Глава 1.7 Лекарствнные средства для лечения болезни Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера – первичное нейродегенеративное заболевание с характерными гистологическими изменениями (сенильные бляшки, нейрофибриллярные сплетения, утрата синапсов и нейронов), дисфункцией различных нейромедиаторных систем мозга (в основном холинергической).

Для лечения болезни Альцгеймера на начальном этапе (мягкая деменция) и при деменции средней тяжести применяются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы, а также предшественников ацетилхолина – холина альфосцерат. Новое направление симптоматической и нейропротективной терапии болезни Альцгеймера – глутаматергическая терапия.

Ривастигмин (Rivastigmine). Показания. Мягкая и умеренная деменция. Противопоказания . Повышенная чувствительность к препарату. Побочные эффекты. Повышенная утомляемость, чувство недомогания, астения, головокружение, головная боль, возбуждение, бессонница, нарушения ориентации, депрессия, сонливость, тошнота, рвота, диарея, инфекция верхних дыхательных и мочевыводящих путей, повышенное потоотделение, снижение массы тела, тремор. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при сердечно – сосудистой патологии, аритмиях, при обструкции мочевыводящих путей, судорожном синдроме, пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания и высокой скорости реакций; при беременности и лактации, только если ожидаемая польза лечения матери повышает потенциальный риск для плода. Дозы и применение. Начальная доза – 1,5 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу увеличивают каждые 2 недели на 3,0 мг/сут при двукратном приеме до появления побочных эффектов, после чего возвращаются к предыдущей дозе. Терапию следует проводить максимально переносимыми дозами. Максимальная суточная доза – 12 мг. Продолжительность курса терапии 6–12 мес. Экселон® 1,5, 3, 4,5, 6 мг; № 28, 56.

Галантамин (Galantamine). Показания. Мягкая начальная и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Повышенная чувствительность к галантамину, период лактации. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, боль в животе, диспепсия, анорексия, слабость, головокружение, головная боль, сонливость, снижение массы тела, бессонница, ринит, инфекции мочевых путей, тремор, брадикардия, обмороки. Большинство побочных эффектов возникают в первую неделю терапии в период наращивания дозы, а затем проходят. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при беременности и лактации, только в том случае, если ожидаемая польза лечения матери превышает потенциальный риск для плода и пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания и высокой скорости внимания. Дозы и применение. Рекомендуемая начальная доза составляет 8 мг/сут в 2 приема в течение 4 недель. Затем доза может быть увеличена до 16 мг/сут в 2 приема – 4 недели. Максимальная рекомендуемая доза – 24 мг/сут в 2 приема назначается после оценки достигнутого клинического эффекта и переносимости. Раменил®. Табл. 4, 8, 12 мг; № 14 и 56. Раствор для приема внутрь 4 мг/мл – 100,0 мл во флаконе темного стекла.

Ипидакрин (Ipidakrine). Показания. Невриты, полиневриты, бульбарные параличи, парезы при органическом поражении ЦНС, легкая и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Эпилепсия, бронхиальная астма, брадикардия, аритмии, тяжелые нарушения функции печени, тяжелая сердечно – сосудистая патология. Побочные эффекты. Брадикардия, усиление секреции желез, миоз, стимуляция моторики ЖКТ, гипотензия, учащение мочеиспускания, бронхоспазм, тошнота, рвота, диарея, головокружение, атаксия, анорексия. Доза и применение. Внутрь по 40–80 мг 2 раза в сутки, прием второй дозы препарата не позднее 16 часов. Амиридин®. Табл. 20 мг, № 10. Раствор для в/м, в/в введения 5, 15 мг/мл, 1,0 мл, ампулы № 10. Нейромидин®. Табл. 20 мг, № 50.

Донепезил гидрохлорид (Donepezil hydrochloride). Показания. Мягкая начальная и умеренная деменция альцгеймеровского типа. Противопоказания. Беременность и кормление грудью. Побочные эффекты. Тошнота, рвота, диарея, слабость, бессонница, гиперкинезы, головная боль. Редко: экстрасистолия, брадикардия, атрио – вентрикулярная или сино – атриальная блокада, анорексия, обострение язвенной болезни, психомоторное возбуждение. Меры предосторожности. С осторожностью назначать при сердечно – сосудистой патологии, аритмиях, нарушениях проводимости, риске развития пептидных язв, бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях дыхательного тракта и др. Дозы и применение. Начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки перед сном. При хорошей переносимости дозу увеличивают до 10 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 10 мг. Продолжительность курса лечения – 6–12 месяцев. Арисепт®. Табл. 5, 10 мг № 28.

Холина альфосцерат (Choline alfoscerate). Показания. Черепно – мозговая травма с преимущественно стволовым уровнем поражением в остром периоде, дисциркуляторная энцефалопатия, деменция, болезнь Альцгеймера, ишемический инсульт в раннем и позднем восстановительном периоде, хорея Гентингтона, старческая псевдомеланхолия. Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату, беременность, грудное вскармливание. Побочные эффекты. Тошнота. Дозы и применение. Внутрь по 1 капсуле 3 раза в сутки до еды. Глиатилин® Капсулы 400 мг, № 10. Раствор для инъекций (ампулы), 4,0 мл, 250 мг/мл.

Мемантин (Memantine). Показания. Деменции различной этиологии, мягкая и умеренная деменция альцгеймеровского типа, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, церебральный и спинальный спастический синдром, черепно – мозговые травмы, ослабление памяти и способностей концентрации внимания. Противопоказания. Выраженные нарушения функции печени и почек, тяжелые нарушения функции ЦНС, беременность, выраженная сердечно – сосудистая патология. Побочные эффекты. Головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота. Меры предосторожности. Пожилым больным предпочтительнее назначать в виде капель, постепенно увеличивая дозу, с осторожностью назначать при хронической почечной недостаточности. Взаимодействие. Потенцирует действие нейролептиков, барбитуратов, антихолинергических средств. Дозы и применение. Начальная доза – до 5 мг/сут, еженедельно дозу увеличивают на 5 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 30 мг/сут. Дозу равномерно распределяют на несколько приемов в течение дня, последнюю дозу рекомендуется принимать до 17 час. Акатинол мемантин®. Таблетки 10 мг, № 50 и 100. Капли для приема внутрь, 10 мг/мл (20 капель) – 50, 100 мл, флаконы.

Церебролизин (Cerebrolysine). Церебролизин® представляет собой естественно сбалансированную смесь пептидов и аминокислот. Эти олигопептиды обладают действием, сходным с эффектом нейротрофических факторов. Благодаря уникальному природному набору активных субстанций Церебролизин воздействует на различные «мишени» нейрональных структур и корригируют различные звенья патологического процесса в головном мозге. Церебролизин оказывает органоспецифическое мультимодальное действие на головной мозг, обеспечивая: метаболическую регуляцию; нейропротекцию; функциональную нейромодуляцию; нейротрофическую активность. Церебролизин – единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в условиях периферического введения. Показания. Задержка умственного развития у детей, расстройства, связанные с дефицитом внимания, синдромы деменции различного генеза, болезнь Альцгеймера. Взаимодействие. При совместном использовании с антидепрессантами может усиливать их действие. Дозы и применение. Применяется только парентерально: в/м – 1–5 мл, в/в – 10–60 мл или капельно в 100–250 мл физиологического раствора. Курс инъекций ежедневно в течение 4 недель.

Заключение

Применение психотропных препаратов в психиатрии и в общемедицинской практике диктуется современными клинико – эпидемиологическими исследованиями о коморбидных состояниях. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской этой патологии. Последние исследования указывают на экономическую и клиническую целесообразность лечения коморбидных психических расстройств в общемедицинской практике. Поэтому знание психонейрофармакологии необходимо не только психиатрам, но и каждому врачу. Общие правила рациональной фармакотерапии следующие:

• Точная диагностика.

• Выделение симптомов – мишеней.

• Выбор наиболее подходящего препарата.

• Получение информированного согласия пациента.

• Начало терапии с низких доз.

• Постепенный подъем доз по мере необходимости.

• Нацеленность на оптимальный контроль симптоматики с минимальным уровнем побочных эффектов.

• Периодическая переоценка симптомов – мишеней как меры успешной терапии.

• Попытка медленного снижения дозы и прекращения терапии.

• Постоянная поддержка пациента консультациями и частыми катамнестическими наблюдениями.

Рекомендованная литература

1. Conley R. R., Mahmoud R. Сравнение рисперидона (рисполепта) и оланзапина у пациентов с шизофренией и шизоаффективными расстройствами (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.3, № 2, 2001. – 5 с.

2. Csernansky J., Okamoto A., Brecher M. Применение рисполепта и галоперидола для профилактики рецидивов при шизофрении и шизоаффективных расстройствах: длительное двойное слепое сравнительное исследование (реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.1,№ 2, 2000. – 6 с.

3. Davis J. M., Chen N. Old versus new: weighing the evidence between the first– and second‑generation antipsychotics//European Psychiatry. – Vol.20 – № 1 – 2005. – P.1–6, 7–14, 15–27.

4. Leucht W., Pitschel‑Walz G., Engel R., Kissling W. Амисульприд, оригинальный атипичный антипсихотик: метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, № 2., 2005. – 8 с. (Am J Psychiatry 2002; 159: 180–190).

5. Peuskens J., Bech P., Moller H‑J., Bale R., Fleurott O., Rein W. Сравнение амисульприда и рисперидона в терапии острых состояний при шизофрении (расширенный реферат)//Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.7, № 1, 2005. – 8 с. (Amisulpride Study group, 2004).

6. Weiden P. J., Aquila R., Dalheim L., Emanuel M. The Routine Use Atypical Agents. 1. Common Treatment Goals: Switching of Antipsychotics //The Journal of Clinical Psychiatry. Audiograph Series. Vol. 1, № 1, Dec. 1997. – 12 p.

7. Авруцкий Г. Я., Недува А. А. Лечение психически больных. Руководство для врачей. – 2–ое изд., перераб. и доп. – М.: Медицина,1988. – 528с.

8. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. – М.: Гэотар Медицина, 2000. – 250 с.

9. Веттербер Л. Карманная психиатрия. Пер. со шведского. – Bromma: Interword, 1997. – 176 c.

10. Гольдовская И. Л. Психотропная терапия и орган зрения. – М.: Медицина, 1987. – 128с.

11. Калинин В. В., Сулимов Г. Ю. Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиком рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками // Психиатрия и психофармакотерапия. – Т.2, № 3, 2000. – 6с.

12. Клиническая психиатрия: пер с англ., доп. // Под ред. Т. Б.Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

13. Краммер Дж., Гейне Б. Использование лекарств в психиатрии. – Киев: АПУ, 1996.

14. Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции//Психиатрия и психофармакотерапия. Т.3, № 6, 2001. – 6 с.

15. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. – СПб: Медицинское информ. Агенство, 1995. – 568с.

16. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении//Русский медицинский журнал. – Т. 12, № 10 (210), 2004. – 8 с. http://www.rmj.ru

17. Петраков Б. Д., Цыганков Б. Д. Эпидемиология психических расстройств: Руководство для врачей М.: МЗМП РФ, 1996. – 133 с.

18. Принципы и практика психофармакотерапии: Пер. с англ. С. А. Малярова / Ф. Дж. Яничак, Дж. М. Дэвис, Ш. Х.Прескорн, Ф. Дж. Айд мл. – К.: Ника – Центр, 1999. – 728 с.

19. Психиатрия и психофармакотерапия// Рисполепт Конста – первый пролонгированный атипичный антипсихотик. – Приложение 3, 2004. – 19 с.

20. Психиатрия. Под ред. Р. Шейдера. Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 485с.

21. Психотропные средства: Справ. Практикующего врача /Ф. Бочнер, Дж. Аллардайс, Д. Эймс и др. Пер с англ. А. Н.Редькина. Науч. Ред. рус. Изд. Ю. А.Александровский. – М.:Литтерра, 2996. – 296. – (Терапевтические справочники).

22. Райский В. А. Психотропные средства в клинике внутренних болезней. – 2–е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1988. – 256с.

23. Руководство по психиатрии в 2–х томах. Т.1. Под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – 712 с.

24. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. – М.: Издательство «Берег», 2000. – 160 с.

25. Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В. Транквилизаторы – производные бензодиазепина в психиатрии и общей медицине. – М.: Медиа Сфера, 1999. – 61 с.

26. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России. Издание второе, переработанное./Под ред. С. Н.Мосолова. – М.: Издательство БИНОМ, 2004. – 304 с.

27. Шизофренія. – Пер. з англ./За заг. ред. В. Штенгелова. – К.: Сфера, 2005. – 488 с.