НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕНОСТИ

Невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности от момента зачатия до 37 недель беременности.

Этот временной промежуток подразделяется на ранние выкидыши (аборт) - до 12 недель беременности, поздние выкидыши (аборт) с 22 до 27 недель, с 28 недель – преждевременные роды.

В классификации, принятой ВОЗ, выделяются самопроизвольные выкидыши – потери беременности до 22 недель и преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г.

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода преждевременные роды разделяют на три периода:

- 22 – 27 недель – очень ранние преждевременные роды,

- 28 – 33 недели – ранние преждевременные роды,

- 34 – 37 недель – преждевременные роды.

Классификация преждевременных родов:

- угрожающие преждевременные роды

- начинающиеся преждевременные роды

- начавшиеся преждевременные роды

Самопроизвольный аборт – спонтанное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

По времени возникновения выделяют:

- прерывание беременности до 16 недель – это ранний самопроизвольный выкидыш,

- с 16 до 22 недель – поздний самопроизвольный выкидыш.

Выделяют клинические формы самопроизвольного аборта:

- угрожающий аборт

- начавшийся аборт

- аборт в ходу

- полный и неполный аборт

- несостоявшийся аборт (неразвивающаяся беременность)

- септический аборт (инфицированный аборт)

- привычный аборт

Этиологические факторы невынашивания беременности сложны и многообразны.

Причины прерывания беременности:

· Генетические причины (до 6 недель -70%, 6 -10 недель – 45%, до 20 недель – 20%). При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций – трисомия, монотрисомия, транслокация и др.)

· Нейроэндокринные причины (гиперандрогения надпочечникового генеза, яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы, сахарный диабет и др).

· Инфекционные заболевания женских половых органов (TORCH комплекс, тонзиллит, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, трихомоноз, хламидиоз).

· Аномалии развития женских половых органов (11 – 14%).

· Генитальный инфантилизм – подразумевает недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка.

· Миома матки (5 – 6%)

· Экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери – сердечно-сосудистые заболевания, анемия, артериальная гипертензия, хронические заболевания легки, почек, печени и др.

· Инфекционные заболевания матки.

· Истмикоцервиальная недостаточность (20 – 34%) может быть травматической (анатомической) и функциональной при гормональной недостаточности, т.е. отсутствие «прогестеронового блока».

· Осложненное течение беременности – ранние токсикозы и гестозы, особенно тяжелые формы, сюда относят неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоводие, маловодие, многоплодие, а также иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод, резус-изосенсибилизация, АФС.

· Средовые факторы – механические, физические, биологические, химические, приводящие к гибели эмбриона или нарушению его развития.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ – повышение сократимости активности матки, но плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Боли, тянущего характера внизу живота, в области крестца, скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. По УЗИ регистрируется сердцебиение плода. Проводится сохраняющая терапия в условиях стационара – спазмолитики, витамины, по показаниям гормональная терапия гестагенами.

НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ – усиливающиеся сокращения матки, боли схваткообразного характера, кровянистые выделения из влагалища, цервикальный канал приоткрыт, матка соответствует сроку беременности. Возможно сохранение беременности при не прогрессирующей отслойке, при значительной отслойке – инструментальное удаление плодного яйца.

АБОРТ В ХОДУ – регулярные схваткообразные сокращения матки. Матка меньше срока гестации, наружный и внутренний зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище, обильные кровянистые выделения. Показано удаление плодного яйца.

ПОЛНЫЙ АБОРТ – завершается полным изгнанием плодного яйца. Шейка матки закрыта, кровотечения нет. УЗИ контроль.

НЕПОЛНЫЙ АБОРТ – задержка элементов плодного яйца в полости матки. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению (может привести к выраженной кровопотере и гиповолемическму шоку). Матка меньше срока беременности, кровянистые выделения обильные, по УЗИ – в полости матки определяются остатки плодного яйца или плацентарной ткани. Показано инструментальное удаление остатков.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ – характерны лихорадка, озноб, боли внизу живота, кровянистые иногда гнойные выделения из половых путей. Тахикардия, тахипное, напряжение мышц передней брюшной стенки. Матка болезненная, мягкой консистенции, канал шейка расширен. Этиология – стрептококки, стафилококки, грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде локального или разлитого перитонита, септицемии. Мониторный контроль за жизненно-важными функциями организма. Интенсивная комплексная терапия – антибиотики широкого спектора действия, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокоррегирующая терапия

В зависимости от степени распространения инфекции различают:

1 стадия – не осложненный инфицированный аборт – инфекция локализуется в полости матки; предварительная 2-х – 6-ти часовая медикаментозная подготовка, затем удаление остатков из полости матки вакуум-аспирацией;

2 стадия – осложненный инфицированный аборт – инфекция выходит за пределы малого таза, в процесс вовлекаются придатки; тактика выжидательная на фоне интенсивной медикаментозной терапии, если нет клинико-лабораторного улучшения - экстирпация матки с трубами.

3 стадия – септический аборт – процесс принимает генерализованный характер – сепсис. Предоперационная медикаментозная инфузионная терапия и экстирпация матки с трубами. Лечение септического шока, ДВС-синдрома, сепсиса проводится по общепринятой схеме.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯС БЕРЕМЕННОСТЬ (антенатальная гибель плода) – гибель эмбриона или плода на сроках беременности до 20 недель при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки.

При неполном аборте, инфицированном выкидыше, неразвивающейся беременности показано хирургическое лечение, которое позволяет:

· удалить остатки хириальной или плацентарной ткани;

· остановить кровотечение;

· эвакуировать ткани, пораженные воспалительным процессом, при инфицированном выкидыше.

К методам хирургического лечения относят: выскабливание стенок полости матки, вакуум-аспирацию. После хирургического кюретажа рекомендована профилактическая антибактериальная терапия.

ДИАГНОСТИКА ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕНОСТИ:

· анамнез

· общеклиническое обследование

· данные гинекологического исследования

· УЗИ

· Бактериологическое и бактриокопическоеи исследование

· Тесты функциональной диагностики (базальная температура, кольпоцитограмма – до 12 недель ИС = 0| 75| 25, КПИ в норме не превышает 10%; в 13 – 16 недель КПИ 3 -9%, при угрозе прерывания КПИ более 10%.

· Экскреция ХГ: при угрозе прерывания –снижение ХГ.

· Экскреция прегнадиола, эстрадиола.

· Экскреция 17-КС (при гиперандрогении) в суточном количестве мочи, если 17-КС более 13 – 15 мг/сутки – угроза прерывания.

· Дополнительные методы: иммунологические, серолгичекие, генетические.