Хронический лимфоидный лейкоз

Хронический лимфоидный лейкоз (ХЛЛ) / мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома (лимфома из малых лимфоцитов)– медленно прогрессирующее злокачественное заболевание системы крови, представляющее собой неоплазму периферических отделов иммунной системы, морфологическим субстратом которой являются первично активированные зрелые В-лимфоциты, не прошедшие дифференцировочную мутацию в герминативных центрах и не способные трансформироваться в иммуноглобулин-секретирующие плазмоциты, с клональной экспансией опухолевых клеток в костный мозг, периферическую кровь, селезенку, лимфатические узлы и другие системы организма. Это обусловливает извращение и подавление гуморального иммунитета, что проявляется снижением содержания в крови иммуноглобулинов, способности к выработке антител и интерферона, уменьшением сопротивляемости к бактериальным и вирусным инфекциям, развитием аутоаллергических процессов, приводящих к аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и выраженной гранулоцитопении. Состояние больных осложняется тяжелыми инфекционными заболеваниями. При отсутствии вовлечения в злокачественный процесс костного мозга данное заболевание именуется лимфомой с идентичными цитоморфологическими и иммунофенотипическими характеристиками. В клиническом течении ХЛЛ различают следующие хронические стадии (по К. Раи). Нулевая (0)стадия характеризуется абсолютным лимфоцитозом более 15×10⁹/л в крови и более 40% лимфоцитов в костном мозге. I стадия – абсолютным лимфоцитозом и увеличением лимфатических узлов. II стадия – абсолютным лимфоцитозом, спленомегалией (гепатомегалией), наряду с увеличением лимфоузлов. III стадия – абсолютным лимфоцитозом с уменьшением содержания Hb ниже 110 г/л, наряду с увеличением лимфоузлов и органомегалией. IV стадия – абсолютным лимфоцитозом, тромбоцитопенией (ниже 100×10⁹/л), анемией, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией. Клетки ХЛЛ и мелкоклеточные лимфоцитарные лимфомы экспрессируют CD5 и CD23. Около 80% случаев ХЛЛ имеют цитогенетические аномалии, определяемые методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH). Из них в 50% случаев ХЛЛ выявляются делеции 13q14.3, в 20% случаев – трисомия 12 хромосомы, в остальных случаях – делеции 11q22-23, 17p13, 6q21. С делецией 17р13, как правило, связано утяжеление течения заболевания и его исхода, а с делецией 13q14.3 – сравнительно благоприятные результаты лечения и исход болезни. Картина крови при ХЛЛ (рис. 31) характеризуется наличием большого количества зрелых лимфоцитов (до 90% лейкоцитов), единичных молодых форм (пролимфоцитов, иногда лимфобластов), признаков прогрессирующей анемии и тромбоцитопении (аутоиммунного генеза). В окрашенных мазках крови выявляются тени Боткина-Гумпрехта-Клейна, представляющие фрагменты ядерного хроматина опухолевых лимфоцитов, разрушенных при приготовлении препарата. Прогрессивно увеличивающееся количество лимфоцитов в периферической крови (экспансия опухолевыми В-лимфоцитами) связано с блокированием апоптоза опухолевых клеток. ХЛЛ, как правило, являются лейкемическими лейкозами. Опухолевые лимфоциты, постепенно накапливаясь в кровеносном русле, вызывают расстройства кровообращения (лейкостазы) в жизненно важных органах (что приводит к инфарктам, инсультам).

Рисунок 31. Периферическая кровь при хроническом лимфолейкозе.

1 – лимфобласты, 2 – тельца (тени) Боткина-Гумпрехта-Клейна, 3 – пролимфоцит, 4 – лимфоциты.

В терминальной стадии (бластного криза) внезапно нарастает содержание лимфобластов в костном мозге (более 30%) и в крови (до 90%-100%), возникают тяжелые инфекционные осложнения, часто летальные. Увеличение опухолевой массы свыше 100 × 10⁹/л лимфоцитов требует проведения срочной химиотерапевтической (цитостатической) терапии. Тяжелейшие осложнения, вызванные тромбоцитопенией – профузные кровотечения – могут привести больных к гибели. В этой стадии наблюдается формирование бластных инфильтратов в лимфоузлах и множества инфильтративных очагов в экстранодальных тканях и органах с соответствующей симптоматикой поражения.

Т-клеточные хронические лимфолейкозы (T-ХЛЛ) встречаются редко (менее 5% всех случаев хронических лейкозов) и наблюдаются, главным образом, у пожилых пациентов 60-70-ти лет. Среди них: Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз с большими гранулированными лимфоцитами, а также близкие Т-ХЛЛ по иммунофенотипу NK-клеточные лейкозы, которые отличаются крайней агрессивностью течения, вовлечением в злокачественный процесс жизненно важных органов с неблагоприятным прогнозом.