ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Послеродовый или пуэрперальный период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения последа и продолжается 6 – 8 недель.

В течение этого времени исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и др. системах. Постепенно исчезают изменения в половой системе (инволюция половых органов), за исключением молочных желез, функция которых достигает пика в послеродовом периоде. Выделяют ранний послеродовый период – 2 часа после родов.

В послеродовом периоде формируется чувство материнства и наступает соответствующая перестройка поведения женщины.

СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗА.

Сразу после рождения последа в крови родильницы резко падает уровень эстрогенов и прогестерона, исчезает плацентарный лактоген. Содержание пролактина продолжает расти. Уровень пролактина в первые дни после родов увеличивается в 10 – 30 раз по сравнению с небеременными, с 6 – 7 дня содержание пролактина начинает падать и сохраняется постоянным весь период лактации. К этому времени устанавливается две основных функции молочных желез: емкостная (молоко образовательная) и молоко выделительная.

Наряду с изменениями уровня половых гормонов в послеродовом периоде постепенно восстанавливается функция всех желез внутренней секреции.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Как только завершается изгнание плода и последа, матка начинает подвергаться обратному развитию, при этом снижается кровоснабжение матки, исчезает избыток соединительной ткани, мышечные клетки подвергаются распаду и перерождению. Сразу после родов масса матки 1000, к концу 1 недели – 500 гр., через 6 – 7 недель после родов 50 – 70 гр.

К концу 1-х суток дно матки достигает уровня пупка (15 – 16 см над лоном), за тем высота дна матки в среднем уменьшается на 1 см в сутки.

В течение 2 -3 дней после родов происходит дифференцировка децидуальной оболочки на 2 слоя, поверхностный слой некротизируется и способствует образованию лохий, базальный слой – является источником роста эндометрия.

Регенерация эндометрия завершается в течение 7 – 10 дней, плацентарной площадки – в течение 6 недель.

Инволюция шейки матки происходит следующим образом, внутренний зев формируется к 10 суткам, наружный зев к концу 13 недели после родового периода, первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие произвольных разрывов и перерастяжения, маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки имеет цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Отделяемое из матки в послеродовом периоде называется лохиями и носит различный характер в различные сутки. Первые дни пуэрперия лохии имеют ярко красный цвет, это кровянистые выделения (lochia rubra); с 3 -4 го дня лохи становятся серозно-сукровичными (lochia serosa), с 7 – 10 го дня белыми, скудными –(lochia alba). Лохи имеют щелочную реакцию, специфический (прелый) запах, медленно вытекают из половых путей во влагалище.

Маточные трубы – в течение первых 2-х недель возвращаются к исходному состоянию.

Яичника – после прекращения кормления грудью, начинают овулировать.

Влагалище – объем влагалища у первородящих не возвращается к исходному уровню, остается шире, складки выражены слабее, вход во влагалище – несколько приоткрыт, к концу 3-й недели влагалище приобретает обычный вид, девственная плева представлена в виде отдельных листков.

Связочный аппарат матки восстанавливается к 3-й неделе после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свой тонус к 10 -12 му дню послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки восстанавливаются к 6 недели.

МОЧЕВАЯ СИСТЕМА.

После родов выявляются отек, гиперемия, подслизистые кровоизлияния стенки мочевого пузыря, отмечается после родов гипотония мочевого пузыря, родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или они становятся болезненными.

Гипотония мочевого пузыря, расширенные лоханки и мочеточники создают условия для инфицирования.

В послеродовом периоде в молочных железах происходят следующие процессы:

- лактогенез – секреция молока,

- галактопоэз – поддерживание секреции молока,

- галактокинез – выделение молока.

Сосание ребенком груди действует на рефлексогенные зоны соска и ореолы, импульсы поступают в гипофиз, где происходит выработка пролактина, он в свою очередь усиливает синтез молока и выброс его в молочные ходы. Выброс окситоцина нейрогипофизом способствует сокращению молочных протоков и опорожнению молочной железы «окситоциновый фактор»

Секрет молочных желез, выделяющийся в первые 2 -3 дня после родов, называется молозивом, секрет, выделяющихся на 3 -4 день лактации – переходное молоко, которое постепенно превращается в зрелое грудное молоко.

Молозиво (colostrums) - содержит большое количество белка и минералов, энергетическая ценность 150 ккал/100 мл, антистрептолизины, макрофаги, лимфоциты, лактоферрин, лактопероксидазу, лизоцим.

Молоко – его основные компоненты белки, лактоза, вода, минералы, витамины. Главные белки – лактальбумин, б-лактоглобулин, казеин, незаменимые аминокислоты в молоко поступают непосредственно из крови матери, большинство протеинов уникальны, содержатся только в грудном молоке. В молоке присутствуют все витамины за исключением витамина К, молоко имеет низкое содержание железа, молочные железы концентрируют йод, который есть в молоке кормящих матерей.

Преобладающий иммуноглобулин в молоке IgA, также молоко содержит Т и В лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА.

Родильницы после родов находятся в послеродовом отделении (1-е АФО и 2-е обсервационное отделения) родильного дома

Современная тенденция - совместное пребывание матери и ребенка.

4.4.1. преимущества: снижается заболеваемость внутрибольничными инфекциями матери и ребенка, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

4.4.2. показания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае акушером-гинекологом и неонатологом.

4.6.2. рекомендуется грудное вскармливание по требованию ребенка.

В течение этого времени приобретаются навыки по уходу за ребенком и соблюдение правил гигиены.

Кормление грудью является важнейшей функцией родильницы. Рекомендуется раннее прикладывание новорожденного к груди, в родильном зале

Учитывая превосходство кормления грудью, а также повсеместное снижение распространенности естественного вскармливания, ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1989 г приняла совместную декларацию «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», адресованную политикам и руководителям здравоохранения; в 1990 г Совещание ВОЗ /ЮНИСЕФ «Грудное вскармливание в 90 –е годы: глобальная инициатива», участники приняли декларацию, которая признала, что «все женщины должны иметь возможность осуществлять грудное вскармливание, и все грудные дети должны вскармливаться грудным молоком до 4 – 6 месячного возраста».

Причины спада грудного вскармливания:

- раздельное содержание матери и новорожденных

- кормление детей с использованием бутылочек с сосками,

- замена без оснований донорским молоком, раствором глюкозы грудного молока,

- отсроченное первое прикладывание к груди, жесткий, по часам, график прикладывания,

- попытки дозирования объемов всасывания,

- свободная реклама и доступность молочных смесей,

- отсутствие консультаций с педиатром о необходимости применения смесей,

- среди медицинских работников распространенность терпимого отношения к искусственному вскармливанию.

Значение грудного вскармливания для новорожденного ребенка.

1. Обеспечивает основными компонентами наиболее соответствующими по количественному и качественному составу потребностям новорожденного.
2. Биологическая ценность для роста и развития организма новорожденного; иммунологическая защита от инфекционной патологии.
3. Профилактика таких заболеваний как атеросклероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения, имеет антиаллергический эффект.
4. Облегчает адаптацию к новым окружающим условиям путем заселения кожи и ЖКТ микроорганизмами матери.
5. происходит адекватное формирование и становление зубочелюстного аппарата, мозгового черепа, аппарата звуковоспроизведения. Дети, имевшие грудное вскармливание реже имеют ортодонтические дефекты, у них более успешно проходит становление речевой функции.
6. Меньшая заболеваемость уха, горла, носа.
7. Психоэмоциональная ценность – взаимоотношения …, нет «трудных детей»

Значение грудного вскармливания для матери.

1. Раннее прикладывание способствует становлению лактации, каждое прикладывание стимулирует лактацию и секрецию молока.

2. В период окситоциновой фаза секреции молока индуцируется сокращение матки, что в свою очередь – способствует инволюции ее.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди.

- гестозы тяжелой степени,

- тяжелая кровопотеря у матери,

- ГСИ у матери,

- тяжелые соматические заболевания (артериальная гипертензия, пороки сердца, сахарный диабет и т.д.).

Противопоказания со стороны ребенка.

- гемолитическая болезнь,

- асфиксия,

- родовая травма,

- пороки развития,

- недоношенность.

Необходимо обучить мать и соблюдать технику кормления и сцеживания грудного молока.

Через 2 часа после родов родильница переводится из родильного зала в палату, там находится под наблюдением врача и акушерки, встают здоровые родильницы в 1-е сутки.

Врач оценивает: жалобы, общее состояние, пульс АД, температура тела, наружные половые органы, матку, молочные железы, характер лохий и физиологические отправления.

Средняя потеря массы тела женщины после родов составляет 4500 гр. (масса плода, околоплодные воды, плацента, нормальная кровопотеря), в течение пуэрперия масса еще уменьшается на 2000 гр. Диурез на протяжении всего периода лактации остается отрицательным, особенно выражена задержка жидкости первые 3 дня после родов. Количество молока увеличивается с каждым днем и к 4 – 5 му дню пуэрперия достигает оптимального уровня. Иногда деятельность молочных желез развивается бурно, они сильно нагрубают, становятся плотными и болезненными. Процесс нагрубания связан с усилением кровенаполнения, венозным и лимфатическим стазом и совпадает с началом секреции молока. Процесс нагрубания иногда сопровождается повышением температуры тела – это так называемая молочная температура, рассматривается как физиологическая, температура не должна продолжаться более 24 часов.

С целью ликвидации патологического нагрубания или его коррекция назначают родильницам 25% сульфата магния 60 мл, или мочегонные средства (гипотиазид 50 мг, фурасимид 40 мг) с сочетании с препаратами калия, парлодел 2,5 мг, водорастворимую камфору (2 мл в/м – 2- 3 дня); рекомендуется для снижения спазма молочных протоков но-шпа 2% -2 мл в/м с последующим введением за 10 -15 минут кормления 5 ЕД окситоцина.

В период значительного нагрубания показано применение физических методов (ультразвук, УФО облучении молочных желез).

Среди причин нарушающих физиологическое течение пуэрперия и способствующих развитию лактационного мастита отмечаются трещины сосков, частота 65%.

Факторы, приводящие к образованию трещин сосков:

- пороки развития сосков,

- позднее прикладывание к груди,

- неправильная техника кормления ребенка,

- неправильное сцеживание молоко,

- гормональные и иммунные факторы,

- гипо-авитаминозы,

- нарушение санитарно-эпидемического режима, гигиены молочных желез.

Трещины сосков это – входные ворота инфекции, нарушается нейроэндокринные регуляция лактации.

Меры профилактики и лечения трещин сосков:

• Жидкостные методы: сок алоэ, каланхоэ, раствор хлорфилипта, бриллиантового зеленого.
• Мазевые: линимент синтомициновый, масленый раствор витамина А, масленый раствор шиповника и облепихи.
• Аэрозольные: лифузоль.
• Физические: гелий-неоновый лазер, ультразвук, УФО.

Достоверная информация об инволюции, должно быть, получена с помощью УЗИ, оценивают размеры матки, содержимое. В норме полость матки должна быть щелевидной, не должно быть остатков оболочек, плацентарной ткани.

Замедление процессов обратного развития матки называются - субинволюцией.

Причины субинволюции матки:

• Многоводие,Многоплодие,Крупный плод, АРД, повторнородящие или осложненный акушерский анамнез,Миома матки,Кесарево сечение, щипцы и т.д.

Субинволюция матки может стать причиной развития гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде. С целью коррекции сниженной сократительной активности матки применяют окситоцин 5 ЕД в/м 2 раза в день 5-6 дней. При субинволюции матки в ее полости задерживаются лохи, возникает лохиометра. Лечение: маточные сокращающие, вакуум-аспирация полости матки под контролем гистероскопии. При задержке в полости матки остатков плодного яйца – тактика аналогичная.

При наличии травмы родовых путей (разрывы промежности и шейки матки) необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия – обработка швов раствором перекиси водорода 3%, раствором перманганата калия 5% 2 – 3 раза в день, применение физических методов – УВЧ, индуктотерапия, ДМВ – 10 минут ежедневно в течение 6 – 7 дней.

Немаловажное значение в процессе инволюции всех половых органов и систем имеет послеродовая гимнастика которую необходимо начинать со 2-го дня послеродового периода.

Важные показатели пуэрперия: температура, пульс, АД.

Пульс – ровный, хорошего наполнения, 80 уд в мин впервые два дня, затем частота его снижается, замедление пульса – благоприятный прогностический признак, но при небольшой физической нагрузке может учащаться до 100 уд в мин.

Температура у здоровых родильниц не должно быть лихорадки в первые часы после родов. Возможна субфебрильная температура, как вследствие попадания в кровь и всасывания содержимого полости матки, после «физической работы» в родах – это рассматривается как норма – 1-я температура, 2-я молочная температура. Подъем температуры не должен превышать 37,5. если температура 38, или субфибриллитет имеет место несколько суток – это уже патология, обследование - диагноз – лечение.

ОБЪЕМ КРОВИ у родильниц возвращается к исходному уровню на 7 – 8 день пуэрперия, сердечны выброс остается повышен в течение 48 часов после родов, состав периферической крови меняется следующим образом: к 6-му дню снижается количество лейкоцитов (8-10 +10 9/л), СОЭ снижается в течение месяца, несколько снижается после родов гемоглобин, количество эритроцитов, к концу 1-го месяца нормализуется.

ФУНКЦИЯ ПОЧЕК нормализуется анализ мочи должен быть в норме.

Питание родильницы должно быть богато углеводами, витаминами, белками и жирами, пища должна быть свежая, простая и разнообразная. Количество жидкости в рационе кормящей матери должно быть не менее 2 литров. Сон – не менее 8 – 10 часов ночью, 1 – 2 часа днем, свежий воздух.

У 20 – 30% женщин после родов отмечается гипогалактия. Причины:

· Стрессы,Переутомление,Неполноценное питание,Нарушение режима сна, отдыха,Заболевания экстрагенитальные,Неправильная методика кормления и сцеживания,Трещины сосков.

Для лечения гипогалактии – устранить необходимо все перечисленные причины, а также никотиновая кислота 0,05 мг 2 раза в день за 10 минут до кормления 10 – 14 дней. Витамин А и Е в течение месяца, апилак 0,01 3 раза в день в течение 10 – 15 дней.

При нормальном течении пуэрперия выписка из стационара осуществляется на 5 – 7 сутки после самопроизвольных родов и на 9 – 10 сутки после операции кесарево сечение.

ПРИЗНАКИ ДОНОШЕННОГО ПЛОДА.

Новорожденный ребенок считается доношенным, если период его внутриутробного развития составил полных 37 недель, масса превышает 2500 г., а рост 45 см.

Доношенный ребенок громко кричит, совершает активные движения, хорошо выражен мышечный тонус и сосательный рефлекс. Кожа розовая, эластичная, подкожно-жировой слой развит хорошо. Кости черепа эластичные, боковые роднички закрыты, ушные раковины упругие. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между мечевидным отростком и лобком. Ногти заходят за кончики пальцев. У девочек большие половые губы закрывают малые, у мальчиков яички опущены в мошонку.

После рождения ребенок попадает в новую для него среду и должен быстро адаптироваться к новым условиям существования, возникают изменения всех функциональных систем организма. Эти изменения называются переходными или транзиторными.

ТРАНЗИТОРНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ.

· Синдром «только что родившегося ребенка» - на несколько секунд наступает мгновенное обездвиживание, затем – глубокий вход и крик. 5 – 6 минут зрачки у него расширены за счет выброса катехоламинов.

· Транзиторная гипервентиляция – первые 2-3 дня жизни, направлена на компенсацию ацидоза при рождении (глубокий вдох и затрудненный выдох).

· Транзиторное кровообращение – ликвидируется плацентарный круг кровообращения; закрывается артериальный (боталлов) и венозный (аранцев) протоки, увеличивается кровоток через легкие.

· Потеря первоначальной массы тела - за счет больших затрат энергии на поддержание температурного гомеостаза, а также потеря влаги, выделение мекония и мочи, срыгивание околоплодными водами, не превышает 6 – 7% в первые дни и восстанавливается к 7 – 10 дню жизни.

· Родовая опухоль – образуется за счет венозной гиперемии, отек мягких тканей вокруг ведущей точки предлежащей части самостоятельно проходит в течение 1-2 дней.

· Токсическая эритема – мелкопапулезные высыпания на коже в период снижения массы тела, когда ребенок получает недостаточное количество жидкости, питаясь молозивом. Лечения не требует.

· Нагрубание молочных желез – на 7 – 14 день, длится 2 -4 недели, связано с поступлением гормонов из молока матери.

· Кровянистые выделения из матки – возможны у девочек на 3 день, длится 1 -3 дня, связаны с резким снижением эстрогенов, которые ранее поступали внутриутробно от матери.

· Мочекислый инфаркт - осадок солей желто-розового цвета образуется из-за повышенного образования мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена.

· Транзиторная гипербилирубинемия – желтуха новорожденных появляется на 2-4 день, обусловлена усиленным распадом эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени.

· Транзиторная лихорадка - на 3-4 день в период максимального снижения веса, связано с обезвоживанием и перегреванием организма новорожденного.

· Транзиторные особенности гемопоэза – высокая активность гемопоэза в первые часы жизни и доминировании синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином в ответ на активное разрушение эритроцитов.