, но строго в обмен на кальций, еще больше возрастает концентрация кальция внутри клетки, мышечные сокращения усиливаются. СГ незначительно блокируют кальцийАТФазу эндоплазматического ретикулума, который является местом депонирования кальция внутри клетки. Это приводит к еще большему возрастанию концентрации ионов кальция внутри клетки и усилению мышечных сокращений.

Механизм отрицательного хронотропного действия. При увеличении силы сердечных сокращений возрастает ударный объем, то есть кровь во время систолы выбрасывается под большим давлением. Это приводит к стимуляции барорецепторов в дуге аорты, возникает поток афферентных импульсов к центрам блуждающих нервов, от которых по эфферентным парасимпатическим волокнам передается возбуждение на М-холинорецепторы сердца. ЧСС уменьшается. Кроме того СГ стимулируют центры блуждающих нервов, проникая в продолговатый мозг и возбуждая хеморецепторы сердца, от которых возникает поток восходящих импульсов к центрам блуждающих нервов. В ответ на эти воздействия по эфферентным парасимпатическим волокнам передается возбуждение на М-холинорецепторы сердца. ЧСС уменьшается.

Механизм отрицательного дромотропного действия. Блокада натрийкалийАТФазы приводит к потере клеткой ионов калия, в результате удлиняется процесс реполяризации, увеличивается эффективный рефрактерный период, проводимость замедляется. Кроме того рефлектороное и прямое возбуждение центров блуждающих нервов приводит к уменьшению атриовентрикулярной проводимости.

Механизм положительного батмотропного действия. Переполнение клетки ионами натрия и кальция приводит к увеличению заряда мембраны, соответствующему потенциалу покоя. Как следствие – укорочение интервала до критического уровня деполяризации, а чем меньше этот интервал, тем большее количество возбуждающих импульсов его могут преодолеть и вызвать деполяризацию. Данное действие проявляется как токсический эффект СГ, образуются очаги возбуждения, возникают экстрасистолы и пароксизмальная тахикардия.

Лечение сердечными гликозидами начинают с больших доз, назначаемых больным в течение 3-6 дней (фаза насыщения), до получения четкого терапевтического эффекта: уменьшения застойных явлений, устранения отеков, одышки, улучшения самочувствия больного. Затем дозу уменьшают и назначают поддерживающие дозы (фаза поддержания), обеспечивающие эффективную и безопасную терапию, при учёте индивидуальных особенностей больного.

Наряду с вышеописанными кардиальными эффектами действие СГ распространяется и на другие ткани и органы. Наиболее значимые влияния они оказывают на почки и ЦНС.

СГ обладают слабым диуретическим действием, обусловленным усилением клубочковой фильтрации на фоне увеличения сердечного выброса, а также в результате прямого действия на почки, которое заключается в ослаблении реабсорбции ионов натрия и воды из-за блокады натрийкалийАТФазы намембране клеток почечных канальцев.

На ЦНС СГ оказывают седативное действие. Оно особенно выражано у препаратов горицвета и ландыша.

Побочные эффекты сердечных гликозидов.

Кардиальные: нарушение сердечной деятельности - брадикардия, которая возникает вследствие усиления тормозящих влияний блуждающего нерва на синусный узел. В последующем, в связи с повышением возбудимости и угнетением проводимости, появляются экстрасистолии, блокады, может наблюдаться резкое учащение сокращений желудочков с переходом в фибрилляцию и мерцание. Развивается углубление недостаточности кровообращения, учащение приступов стенокардии.

Внекардиальные: 1) диспепсия, 2) нарушение зрения: выпадение полей зрения, ореол вокруг предметов, уменьшение или увеличение предметов, восприятие окружающего в желтом цвете; 3) расстройства ЦНС: головная боль, страх, бред, галлюцинации, мышечная слабость, судороги.

Основные фармакокинетические показатели СГ.

В результате передозировки СГ или недостатке белка в плазме крови (гипопротеинемии) развивается интоксикация. Характерными признаками интоксикации СГ являются тахикардия (после нормализации ЧСС или брадикардии), желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия; анорексия, боли в животе, тошнота рвота; головная боль, головокружение, депрессия, снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, слепота.

С целью фармакологической коррекции интоксикации СГ применяют препараты калия, что обусловлено способностью ионов калия восстанавливать активность натрийкалийАТФазы. В качестве антидотов вводят препараты, связыающие ионы кальция: унитиол, ЭДТА (этилендиамиттетрауксусная кислота). При выраженной брадикардии назначают атропин, при тахикардии – β-адреноблокаторы.