Основные принципы психофармакотерапии

Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапии. Яничак с соавт. (1999) выделяют следующие семь принципов психофармакотерапии.

• Постоянное уточнение психического состояния пациента.

• Психофармакотерапия сама по себе, как правило, является недостаточной для полного выздоровления.

• Длительность лечения и время его начала определяется стадией болезни (например, острая фаза, обострение, рецидив).

• При разработке плана лечебных мероприятий всегда следует взвешивать соотношение предполагаемой пользы и степени риска негативных последствий терапии.

• В каждом последующем болезненном состоянии первичный выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) о переносимости определенных лекарственных средств этим больным.

• Очень важно, чтобы терапия была направлена на определенные, ключевые для данного психопатологического состояния симптомы и сопровождалась оценкой их динамики на протяжении всего курса лечения.

• В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за возможным проявлением побочного действия лекарств. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль, как безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений.

Глава 1.2. Принципы лечения антипсихотическими лекарственными средствами (нейролептиками)

Терапевтическое действие традиционных нейролептических средств определяется, главным образом, по клинике нейролепсии. Психический компонент нейролепсии заключается в снижении психоэнергетического уровня, влечений, аффективности, снижении всего витального тонуса. Психомоторный компонент нейролепсии складывается из уменьшения спонтанности движений. Большинство нейролептиков обладает не только узким нейролептическим успокаивающе – угнетающим действием, но также и стимулирующим и активирующим.

Можно выделить четыре основных компонента действия нейролептиков в порядке возрастания:

1) седативное действие: аминазин – тизерцин – труксал;

2) общее глобарное антипсихотическое действие: аминазин – метеразин – мажептил;

3) антипсихотическое действие, направленное на галлюцинаторно – параноидные расстройства: аминазин – трифтазин – галоперидол;

4) антипсихотическое действие со стимулирующим компонентом: метеразин – этаперазин – френолон.

Наибольшее значение при выборе нейролептика и определении спектра его психотропной активности имеет соотношение двух параметров – глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов (табл.2).

Табл. 2. Клиническая классификация современных антипсихотических средств по Мосолову (2004)

Самая обширная группа, выделенная по химическому строению, это производные фенотиазина (аминазин, пропазин, левомепромазин, дипразин, терален). Препараты этой группы обладают наибольшими побочными эффектами. Хлорпромазин (Chlorpromazine, Aminazini). Показания. Психомоторное возбуждение, гипоманиакальные и маниакальные состояния, острые галлюцинаторно – бредовые синдромы, психозы с проявлениями агрессивности; возбуждение при деменции и умственной отсталости; выраженная тревога, состояние страха, эмоционального напряжения; подготовка к анестезии, потенцирование анестезии; обезболивание родов, эклампсия; купирование тяжелой рвоты; иногда применяют для купирования эпилептического статуса (при неэффективности других методов лечения), фебрильная шизофрения. Противопоказания. Тяжелые депрессивные расстройства – препарат провоцирует и усугубляет симптомы депрессии; заболевания печени, почек (нефрит); нарушение функции кроветворных органов; микседема; прогрессирующие системные заболевания головного и спинного мозга; декомпенсированные заболевания сердечно – сосудистой системы; тромбоэмболическая болезнь; острый период черепно – мозговой травмы; беременность и грудное вскармливание. Побочные действия . Вялость, апатия, выраженные сонливость и слабость; головокружение; артериальная гипотензия; фотосенсибилизация и пигментация кожи; диспепсические расстройства; желтуха; агранулоцитоз; экстрапирамидные расстройства, поздние дискинезии. При парентеральном применении возможны раздражение тканей, болезненные инфильтраты в месте введения. Меры предосторожности. На время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции, и употребление алкоголя. С осторожностью назначают при желчно– и мочекаменной болезни, остром пиелите, ревматизме, ревмокардите. С осторожностью назначают больным паркинсонизмом, эпилепсией, сахарным диабетом, при заболеваниях сердечно – сосудистой системы. В случаях появления гипертермии лечение препаратом следует немедленно прекратить из‑за возможности развитие злокачественного нейролептического синдрома. Не рекомендован одновременный прием препарата с леводопой, гуанетидином, солями лития, этанолом и этанолсодержащими препаратами. Дозы и применение. Внутрь. Начальная доза 25–75 мг/сут с постепенным увеличением до средней суточной дозы 300–600 мг после еды, разделенной на 4 приема. В/м. к необходимому количеству препарата добавляют 2–5 мл 0,25–0,5 % раствора новокаина или 0,9 % раствора натрия хлорида. Раствор вводят не более 3 раз в сутки. Суточная доза не более 600 мг/сут. При достижении эффекта переходят на прием препарата внутрь. В/в. назначается редко. К необходимому количеству препарата добавляют 10–20 мл 5% (иногда 20–40 %) раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида. Раствор вводят медленно в течение 5 мин однократно. Разовая доза 25–50 мг, не более 100 мг. Максимальная суточная доза 250 мг. При достижении эффекта переходят на прием препарата в/м или внутрь. Аминазин®. Драже по 25, 50 и 100 мг – № 10, 30, 50, 100. Растворы для инъекций, ампулы по 1, 2 и 5 мл, 25 мг/мл – № 10.

Менее токсичным и лучше переносимым препаратом является Терален (Alimemazine) , обладающий также спазмолитическим, антигистаминным и противосудорожным эффектом. При введении препарата уменьшается сократительная активность миокарда. Гипотензивный эффект выражен незначительно, однако потенцируется действие других гипотензивных средств. Седативный эффект тералена отличается от действия аминазина ощущением довольства и благополучия. Наряду с седативным у тералена выражено снотворное действие. Обладает не только нейролептическим, но и антидепрессивным свойством. Показан при сенестопатических и ипохондрических состояниях, соматизированных психических расстройствах, тактильном галлюцинозе (зоопатический бред), сенестопатических депрессиях, тревожно – депрессивных состояниях с нарушением сна. При коморбидных психических расстройствах обычная доза тералена составляет 0,005–0,01 г/ сут. Противопоказания . Тяжелые заболевания печени и почек, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, беременность и грудное вскармливание. Побочные действия. Сонливость, сухость во рту, слабость, запор, парез аккомодации, задержка мочеиспускания. В редких случаях наблюдаются экстрапирамидные расстройства в виде гипокинезии, акатизии, тремора. Меры предосторожности. На время лечения необходимо исключить спиртные напитки. Пожилым пациентам рекомендуются меньшие дозы. Внутримышечные инъекции проводить в положении лежа. Дозы и применение . Средняя разовая доза 5–15 мг, суточная доза – 40–50 мг в 3–4 приема. Терален выпускается в таблетках по 0,005 г. Капли (4 % раствор) – в 1 капле 1 мг. Растворы для инъекций, ампулы 5 мг/мл.

Френолон (Frenoloni, Metofenazatum) – слабый седатик. Не вызывает вялости, подавленности, сонливости и мышечной слабости. Обладает стимулирующим и активирующим действием, что определяет его назначение при кататонических расстройствах. Терапевтический эффект препарата развивается постепенно и становится заметным через 2–5 дней после начала лечения. Благодаря хорошей переносимости, в отличие от аминазина, френолон может использоваться при некоторых видах тошноты и рвоты. В общемедицинской практике френолон может применяться при функциональных сердечно – сосудистых нарушениях, гипертонической болезни, гастродуоденальных заболеваниях, при патологическом климаксе. Препарат эффективен при психических расстройствах с нерезко выраженной галлюцинаторно – параноидной, неврозоподобной, ипохондрически – сенестопатической симптоматикой у пожилых и соматически ослабленных пациентов. В общемедицинской практике дозы френолона ограничиваются 0,005–0,02 г/сут. Побочные явления. Бессонница, отечность лица, головокружение; иногда появляется кожная сыпь. В редких случаях наблюдаются желтуха, изменение картины крови, светочувствительность. Наиболее частые осложнения – экстрапирамидные нарушения с преобладанием явлений акатизии. Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек, заболеваниях сердца с нарушением проводимости, эндокардите, заболеваниях крови. Выпускается в таблетках по 0,005 и в 0,5 % растворе – 1 мл (в ампуле 5 мг.)

Тиоридазин (Thioridazini, Mellaril, Sonapax) – часто применяемый в общемедицинской практике нейролептик. Препарат легко переносится больными и обладает антидепрессивным эффектом. Преимущественно центральное холинолититическое свойство тиоридазина и быстрое выведение из организма позволяет применять его при аментивно – делириозных расстройствах у пожилых пациентов. Препарат показан при тревожно – бредовых, депрессивно – параноидных, сенестоипохондрических и невротических состояниях у пожилых и соматически ослабленных больных. Противопоказания . Коматозные состояния, аллергические реакции и изменение картины крови при применении других лекарств. При длительном применении тиоридазина возможно развитие токсической ретинопатии. В общемедицинской практике средняя суточная доза тиоридазина составляет 0,04–0,1 г. Выпускается в таблетках по 10 и 25 мг. Син. Тиорил® табл. 100 мг № 100; Ридазин®, табл. 10 мг и 25 мг тиоридазина, Табл. № 20.

Неулептил (Periciazinum, Neuleptil) обладает умеренным адренолитическим и холинолитическим эффектом, выраженной противорвотной активностью. Эффективен при личностных расстройствах с моторной расторможенностью, импульсивностью, дисфориях, нарушениях влечений, конфликтностью, истерическими стигмами. Показан при паранойяльных состояниях и заострении личностных черт в старости. Противопоказания. Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, декомпенсированная сердечно – сосудистая недостаточность, токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, порфирия, аденома предстательной железы, беременность и грудное вскармливание. Побочные действия . Экстрапирамидные расстройства, ортостатическая артериальная гипотензия, сухость во рту, запор, парез аккомодации, задержка мочеиспускания, эректильная дисфункция, аменорея, увеличение массы тела, галакторея, гинекомастия, гиперпролактинемия, гипертермия, холестатическая желтуха, фотосенсибилизация кожи, агранулоцитоз. Меры предосторожности. При появлении гипертермии немедленно отменить препарат. С осторожностью назначать больным эпилепсией и паркинсонизмом. На время лечения не рекомендовано выполнять работы, требующие быстрой реакции, и употреблять спиртные напитки. Усиливает эффект наркотических средств, анальгетиков, барбитуратов, алкоголя, гипотензивных средств и транквилизаторов. Рекомендуется в дозах 0,01–0,02 г. Начальная доза 2 – 10 мг в 3–4 приема/сут. Средняя суточная доза – 30–40 мг; максимальная доза – 50–60 мг. Дозы и применение. Выпускается в капсулах по 0,01 г. и в растворе. Неулептил® капсулы по 10 мг № 50 и № 500.В общемедицинской практике предпочтительно использовать капли (4 % раствор – в 1 капле 1 мг.); 30 и 125 мл.

Хлорпротиксен (Chlorprothixeni, Truxal). Обладает седативным, атипсихотическим и атидепрессивым эффектом. Показан при тревожно – депрессивных, депрессивно – параноидных и неврозоподобных состояниях. В общемедицинской практике используются малые дозы хлорпротиксена для нормализации сна (0,005–0,05 г/сут). Из побочных эффектов возможен ортостатический коллапс, нарушения аккомодации, тахикардия, дизартрия, сухость слизистых оболочек, нарушения потенции. Побочные эффекты ограничивают применение препарата у пожилых пациентов. Меры предосторожности . Прекращают лечение путем постепенного снижения дозы лекарства. На время терапии следует избегать приема алкоголя, воздействия экстремальных температур, инсоляции, потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. Дозы и применение. 50–200 мг/сут внутрь, предпочтительно на ночь. В общемедицинской практике используются низкие дозы препарата – 0,015 г. Выпускается в таблетках по 0,015 и 0,05 г. № 50.

Галоперидол (Haloperidol, Haldol, Halophen, Senorm) – нейролептический препарат из группы бутирофенона. Главное свойство – влияние на бред и галлюцинации, купирование психомоторного возбуждения. Показания : паранойяльные, галлюцинаторно – параноидные и галлюцинаторные состояния при шизофрении, делириозные состояния, галлюцинаторно – бредовое и маниакальное возбуждение. Препарат не вызывает вялости и апатии. Кроме антипсихотического действия препарат эффективен при синдроме Жиля де ля Туретта, хорее Гентингтона, различных тиках, малой хорее, спастическом тортиколлисе и других гиперкинезах, при заикании и упорной икоте центрального происхождения. Доказано, что галоперидол безопасен для беременных, рожениц и для плода. Возможно также применение препарата при инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде для снятия возбуждения и напряженности. Противопоказания. Заболевания ЦНС, сопровождающиеся пирамидными и экстрапирамидными расстройствами; депрессивные состояния; кома; беременность и грудное вскармливание; возраст до 3 лет; повышенная чувствительность к галоперидолу и другим производным бутирофенона, а также к конжутному маслу при применении деканоата. Побочные действия. Экстрапирамидные расстройства, большие эпилептические припадки, усиление психотических расстройств, депрессия, при применении в высоких дозах – артериальная гипотензия, тахикардия, изменение показателей ЭКГ; преходящие и незначительные лейкопения, эритропения, лейкоцитоз, диспепсические расстройства, нарушения функции печени, гинекомастия, гиперпролактинемия, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция, изменение либидо; сухость во рту, нарушения зрения, приапизм, задержка мочи, ларинго– и бронхоспазм, ретинопатия. Меры предосторожности. Препарат с осторожностью назначают при эпилепсии, декомпенсированных сердечно – сосудистых заболеваниях, тяжелых болезнях почек, предрасположенности к глаукоме, тиреотоксикозе, легочной недостаточности. Не рекомендовано выполнение работ, требующих быстрой реакции, и употребление алкоголя. Лекарственные взаимодействия . Галоперидол потенцирует действие антигипертензивных средств, опиоидных анальгетиков, барбитуратов, антидепрессантов, этанола. При одновременном применении галоперидола и антикоагулянтов наблюдается уменьшение эффекта последних. Противопоказано сочетание галоперидола с литием. Дозы и применение . В начале лечения при отсутствии выраженного возбуждения 1,5–3 мг/сут в 2–3 приема, через 30 мин после еды, с постепенным повышением дозы до получения терапевтического эффекта (от 10 до 60 мг/сут). Продолжительность лечения устанавливается индивидуально. Снижение дозы производят постепенно. Поддерживающие дозы 0,5–5 мг/сут. В/м. 2–5 мг 2–3 раза в сутки в течение нескольких дней до купирования психомоторного возбуждения с последующим переходом на прием препарата внутрь. В общемедицинской практике, во избежание развития экстрапирамидных синдромов, следует применять низкие дозы препарата – 0,75–1,5 мг. Выпускается в таблетках по 0,0015 и 0,005 г, во флаконах по 10,0 мл 0,2 % раствора (10 капель – 1 мг.). Ампулы по 1,0 мл 0,5 % раствора.

Галоперидол деканоат (Haloperidoli decanoati) Дозы и применение. 50–200 мг 1 раз в 2–4 нед, в/м. Галоперидол деканоат® растворы для инъекции, ампулы по 1,0 мл 50 мг/мл; № 1 и 5.

Зуклопентиксол (Zuclopenthixoli). Клопиксол (зуклопентиксол) является производным тиоксантена. Показания. Шизофрения и другие психотические расстройства с галлюцинаторно – параноидной симптоматикой. Обладает антипсихотическим и специфическим тормозящим действием. Неспецифический седативный эффект проявляется через два часа. Назначается пациентам с ажитацией, беспокойством, враждебностью или агрессивностью. В общемедицинской практике клопиксол назначается с осторожностью пациентам с судорожным синдромом, хроническим гепатитом и сердечно – сосудистыми заболеваниями. Возможно развитие экстрапирамидных симптомов. В большинстве случаев они корригируются снижением дозировок или назначением антипаркинсонических средств. Противопоказания. Острая интоксикация алкоголем, барбитуратами, опиатами; коматозные состояния; беременность, грудное вскармливание. Побочные действия. Головокружение, сонливость, экстрапирамидные нарушения, нарушение аккомодации, поздняя дискинезия; тахикардия, ортостатическая артериальная гипертензия; сухость во рту, запор. Меры предосторожности. С осторожностью назначается при заболеваниях печени, сердечно – сосудистых заболеваниях, судорожном синдроме. Не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции, и употребление спиртных напитков. Дозы и применение. Внутрь 10–15 мг/сут. Клопиксол® Таблетки по 2, 10 и 25 мг; № 50 и 100.

Зуклопентиксол ацетат (Zuclopenthixoli acetate). Показания. Начальное лечение острых и хронических психозов и маниакальных состояний в фазе обострения. Однократная инъекция обеспечивает выраженное и быстрое ослабление психотической симптоматики. Продолжительность действия препарата 2–3 дня. После 1 или 2 инъекций пациента обычно переводят на лечение пероральными лекарственными средствами или депо – формами. Клопиксол – акуфаз®. Растворы для инъекций, ампулы по 1 и 2 мл, 50 мг/мл.

Зуклопентиксол деканоат (Zuclopenthixoli decanoate). Препарат пролонгированного действия. Клопиксол – депо®. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0 мл, 200 мг/мл. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0 мл 500 мг/мл.

Флупентиксол (Flupentixol). Показания. Психотические состояния; психосоматические расстройства, тревога, обусловленная стрессовыми ситуациями и другие тревожные расстройства. Противопоказания. Острая интоксикация алкоголем, барбитуратами, опиоидными анальгетиками; коматозные состояния; состояния возбуждения или гиперактивности; беременность и грудное вскармливание. Побочные действия. Транзиторная бессонница (особенно после применения седативных нейролептиков), экстрапирамидные расстройства, нарушение аккомодации, изменения функциональных показателей печени. Меры предосторожности. С осторожностью назначают при заболеваниях печени, сердца, эпилепсии. Во время лечения не рекомендовано выполнение работ, требующих быстрой реакции, и употребление алкоголя. Не рекомендуется применять при гиперактивности и состоянии возбуждения. В случае предшествующей терапии нейролептиками с седативным действием их прием следует постепенно прекратить. Лекарственные взаимодействия. Усиливает эффект снотворных, наркотических средств, анальгетиков, алкоголя. Ослабляет эффект леводопы, амфетамина и адренергических средств. Флупентиксол не следует применять с гуанетидином и другими средствами подобного действия. При одновременном применении с метоклопрамидом и пиперазином повышает риск развития экстрапирамидных расстройств. Депрессивные и тревожные расстройства. Начальная доза 1 мг/сут (утром) или по 0,5 мг 2 раза в сутки. При отсутствии эффекта через 1 неделю дозу увеличивают до 3 мг/сут в несколько приемов. В случае отсутствия эффекта в дозе 3 мг/сут препарат отменяют. Психотические состояния. Начальная суточная доза 5–15 мг; в дальнейшем дозу увеличивают до 40 мг/сут в 2–3 приема. Флуанксол®. Драже по 0,5 и 1 мг; № 100. Таблетки по 5 мг № 100. Капли (флаконы) 100 мг/мл – 10,0 мл.

Флупентиксол Деканоат (Flupentixoli Decanoate). Пролонгированная форма флупентиксола. Показания. Профилактика рецидивов при хронических психозах (шизофрения). Противопоказания и меры предосторожности, как и у Флупентиксола. Дозы и применение. Препарат применяют в/м. Средняя поддерживающая доза 20–200 мг 1 раз в 2–4 нед. При обострении психоза возможно увеличение дозы до 400 мг в 1–2 нед. После купирования острого состояния дозу снижают до средней поддерживающей дозы. Флюанксол. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0 мл, 20 мг/мл и 100 мг/мл; № 1 и 10.

Флуфеназин (Fluophenazine). Показания. Психомоторное возбуждение, опасное импульсивное возбуждение, связанное с насильственными действиями, шизофрения и другие хронические психозы; невротические состояния, сопровождающиеся тревогой и напряжением. Противопоказания. Выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; феохромоцитома; почечная, печеночная и сердечная недостаточность; тяжелые депрессивные расстройства; беременность, грудное вскармливание; детский возраст; паркинсонизм; аденома предстательной железы; закрытоугольная глаукома. Побочные действия. Экстрапирамидные расстройства; нарушение мочеиспускания; запоры; артериальная гипотензия; нарушение интеллектуальных функций; аномальная пигментация кожи; гормональные нарушения (галакторея, аменорея, гинекомастия); увеличение массы тела. Меры предосторожности. На время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции, и употребление алкоголя. С осторожностью назначают при эпилепсии и пожилым пациентам. Дозы и применение . Начальная доза 1–2 мг/сут внутрь с постепенным увеличением до 10–30 мг/сут. Миренил®. Драже по 1 мг № 30 и 60. Модитен®. Таблетки по 1, 2,5 и 5 мг. Пролинат®. Растворы для инъекций, ампулы по 1 и 5 мл, 25 мг/мл – № 5.

Флуфеназин Деканоат (Fluophenazine Decanoate). Пролонгированный препарат флуфеназина. Дозы и применение. Препарат назначают в/м однократно с интервалом в 2–4 нед. Начальная доза 12,5 – 25 мг, при необходимости дозу повышают до 75–100 мг. Модитен – депо®. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0 и 5,0 мл, 25 мг/мл – № 5. Лиородин – депо®. Растворы для инъекций, ампулы по 2,0 мл, 25 мг/мл.

Кветиапин (Quetiapine, Seroquel) – атипичный антипсихотик. Воздействует на позитивные и негативные симптомы. Также эффективен, как галоперидол, Низкая частота ЭПС во всем диапазоне используемых доз. Не вызывает повышения уровня пролактина плазмы. Не требует контроля крови, АД и ЭКГ. Показания. Шизофрения и другие психотические расстройства. Препарат приемлем при проведении длительной противорецидивной терапии у пожилых пациентов и у пациентов с явлениями терапевтической резистентности. Противопоказания. Заболевания кроветворной системы (в том числе и в анамнезе), хронические и тяжелые заболевания – сахарный диабет, нарушения функций печени и почек, гипертиреоидизм, беременность и грудное вскармливание. Побочные действия. Увеличение массы тела, сухость во рту, сонливость, тревога, нарушения сна; редко экстрапирамидные симптомы. Меры предосторожности. Не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции и употребление спиртных напитков. Квеатипин напоминает клозапин с отличительными фармакологическими свойствами (отсутствует антихолинергическое действие). Рекомендуемая доза 150–750 мг/сут. В связи с преходящим повышением активности ферментов печени, головокружением и ортостатической гипотензией, особенно в первые дни лечения, рекомендуется медленно повышать дозу в начале лечения. Лекарственные взаимодействия . Ослабляет эффект леводопы и агонистов допамина. Дозы и применение. Средняя доза 300 мг/сут, максимальная доза – 700 мг/сут. Сероквель®. Таблетки по 25, 100, 200 мг.

Триседил (Trifluperidoli, Trisedyli). Химически близок к галоперидолу, но по нейролептическому эффекту в 2 раза его превосходит. Триседил потенцирует действие снотворных, наркотических и ненаркотических анальгетиков, оказывает противосудорожное действие. Триседилу присущи влияния на бред, галлюцинации, психические автоматизмы, кататоно – гебефренные состояния, манию. В общемедицинской практике триседил может использоваться при лечении динамической кишечной непроходимости. Интернистам следует применять малые дозы препарата (0,001–0,003 г/сут) из‑за высокой вероятности развития неврологических побочных эффектов. Выпускается в таблетках по 0,5 мг, в 0,1 % растворе ‑10,0 мл (в 1,0 мл 20 капель‑1мг препарата) для приема внутрь.

Тиопроперазин (Thioproperazini). Препарат показан при гебефренической и кататонической формах шизофрении с непрерывным типом течения. Противопоказания . Сочетание с алкоголем, леводопой и гуанетидином; токсический агранулоцитоз в анамнезе; закрытоугольная глаукома; аденома предстательной железы; паркинсонизм; органические заболевания ЦНС. Побочные действия. Часто наблюдаются побочные экстрапирамидные расстройства: поздняя дискинезия; паркинсонизм; акатизия; окулогирные кризы; нарушения менструального цикла; тошнота, рвота, диарея; нарушения сердечного ритма; слезо– и слюнотечение; усиленная потливость; эректильная дисфункция; галакторея; гинекомастия; увеличение массы тела; холестатическая желтуха; фотосенсибилизация кожи; агранулоцитоз. Меры предосторожности. При появлении гипертермии необходимо немедленно прекратить лечение. Не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции, и употребление спиртных напитков. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным эпилепсией, при сочетании с гипотензивными средствами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, транквилизаторами, атропином, опиоидами. Препарат с осторожностью назначается при заболеваниях печени, почек и сердечнососудистой системы в стадии декомпенсации. Дозы и применение. Начальная доза препарата 5 мг/сут с последующим повышением на 5 мг каждые 2–3 дня. Средняя суточная доза 20–60 мг. Мажептил ®. Табл. по 10 мг № 20. Растворы для инъекций, ампулы 1,0 мл 10 мг/мл № 50.

Трифлуоперазин (Trifluoperazini) показан при шизофрении и других психозах с галлюцинаторно – бредовой симптоматикой, психомоторным возбуждением или для симптоматического лечения тошноты и рвоты. В малых дозах препарат эффективен при невротических расстройствах. Противопоказания. Острые воспалительные заболевания печени; заболевания сердца с нарушением проводимости в стадии декомпенсации; заболевания крови; почечная и печеночная недостаточность; беременность и грудное вскармливание. Побочные действия. Экстрапирамидные расстройства, акатизия, тремор; сухость во рту, расстройства сна, галакторея, аменорея, анорексия, нарушения зрения, холестатическая желтуха, тромбоцитопения; аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангионевротического отека. Меры предосторожности. На время лечения не рекомендовано выполнение работы, требующей быстрой реакции, и употребление алкоголя. Дозы и применение. Внутрь. Разовая доза 1–5 мг, средняя суточная доза 30–80 мг. В/м. Начальная разовая доза 1–2 мг через каждые 4–6 часов, средняя суточная доза 60 мг. Стелазин® таблетки по 1 и 5 мг № 50 и 100 шт. Трифтазин® таблетки по 5 мг, № 50. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0 мл 0,2 % раствора.

Сульпирид (Sulpiride, Eglonili). Психотропные свойства эглонила включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Купирует тревожные, тревожно – депрессивные состояния с обсессивно – фобическими и ипохондрическими расстройствами. Эффективен при вялости и адинамии. Используется при абстиненции. Препарат малотоксичен. Тормозит двигательную активность желудка и открывает привратник. Его противорвотная активность в 140 раз сильнее, чем у аминазина. Показан при язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. В общемедицинской практике рекомендуется применять в дозе 0,15–0,6 г/сут. Выпускается в капсулах по 0,05 г, таблетках по 0,2 г, в ампулах по 2,0 мл (0,1 г) и во флаконах в виде сиропа (1 чайная ложка содержит 25 мг). Эглонил® Капсулы 50 мг № 30; таблетки 200 мг № 12. Раствор для приема внутрь (флаконы) 0,5 % (25 мг в чайной ложке, 5 мг в 20 каплях); 200 мл. Растворы для инъекций, ампулы по 2,0 мл, 50 мг/мл № 6.

Сультоприд (Sulthoprid). Показания: острые и хронические психозы с тревогой, нарушением сознания, манией, бредом. Купирование агрессивности и возбуждения. Противопоказания. Гиперчувствительность, брадикардия, феохромоцитома, гипокалиемия. Побочные действия. При использовании высоких доз в течение длительного времени иногда могут отмечаться судорожный синдром, заторможенность, сонливость, экстрапирамидные расстройства, сексуальные нарушения. Меры предосторожности. С осторожностью назначать больным эпилепсией, с тяжелыми сердечно – сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью, болезнью Паркинсона. Дозы и применение. Начальная доза 200 мг. Средняя суточная доза 400–1200 мг. Топрал®. Таблетки по 400 мг № 20. Ампулы 200 мг № 30.

Тиаприд (Tiapridum). Показания. Расстройства поведения (возбуждение, агрессивность), особенно у больных алкоголизмом; боли (интенсивные, некупирующиеся), дискинезии (спонтанная, поздняя, хорее Гентингтона). Противопоказания. Гиперчувствительность, феохромоцитома, беременность. Побочные действия. При длительном применении в высоких дозах иногда возможны сонливость, мышечная гипотензия, экстрапирамидные симптомы, снижение АД, сексуальные расстройства и др. Меры предосторожности. С осторожностью назначать больным эпилепсией, с тяжелыми сердечно – сосудистыми заболеваниями, почечной недостаточностью, с болезнью Паркинсона, водителям. Дозы и применение. Начальная доза 100 мг, средняя суточная доза 300–400 мг. Тиапридал® Таблетки 100 мг № 20. Ампулы по 2,0 мл 10 мг; № 12.

Клозапин (Clozapine).) – нейролептик из группы дибензодиазепинов. Обладает выраженным снотворным, седативным и антипсихотическим действием. Показан при психомоторном возбуждении, хронических психозах, навязчивостях, резистентных к другим психотропным средствам, невротических и неврозоподобных состояниях. Обладает центральным и периферическим антихолинергическим, а также периферическим альфа – адренолитическим и миорелаксирующим действием. В общемедицинской практике клозапин следует применять с осторожностью. Он вызывает слюнотечение, расстройства аккомодации, тахикардию, снижение артериального давления, головокружение, повышение температуры тела центрального происхождения. Клозапин может вызывать торможение экскреции при поражении печени и почек, усиливать склонность к судорогам при эпилепсии, ухудшать состояние при глаукоме, аденоме предстательной железы, дизурии, алкогольных и других интоксикационных психозах. Положительным свойством считается отсутствие побочных неврологических эффектов. Меры предосторожности . В первые 18 недель лечения следует еженедельно, а далее реже, проводить общий анализ крови. При появлении признаков гранулоцитопении немедленно прекращать прием препарата. Не рекомендуется выполнение работ, требующей быстрой реакции, и употребление спиртных напитков. Дозы и применение. Дозы подбираются индивидуально, используются минимально эффективные. Начинают курсовое лечение с 25–50 мг/сут в 1–2 приема. Средняя суточная доза 300 мг, максимальная 600 мг. Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,1 г, а также в ампулах по 2,0 мл. Для внутримышечного введения. Лепонекс® Таблетки по 25 и 100 мг; № 10. Растворы для инъекций, ампулы по 2,0 25 мг/мл. Азалептин® Таблетки по 25 и 100 мг; № 10 и 50. Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь для детей по 0,5 и 1 г; № 20.

Из новых антипсихотических средств, хорошо зарекомендовавших себя в практике, следует упомянуть следующие препараты.

Рисперидон (Risperidone) . Рисперидон является наиболее изученным препаратом первого выбора для лечения больных с первым эпизодом шизофрении или других психотических расстройств, шизофрении, резистентной к проводившемуся медикаментозному лечению, при хронической шизофрении, у больных пожилого возраста, при биполярном и шизоаффективном расстройстве. Препарат действует не только на позитивную, но и на негативную симптоматику, при лечении шизофрении и улучшает когнитивные функции. Рисперидон хорошо переносится. При длительной терапии средняя модальная доза рисполепта, составляющая 4,88 мг/сут, была более эффективной и безопасной, чем средняя модальная доза галоперидола, которая составляла 11,7 мг/сут. Эффект от лечения может наступать при назначении малых доз – 1–4 мг. Для лечения острых психозов рекомендуется назначение препарата в дозе 2–6 мг. Парентеральный прием не имеет преимуществ перед приемом внутрь при остром психомоторном возбуждении. Скорость устранения психотической симптоматики под влиянием рисполепта превышает таковую при применении классических нейролептиков примерно в 2 раза. Осложнениями терапии могут быть повышение уровня пролактина (галокторея, олигоменорея), ортостатическая гипотензия, увеличение интервала Q‑T на ЭКГ. При применении рисперидона следует принимать во внимание вероятные лекарственные взаимодействия препарата. Рисперидон является антагонистом леводопы и других препаратов, усиливающих дофаминергическую передачу. Карбамазепин (мощный индуктор ферментной системы цитохромов Р‑450) приводит к существенному снижению в крови фармакологически активной фракции препарата. Фенотиазины, трициклические антидепрессанты, бета – блокаторы могут приводить к некоторому повышению концентрации рисперидона в плазме, такое же воздействие оказывают флуоксетин и пароксетин.

Дозы и применение. Начальная доза 1 мг 2 раза в сутки с ежедневным повышением на 1 мг до достижения клинического эффекта. Средняя суточная доза 4–6 мг/сут. Лечение пожилых и больных с печеночной и почечной недостаточностью начинают с дозы 0,5 мг 2 раза в сутки; максимальная суточная доза 4 мг. Рисполепт®. Таблетки по 1, 2, 3 и 4 мг; № 20 и 60. Нейриспин – Здоровье® (действующее вещество рисперидон). Табл. по 1 мг, 2 мг, 4 мг № 20.

Конста – рисперидон – микросферы (Risperidon‑Consta) – первый атипичный антипсихотик пролонгированного действия. Технология консты основана на применении специальных запатентованных микросфер, в которых рисперидон диспергирован в специфическом биодеградирующем полимере. Механизм высвобождения рисперидона из полимера включает 3 стадии. На стадии 1 – гидратации, длящейся 2–3 нед после инъекции, существенного количества рисперидона в кровь еще не поступает. Всасывается лишь незначительное количество препарата прямо с поверхности микросфер. В этот период концентрация рисперидона в плазме крови низкая, что означает необходимость продолжать предыдущую терапию после первой инъекции консты еще 2–3 нед. На стадии 2 – диффузии – начинается распад полимера – носителя и, следовательно, активное высвобождение рисперидона в кровь. Этот процесс начинается через 3 нед после инъекции, достигает пика к 4–й неделе и продолжается, постепенно ослабевая, до 6–й недели после инъекции. На стадии 3 – эрозии, наступающей к 7–й неделе после инъекции консты, происходит полный распад полимера на молочную и гликолевую кислоты и выведение их из организма без остатка. Концентрация рисперидона в этот период быстро снижается.

Процессы гидратации, диффузии и эрозии микросфер создают характерный фармакокинетический профиль консты. В первые 3 нед после инъекции отмечается латентный период с низкой концентрацией препарата в крови. На 4–6–й неделях после инъекции определяется терапевтическая концентрация рисперидона в крови с максимумом в промежутках между 4 и 5–й неделями, и после 6–й недели уровень препарата в крови начинает быстро снижаться.

Специальными исследованиями было определено, что инъекции консты следует проводить каждые 2 нед и при этом постоянная концентрация препарата в крови будет достигаться через 4 инъекции (8 нед терапии).

Препарат «Конста» представляет собой крупный белый порошок (микросферы с рисперидоном), упакованный во флаконы для разовой инъекции и нуждающийся в хранении при температуре 2–8ºС в холодильнике, который непосредственно перед инъекцией смешивается со специальным водным растворителем и вводится больному внутримышечно в ягодичную мышцу.

Конста применяется в дозировках 25, 37,5 и 50 мг внутримышечно каждые 2 нед. Пациентам, получавшим рисполепт в суточной дозе более 4 мг, начальная доза консты может составлять 37,5 мг каждые 2 нед. Максимальная доза составляет 50 мг 1 раз в 2 нед. Больные, которым рисперидон назначается впервые, должны начинать лечение препаратом в таблетированной форме или в растворе в течение 2–3 дней для проверки индивидуальной переносимости до первой инъекции консты. У пожилых больных (старше 65 лет) максимальная доза консты составляет 25 мг каждые 2 нед.

Оланзапин (Olanzapine) является атипичным антипсихотическим средством с широким фармакологическим профилем воздействия на ряд рецепторных систем (5НТ2А/2С, 5НТ3, 5НТ6, допаминовые D1–D5, мускариновые М1–М5, адренергические альфа‑1 и гистаминовые Н1–рецепторы). Оланзапин назначается для купирования психотической симптоматики в дозе 5–10 мг один раз в сутки. Из побочных эффектов отмечаются седативный эффект, ортостатическая гипотензия, припадки, гиперпролактинемия, повышение уровня трансаминаз, дисфагия. При терапии оланзапином уровень пролактина повышается реже и в меньшей степени, чем при лечении галоперидолом и рисперидоном. На метаболизм оланзапина могут влиять ингибиторы или индукторы изоформ цитохрома Р450. Препарат должен применяться с осторожностью у пациентов с нарушением функции печени (повышение АЛТ и/или АСТ), у больных с судорожными состояниями в анамнезе. При использовании оланзапина необходимо контролировать гематологические показатели. У пациентов с низким содержанием лейкоцитов, с угнетением активности костного мозга, при миелопролиферативных заболеваниях и гиперэозинофилии препарат не назначается . Оланзапин является антагонистом леводопа и допаминовых агонистов. Преимуществом препарата является его эффективность не только при психотической позитивной и негативной симптоматике, но и при депрессии. В отличие от галоперидола при терапии оланзапином редукция депрессии связана, в первую очередь, с прямым антидепрессивным эффектом. Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при совместном применении оланзапина с другими средствами, угнетающими ЦНС. Дозы и применение . 5–10 мг/сут, при необходимости постепенно повышать дозу (не ранее, чем через 4 дня от начала лечения) до 15–20 мг/сут. Зипрекса®. Таблетки по 5, 7,5 и 10 мг № 7.

Сертиндол (Sertindol). Имеет самый продолжительный период полувыведения (до 3–х дней) по сравнению со всеми новыми препаратами. Рекомендуемые дозы от 4 до 24 мг/сут. Необычное побочное действие – сокращение объема эякулята. Кроме того, отмечается повышение массы тела, удлинение интервала QT электрокардиограммы.

Зипразидон (Ziprazidon). Отличается мощным 5НТ1А – агонистическим действием и подавлением обратного захвата серотонина и норадреналина. Диапазон доз – 80–160 мг/сут. Наиболее частое побочное действие – седативное. Препарат не влияет на массу тела.

Зотепин (Zotepin). По химической структуре напоминает клозапин. Рекомендуемая доза составляет 50–450 мг/сут. Эффективен для лечения больных шизофренией с негативной симптоматикой. Зависящие от дозы побочные эффекты проявляются седативным действием, преходящим к повышению активности ферментов печени и судорожными припадками.

Амисульприд (Solian®) – замещенный бензамид, оригинальный атипичный антипсихотик. Этот антипсихотик не блокирует серотониновые рецепторы, а имеет высокий аффинитет и высокую селективность как антагонист D²/D³– рецепторов. Полагается, что его селективный аффинитет к дофаминовым рецепторам лимбических структур, а не стриатума обуславливает низкий риск экстрапирамидных побочных эффектов. Солиан показан при лечении острых и хронических нарушений при шизофрении, сопровождающихся выраженными позитивными (бред, галлюцинации, расстройства мышления) и/или негативными симптомами (аффективная тупость, отсутствие эмоциональности и аутизм). Как отмечает Мосолов (2004), при терапии негативных расстройств важно различать первичную (собственно дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением самого шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни различными другими факторами, такими как депрессия, нейролептические паркинсоноподобные побочные эффекты, продуктивные (галлюцинаторно – параноидные) расстройства или явления госпитализма. В отличие от вторичной негативной симптоматики, современные фармакотерапевтические возможности коррекции дефекта (первичной негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита) представляются значительно более ограниченными и методически корректно труднодоказуемыми. Единственным препаратом, в отношении которого имеются подобные доказательства, является амисульприд (Солиан). Способ применения и дозы: при острых психотических эпизодах рекомендуется применение внутрь доз от 400 до 800 мг/сут. В отдельных случаях дневная доза может быть увеличена до 1200 мг/сут. Подбор доз должен быть индивидуальным. Для пациентов с преобладанием негативной симптоматики рекомендуется назначение внутрь доз от 50 до 300 мг/сут. В дозах, превышаюших 400 мг/сут Солиан рекомендуется назначать в 2 приема. Пожилым пациентам Солиан следует назначать с особыми предосторожностями из‑за возможного риска гипотензии и седации. Детям Солиан противопоказан вплоть до подросткового возраста. Доказано, что Солиан в меньшей степени, чем большинство антипсихотиков, вызывает увеличение массы тела. По данным исследователей, Солиан сокращает сроки госпитализации, способствует улучшению социальных функций и улучшению качества жизни.