Дифференциальная диагностика при самопроизвольном прерывании беременности.

Кровотечение из половых путей может быть связано с внематочной беременностью, пузырным заносом (трофобластической болезнью), нарушением менструального цикла (олигоменореей), доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки и тела матки.

ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ – это самопроизвольное прерывание беременности 2 раза подряд и более во 2 и 3 триместре беременности.

Причины невынашивания перечислены выше ( в начале лекции). Наиболее частой причиной среди анатомических аномалий является истмикоцервикальная недостаточность ИЦН, частота колеблется от 13до 20%.

Факторы риска ИЦН:

· Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН): повреждения шейки матки в родах (не восстановленные хирургически разрывы вследствие операции наложения акушерских щипцов, родов крупным плодом, в тазовом предлежании, плодоразрушающих операций и т.д.); инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки); искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.

· Врожденные аномаии развития матки (врожденная ИЦН).

· Функциональные нарушения (функциональная ИЦН): гиперандрогения; дисплазия соединительной ткани; повышенное содержание релаксина в сыворотке крови беременных (при многоплодии, индукции овуляции гонадотропинами).

· Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности: многоплодие, многоводие, крупный плод.

· Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во 2 триместре или ранние преждевременные роды.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЦН.

· Ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;

· Дискомфорт внизу живота и пояснице;

· Слизистые выделения из влагалища (могут быть с прожилками крови);

· Скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно.

Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки. Зияние канала шейки матки и внутреннего зева. Плодное яйцо не имеет функциональной опоры в нижнем сегменте, и при увеличении внутриматочного давления по мере прогрессирования беременности, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицирование и вскрытие.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИСЛЕДОВАНИЯ.

(ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ)

· Гистеросальпингография (ГСГ) с целью выявления маточной патологии проводят в первой фазе менструального цикла (7 – 9 день цикла), для диагностики ИЦН – во второй фазе цикла (18 – 20 день цикла) для выяснения состояния внутреннего зева (неблагоприятным прогностичеким признаком считают расширение внутреннего зева на 6 – 8 мм и более).

· Гистероскопия - «золотой стандарт» диагностики внутриматочной патологии; применяют предварительного УЗИ.

· УЗИ - особое значение приобретает этот метод на ранних этапах беременности. Измерение длины шейки матки позволяет выделить группу повышенного риска по развитию преждевременных родов (в 24-28 недель средние показатели длины шейки матки 45-35 мм, в 32 недели и более – 35 – 30 мм).

· Эхогистерография - УЗИ трансвагинальным датчиком с предварительным введением в полость матки 0,9% раствора натрия хлорида перед гистеросальпингографией.

· МРТ органов малого таза проводят при аномалиях развития матки.

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

· Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью в более ранние сроки гестации.

· Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.

· Результаты УЗИ – укорочение шейки матки менее 25 – 20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.

· Размягченеи и укорочение вагинальной порции шейки матки при осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ.

Вне беременности проводится реконструктивная пластическая операция (по Ельцову –Стрелкову); с целью сужения цервикального канала модно применять электрокоагуляцию, тепловую каутеризацию. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры женщины.

Большинство авторов считает, что лечит ИЦН нужно лечить во время беременности. Хирургическую коррекцию ИЦН проводят в условия стационара путем наложения швов.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г Широдкаром. Операция заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после иссечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения плодного пузыря. После операции формируется плотный рубец.

Метод Мак-Дональда (1957) сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки. Нити завязывают в области переднего свода. Шовный материал – хромированный кетгут.

Метод В. Сценди – иссекается слизистая вокруг наружного зева на ширину 0,5 см, затем переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми швами.

Метод Любимовой-Мамедалиевой (1978) наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (при пролябировании плодного пузыря).

Для хирургической коррекции ИЦН необходимы следующие условия:

· Живой плод без пороков развития.

· Срок беременности не более 25 недель гестации.

· Целый плодный пузырь.

· Нормальный тонус матки.

· Отсутствие признаков хориоамнионита.

· Отсутствие вульвовагинита.

· Отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

После операции – постельный режим 3 дня

- контроль за швами 3-5 дней,

- продолжить сохраняющую терапию,

- положение в кровати с приподнятым концом 3-5 дней,

- контроль влагалищных мазков, общего анализа крови,

выписка на 10 – 15 день при условии отсутствии осложнений,

- амбулаторно осмотр швов каждые 2 недели

- швы снимают (лавсановые) в 37 -38 недель или в родах.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.

Частота преждевременных родов от 5 – 12%. Причины мы уже разобрали.

Недоношенным считают ребенка, вес которого при рождении менее 2500 г., не путать со ЗВУР.

В зарубежной литературе отдельно выделяют группы новорожденных весом от 2500 до 1500 г. – новорожденные с низкой массой тела, весом менее 1500 г – новорожденные с экстремально низкой массой тела, составляющую группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты и т.д. характеризующуюся наиболее высокой смертностью.

К факторам риска преждевременных родов относятся низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, курение (более 10 сигарет), употребление наркотиков, данные акушерского анамнеза.

К развитию преждевременных родов приводят:

· Внутриутробная инфекция (хориоамнионит);

· Преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;

· ИЦН;

· Отслойка нормально- или низкораположенной плаценты;

· Факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодие, макросомия при диабете);

· Пороки развития матки, миома матки;

· Инфекция верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);

· Хирургическая операция во время беременности, особенно на органах брюшной полости;

· Экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременных и приводящие к внутриутробному страданию плода.

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ связан с повышением уровня противовоспалительных цитокинов при инфекциях. Выбросом кортикотропин-рилизинг гормона ввиду равития плацентарной недостаточности (ПН) при стрессах; тромбофилическими нарушениями и развитием отслойки плаценты; активацией рацепторов окситоцина, выбросом интегринов.

(или 2 вариант) бактериальные эндотоксины поступают в амниотическую жидкость, действуют на децидуальную оболочку, способствуют выработке цитокинов, что в свою очередь способствуют выработке арахидоновой кислоты, простагландинов, что вызывает сокращение матки. Фактор, активизирующий тромбоциты способствуют активации образования цитокинов, которые вызывают сокращение матки.

Клиническая картиа.

При угрожающих преждевременных родах – жалобы на тянущие, ноющие боли внизу живота и в пояснице, ощущение давления, распирания в области влагалища, промежности, прямой кишки, возможно учащенное мочеиспускание. Регулярная родовая деятельность отсутствует, регистрируются отдельные сокращения матки. Возбудимость и тонус матки повышен.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, длина ее более 1,5 – 2 см, наружный зев закрыт, либо пропускает кончик пальца (у повторнородящих). Показано динамическое наблюдение.

При начинающихся преждевременных родах – схваткообразные боли внизу живота и в пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца и более. При прогрессировании родовой деятельности шейка сглаживается и раскрывается, нижний сегмент развернут.

При угрожающих и начинающихся преждевременных родах возможна тактика, направленная на пролонгирование беременности.

При начавшихся преждевременных родах, подтекании околоплодных вод, признаках инфекции, наличии тяжелой экстрагенитальной патологии целесообразна активная тактика ведения родов (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности).

ТЕЧЕНИЕ преждевременных родов характеризуется рядом особенностей:

· Частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%),

· Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация),

· Быстрые или стремительные роды при ИЦН,

· Часто возникают кровотечение в результате отслойки плаценты, в последовом и раннем послеродовом периоде,

· Гипоксия плода,

· В родах хореоамнионит, в послеродовом периоде – эндометрит.

Дифференциальный диагноз –при угрожающих преждевременных родах, основным симптомом , которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальную диагностику проводят с патологией органов брюшной полости – с патологией кишечника (септический колит), острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке.

ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩИХ И НАЧИНАЮЩИХСЯ РОДОВ.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. БАумгартеном в 1974 г.

ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия; чем она больше (6 баллов и более), тем вероятнее начало активной фаза родов, и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

1). Острый токолиз препаратами снижающими активность мышцы матки. Острый токолизосуществляется путем в/в введения бета-адреномиметиков, которые действуют на бета-рецепторы и вызывают релаксацию матки. (токолитики):

- сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора),

- бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал, ротодрин и др),

- этанол (10% этиловый спирт, внутривенно капельно),

- антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил),

- ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др).

К условиям применения бета-адреномиметиков относят наличие живого плода, целый плодный пузырь, необходимость профилактики дистресс-синдроме, открытие маточного зева не более 4 см.

Противопоказания к применению бета-адреномиметиков: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, внутриматочная инфекция, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, нарушение сердечногоритма плода, подозрение на несостоятельность рубца а матке.

2). Постельный режим, контрольная подкладная.

3). Применение аналогов прогестерона в 1 и 2 триместрах берменности (дюфастон, утражестан).

4). В ряде случаев применение кортикостероидов (дексаметазон, медипред).

5). Фитотерапия.

6). Витаминотерапия (токоферолы и др.)

7). Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС), электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИОТ), электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

8). Спазмолитики: метацин, баралгин, но-шпа, папаверина гидрохлорид.

9). Психотерапия, седативные средства (отвар пустырника, валерианы, тазепам, седуксен).

10) Индаметацин (1-й 50мг*4 раза, 2-й 3-й* 50 мг*3 раза, 4 -6 сутки 50 мг *2 раза, 7-8 сутки 50 мг на ночь) общая доза не должна превышать 1000мг, отрицательного влияния на плод в указанных дозах препарат не оказывает.

ПРОФИЛАКТИКА ДИСТРЕСС-СИНДРОМА.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8 – 12 мг дексаметазона в/м (по 4мг в сутки) или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза – 2-й день, по 2мг 2 раза – 3-й день).

Противопоказания для назначения глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и 12-п/кишки, недостаточность кровообращения 3 степени, тяжелая форма диабета, тяжелый гестоз, активная форма ТВС.

Если нет возможности пролонгировать беременность используют сурфактант 100 ед в/м 2 раза в сутки 3 дня. Созреванию сурфактанта способствует эуфиллин 2,4% -10 мл на р-ре глюкозы 3 дня.

Лазолван – не уступает глюкокортикоидам и не имеет противопоказаний: 800 – 1000 мг в сутки в/в капельно в течение 5 дней.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28 – 34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушеркой и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических осложнений у недоношенных детей.

Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

1. Беременные в специальной палате, обрабатываемой по правилам родильного зала.

2. Смена белья ежедневно, замена стерильных пеленок -3-4 раза в день.

3. Следить за состоянием матери и плода.

4. Контроль ОАК, ОАМ, мазков, один раз в 5 дней посев из шейки матки на микрофлору, измерять температуру тела каждые 3 часа.

5. Профилактическая санация влагалища и насыщение урогенитального тракта лактобациллами.

Показания к родоразрешению – изменение вышеперечисленных параметров.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ.

В 1 периоде родов:

- контроль за динамикой раскрытия шейки матки (ведение партограммы)

- широкое применение спазмолитиков,

- избегать применение промедола, влияющего на дыхательный цент плода, постоянный мониторинг за состоянием плода

- профилактика гипоксии плода,

- роды в присутствии неонатолога.

во 2 периоде родов:

- пудендальная анестезия,

- перинеотомия,

в 3 периоде:

- профилактика кровотечения,

- сразу после рождения отделить от матери при необходимости провести реанимационные мероприятия.

Кесарево сечение производится при кровотечении, эклампсии, острой гипоксии плода, поперечном положении плода, тазовом предлежании плода.

Новорожденных относят к группе высокого риска и часто нуждаются в реанимации и интенсивной терапии