Клинические иллюстрации.

Лекция IX.

Маниакальные расстройства

В детско-подростковом возрасте

Особенности проявлений маниакальных расстройств у детей и подростков. Типология маниакального синдрома в детско-подростковом возрасте. Гипоманиакальные фазы. Маскированные мании и эквиваленты мании. Психотические мании в детском возрасте. Хроническая гипомания в детском возрасте.

Клинические иллюстрации.

Переходя к описанию маниакальных расстройств в детско-подростковом возрасте, необходимо заметить, что они всегда рассматриваются вместе с депрессиями как другой полюс аффективных расстройств и очень часто у одного и того же больного чередуются с депрессиями в рамках эндогенных аффективных психозов (маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, циркулярной шизофрении, органического периодического психоза). Следует также знать, что ударение в слове «манúя» (вопреки принятому в обыденной жизни) ставится психиатрами на последнем слоге.

МАНИЯ —это аффективный синдром, основу которого составляет повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, иногда с оттенком раздражительности или гневливости. В классическом виде мания характеризуется веселым, радостным настроением, выступающим в сочетании с двигательным и идеаторным (мыслительным) возбуждением (маниакальная триада), с переоценкой собственной личности и ощущением физической бодрости и силы. В детско-подростковом возрасте чаще, чем мании психотического уровня, возникают ГИПОМАНИИ — амбулаторные формы маниакального синдрома.

В соответствии с ведущими проявлениями выделяется множество типологических вариантов маниакального (гипоманиакального) синдрома. Остановимся на некоторых из них, наиболее распространенных у детей и подростков.

Веселая мания (гипомания) — состояние, по своей клинической картине приближающееся к классическому маниакальному синдрому и протекающее у детей и подростков в основном на амбулаторном уровне. Радостное, «солнечное», оптимистическое настроение сопровождается дружелюбием, ощущением бодрости, свежести, уверенностью в своих силах и здоровье, живостью эмоциональных реакций, облегчением контактовностьюов со и стремлением к обществу сверстников. Веселый и здоровый вид ребенка с блеском глаз, румянцем, широкая милая улыбка, заразительный смех, обаятельное кокетство, шутливый тон, постоянная готовность к игре и болтовне не могут оставить равнодушными и заражают веселостью окружающих. Двигательное возбуждение является незначительным и в основном проявляется в оживлении и выразительности жестикуляции, свободе и легкости походки, увеличении стремления к подвижным играм и спортивным занятиям. Более выражено идеаторное возбуждение с повышением интеллектуальной и творческой активности, многоречивостью при сохранении целенаправленности деятельности. Продуктивность в занятиях возрастает, порой улучшается успеваемость, увеличивается активность, появляется множество радужных планов с немедленным началом их осуществления, уверенностью в безоблачности будущего. Аппетит обычно слегка повышен, сон укорочен, чаще всего за счет раннего утреннего подъема, что самим ребенком объясняется необходимостью действовать (учить уроки, делать зарядку, бегать, читать, помогать по хозяйству и т.д.). При выраженности черт интровертированности (замкнутости, отгороженности, малой эмоциональной откликаемости) в преморбиде (то есть до болезни) веселая гипомания придает поведению ребенка временную видимость синтонности (повышенного эмоционального резонанса), экстравертированности (открытости, общительности), высокой активности.

Гневливая мания (гипомания) — маниакальное состояние с преобладающим гневливым аффектом, сопровождающимся агрессивностью, злобностью, брутальными (разрушительными) тенденциями. Гневливая мания протекает с доминирующим недовольно-капризным настроением, придирчивостью, требовательностью, неприязненно-высокомерным отношением к окружающим, желанием их унизить, обидеть. Вне вспышек гнева дети держатся надменно, бесцеремонно или высокомерно-иронично, уверены в обоснованности своих претензий, эгоцентрично требуют особого отношения и исполнения всех своих желаний. При В ответ на любоме замечаниие, порицаниие ребенок разражается криком, бранью, не пренебрегая и физическим сопротивлением. При гневливой мании амбулаторного уровня высокая активность при с отсутствием выраженного психомоторного возбуждения позволяет ребенку достичь значительных успехов в повседневных учебных делах, спорте, различных занятиях, составляющих предмет его увлечения, но из-за высокомерно-неприязненной манеры держаться, грубости, конфликтности ребенок не только не приобретает новых дружеских связей, но и теряет старые.

Дурашливая мания (гипомания) характеризуется атипичным дурашливым аффектом со склонностью к нелепым шуткам, передразниванию, неадекватной смешливости, гримасничанью, демонстративной проказливости, кривлянью, клоунаде. При дурашливой мании в ситуациях, поступках, одежде, речи окружающих дети находят только смешные стороны и, не учитывая обстановки, обидно или грубо их высмеивают, больше всего сами забавляясь нелепыми сравнениями и веселясь от собственного «остроумия». Их проделки требуют аудитории, где они играют роль шутов; недовольство или неприязнь окружающих не только не смущают их, но и провоцируют на еще более изощренные шалости, вызывают громкий хохот и новый поток шуток — беззлобных или плоских, циничных. Такое поведение сопровождается психомоторным возбуждением: ускорением движений, неусидчивостью, отвлекаемостью, выразительностью вычурных или театральных жестов, ускорением ассоциаций, тенденцией к рифмованию. При дурашливой мании амбулаторного уровня неусидчивость, отвлекаемость, фиксация на несущественных деталях, поверхностность отрицательно влияют на продуктивность в освоении нового, мешают целенаправленности в процессе обучения. Несмотря на стремление к обществу сверстников, выполняиграющих роль зрителя, такие дети не пытаются установить приятельские отношения, оставаясь формальными, одинокими и неоткровенными.

Благодушная мания (гипомания) — непродуктивная мания, при которой прежние неудачи и огорчения вспоминаются мимоходом как случайные, не заслуживающие внимания события. Никакого интереса у детей не вызывают обсуждения перспектив, в том числе учебных и профессиональных планов. Дети всем довольны, бездеятельны, безразличны к неприятным событиям, огорчению родителей, замечаниям, плохим отметкам, отношению окружающих. Двигательное возбуждение отсутствует или выражено незначительно; отмечается снижение инициативы, целенаправленности деятельности, падение активности — вплоть до полной бездеятельности. При этом нередко выявляется повышенная самооценка с уверенностью в себе и самодовольством. Контакты со сверстниками облегчены, но поверхностны, случайны и возникают только в ситуации вынужденного общения. В некоторых случаях при благодушной гипомании отмечается повышение примитивных влечений: прожорливость с заметным нарастанием массы тела, оживление сексуальных влечений, ( в том числе онанизм), воровство, бродяжничество и т.д.

Психопатоподобная гипомания — маниакальное состояние амбулаторного уровня, проявляющееся в рамках затяжных аффективных фаз или, реже, представляющее собой хроническое гипоманиакальное состояние. Клиническая картина психопатоподобной гипомании в основном определяется признаками нарушения поведения, связанными с оживлением влечений, а иногда — с появлением неодолимых, часто компульсивных влечений. Среди них на первый план выступают садистические влечения со стремлением причинить душевную или физическую боль и ранние сексуальные влечения. Нередко неудержимый характер приобретают дромоманические (стремление к бродяжничеству), клептоманические (стремление к воровству) и пироманические (стремление к поджогам) тенденции. В пубертатном периоде еще более актуальными становятся сексуальные влечения, появляются дипсоманические (стремление к употреблению алкоголя) и токсикоманические влечения, стремление к антисоциальным группировкам с протестом против общепринятых норм поведения, оппозицией к близким и отказом от школьного обучения. Повышенная активность при психопатоподобной гипомании однобоко направлена на удовлетворение влечений.

Стоит упомянуть еще об одном типе маниакального состояния — mania fantastica infantilis (мания фантастика инфантилис), которое называют иначе «юношеским психозом превосходства» или «молодеж­ным психозом, не имеющимх себе равных». Это состояние возникает у подростков или инфантильных взрослых и характеризуется, в первую очередь, склонностью к неудержимому фантазированию, возбуж­денным настроением, экзальтацией, моторным беспокойством, стремлением к болтовне, внутренней и внешней несобранностью, отвлекаемостью, ложными воспоминаниями, оговорам и самооговорам, а также стремлением к уходам и бродяжничеству.

Маниакальные состояния у детей и подростков обнаруживаются в трех основных вариантах: гипоманиакальные состояния фазного характера, мании психотического уровня, хронические гипомании, длительность которых превышает 3 года.

Выявление фазно очерченных гипоманиакальных состояний у дошкольников является большой редкостью, и обычно связано либо с длительным стационарным наблюдением, либо со случайными обстоятельствами. Не исключено, что кратковременные гипомании благодаря их стертости у маленьких детей остаются незамеченными и не расцениваются как болезненные состояния даже при наличии в прошлом очевидных депрессивных эпизодов, поскольку смешиваются с естественной детской живостью, подвижностью, непосредственностью, смешливостью, любопытством, неусидчивостью. В маниакальной фазе, приходящей на смену депрессивной, происходит изменение внешнего облика ребенка с исчезновением бледности кожи и слизистых, синевы под глазами, пожухлого, болезненного вида. Появляется нежный или пылающий румянец, губы становятся яркими, кожа эластичной, глаза блестящими. Отмечается тенденция к небольшой тахикардии, незначительное повышение артериального давления, расширение зрачков. Дети в гипоманиакальной фазе выглядят похорошевшими, здоровыми, бодрыми, что подкрепляется живой мимикой, широкой улыбкой, смешливостью, кокетством. Аппетит, как правило, повышен, особую потребность дети испытывают в сладких и мучных блюдах, мороженом, начинают потреблять много жидкости. В некоторых случаях отмечается нарастание массы тела, иногда очень значительное — до 10—30 кг за 2—3 мес., но в основном дети и подростки даже теряют в весе, несмотря на повышение аппетита. Нарушение сна преимущественно проявляется в его укорочении: больные совсем отказываются от дневного сна, поздно ложатся (хотя засыпание редко бывает нарушено), непривычно рано встают, чувствуя себя бодрыми и отдохнувшими. Жалуясь на жару и духоту, дети протестуют против теплой одежды, охотно выбегают в мороз без пальто, отказываются от перчаток и головного убора, открывают в доме окна.

Аффект веселья, доброжелательность, жизнерадостность, чувство бодрости, силы, прекрасного физического самочувствия составляют основу основнойбольшей части гипоманиакальных фаз в детском возрасте. В остальных случаях аффективные расстройства выражаются в благодушии, дурашливости или дисфории с раздражительностью и гневливостью. Недовольство, раздражительность, гневливость как ведущие признаки особенно часты и выражены в гипоманиях препубертатного и подросткового возраста.

Усиление двигательной активности, особенно заметное у детей младших возрастных групп, порой преобладает над собственно аффективными и идеаторными расстройствами, формируя картину гипомании с неусидчивостью, постоянным стремлением к движению, бегу, подвижным играм, из-за чего эти состояния часто смешивают с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Идеаторный компонент гипомании — ускорение мышления, оживление ассоциативных процессов, повышение продуктивности умственной деятельности и речевой активности — напротив, ярче выступает у старших детей, особенно в гипоманиакальных фазах, при приближении к пубертатному возрасту и в пубертате. Легкое ускорение идеаторных процессов в сочетании с эмоционально-волевым подъемом формирует картину продуктивной гипомании с высокими социально-адаптационными возможностями. В то же время ускорение ассоциативного процесса, болтливость, отвлекаемость при нецеленаправленности деятельности играют декомпенсирующую роль, все более усугубляя начавшуюся в период депрессии учебную несостоятельность ребенка. Нередко (особенно при шизофрении) оживление мыслительной деятельности и чрезмерная активность являются односторонними, однобоко направленными лишь на предмет своего увлечения или фантазии при безразличии к школьным занятиям или их откровенном игнорировании. Сверхценные увлечения соответствуют возрасту и выражаются в особом интересе к какой-либо области науки (истории, физике, астрономии, биологии), искусства (театру, балету), спорта (футболу, хоккею, конному спорту) или коллекционированию. Дети обнаруживают несвойственную им ранее, порой невероятную предприимчивость: достают редкие книги, записываются в кружки и секции, успешно пройдя собеседование, без помощи взрослых поступают в спецшколы, выменивают, продают марки, монеты, аквариумных рыб, становясь завсегдатаями магазинов, толкучек, птичьего рынка.

Одной из характерных особенностей гипомании у детей является сочетание повышенного настроения с патологическим фантазированием. В рамках гипоманиакальных фаз оно проявляетсялось в форме псевдологии с оговорами, самооговорами, выраженным истероформным компонентом и в фантазиях сказочного или садистически-сексуального содержания.

Поведенческие расстройства в гипоманиакальных фазах порой являются более легкими, чем у тех же больных во время депрессии, и возникают только в домашней обстановке в виде неуместных проказ, дерзости, драчливости, вспыльчивости и раздражительности со злобой, агрессивностью и несвойственной ранее грубостью. Реже психопатоподобное поведение в гипоманиях приобретает гебоидную окраску(см. лекцию …)XI) за счет появления патологических влечений с уходами, побегами, поджогами, садистическими и сексуальными влечениями, стремления к асоциальным группировкам при жестоком отношении к родным и манкировании своими непосредственными обязанностями.

В большинстве детских гипоманий отмечается облегчение контактов со сверстниками и взрослыми, основанное на исчезновениие присущих ребенку скованности и ранимости. Между тем, многие дети остаются домоседами, а приятельские отношения, появляющиеся в период гипомании, крайне поверхностны, нестойки и в основном связаны с общими увлечениями.

Идеи переоценки собственной личности при детских гипоманиакальных фазах являются неустойчивыми, фрагментарными и проявляются в самонадеянности, трудно выполнимых планах и безнаказанности.

Соматический и вегетативный компоненты гипомании особенно выражены у младших (какой возраст имеется в виду?) детейдошкольников и у детей, начиная с младшего школьного возраста, в первых гипоманиакальных состояниях у детей начиная с младшего школьного возраста. В ряде случаев клиническая картина на всем протяжении первой гипомании или в течение нескольких недель в с ее начале начала ограничивается соматовегетативными расстройствами: укорочением сна, повышением аппетита, нарастанием массы тела. При этом другие симптомы гипомании выражены рудиментарно, что позволяет отнести эти случаи к разряду «маскированных» (соматизированных) гипоманий. В «маскированной» гипомании, нередко встречающейся в подростковом возрасте, повышенное настроение выражено очень незначительно, преобладает повышенная активность, в том числе интеллектуальная, как правило, с витальным ощущением физической приподнятости, повышенной бодрости, особой упругости тела, силы мышц, напряженной работы внутренних органов и т.п. На этом фоне, как и при маскированных субдепрессиях, могут возникать самые разнообразные соматовегетативные расстройства, имитирующие ту или иную физическую патологию — эндокринную (диабет при повышении жажды и аппетита с возможным умеренным повышением уровня сахара в крови, гипофизарное ожирение при резком повышении веса даже при отсутствии значительного повышения аппетита), сердечно-сосудистую (колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма вплоть до пароксизмальной тахикардии), кожную (различные высыпания), костно-мышечную (болевые ощущения в позвоночнике и т.п.); сюда же можно отнести резкое нарушение витальных функций (стойкая бессонница, анорексия с резким похуданием) на фоне практически невыраженного повышенного аффекта, но с сохранением витальной приподнятости самочувствия (т. е. парадоксального ощущения усиления витальных функций – физической силы, энергии, укорочения сна при сохранении повышенной бодрости). Естественно, больные такого рода крайне редко попадают в поле зрения врачей, поскольку, несмотря на выраженную соматическую симптоматику, их самочувствие остается, как правило, комфортным и они нередко отвергают предлагаемую помощь. Если те или иные патологические нарушения в соматовегетативной сфере выступают в рамках гипомании при полном отсутствии психопатологических признаков собственно маниакальных расстройств, то можно говорить об эквиваленте мании.Отнесение соматовегетативной симптоматики к маниакальному эквиваленту возможно лишь при анализе всего длинника периода заболевания.

Гипомании фазного характера в основном наблюдаются в рамках циклотимии и циклотимоподобной шизофрении, об особенностях клиники и течения которых речь пойдет в следующих лекциях.

В качестве примера фазных гипоманиакальных расстройств приводим следующую историю болезни.

Алеша, 11 лет.

Наследственность отягощена по обеим линиям манифестными психозами:

Отец страдает паранойяльной формой шизофрении с началом в возрасте 20 лет. В настоящее время отмечаются однообразные рудиментарные бредовые идеи на фоне глубокого личностного дефекта: аутизма, эмоциональной тупости, ригидности, утраты активности и работоспособности. Жесток, безразличен к ребенку, одинок, ежедневно употребляет спиртные напитки, не работает. В разводе с матерью больного.

По линии матери — активные, веселые, энергичные, общительные люди. Мать больного перенесла несколько очерченных депрессивных приступов с преобладанием тревоги, утратой активности, контактов, массивной вегетативной симптоматикой, длительным нарушением сна. Неоднократно лечилась в санаторных отделениях психиатрической больницы и клинике неврозов. До настоящего времени получает профилактическую терапию карбонатом лития.

Мальчик от I беременности, протекавшей с легким токсикозом первой половины. Роды срочные, без патологии. Родился с весом 3 600 г, ростом 52 см. Рос спокойным, почти не плакал, хорошо спал и ел, достаточно прибавлял в весе, находился на грудном вскармливании до 1 года. Головку держит с 1 мес., сидит — с 5 мес., стоит без поддержки — с 7 мес., ходит — с 11 мес. Первые зубы появились в 6 мес., лепетная речь — с 10 мес., отдельные слова — после года, фразовая речь — в 2,5 года. Опрятен с 8 мес., быстро овладевал навыками самообслуживания: самостоятельно ел — с 1 года, одеваться и шнуровать ботинки научился к 2 годам. Детские ясли посещал с 1,5 лет. Рос веселым, активным, общительным, дружелюбным, любознательным. Был очень привязан к матери и тетке, но отпускал их без слез, чужих не боялся. С детьми играл охотно, без ссор и драк., Играл но только с мальчиками, любил подвижные игры. Был быстр в движениях без суетливости, ловок, быстро научился кататься на лыжах, коньках, велосипеде. С матерью был очень ласков, тонко чувствовал ее настроение, жалел, стремился помочь, если она устала или была расстроена. Был самостоятельным, ответственным, аккуратным. Посторонних стеснялся, но к любому обществу привыкал быстро, легко знакомился с детьми, умел организовать игру. С 5 лет стал более упрямым, отказывался от новой одежды, игрушек, развлечений, но постепенно привыкал и с удовольствием их воспринимал. В школу пошел с 7 лет, с удовольствием, к этому времени умел читать и считать. Не нуждался в помощи, был исполнительным, самостоятельным, аккуратным. Учился на «4» и «5». В классе вел себя спокойно, не болтал, не шалил. Имел двух друзей (одного из них — со времен детского сада). С первого класса стал говорить, что очень жалеет, что у него нет папы. Говорил, что если бы у него, как у других детей, был папа, то он наверняка бы стал отличником. Просил мать выйти замуж, с нетерпением ждал отпуска, считая, что именно летом они с мамой «найдут себе папу».

В возрасте 8 лет, через 2 недели после начала учебного года второго класса, вдруг стал безучастным, молчаливым, плакал в ответ на замечания в школе. Если его вызывали, молчал, опустив голову, стал получать одни «3». Не играл с детьми, избегал их общества. Матери сказал, что грустит оттого, что лето прошло, а они «так и не нашли папу». Через 2 недели это состояние кончилось, и мальчик стал таким же активным, общительным, ласковым, как раньше. Хорошо учился, занимался в спортивных секциях. С третьего класса стал много читать, иногда пропускал школу, чтобы прочитать особенно увлекшую его книгу. Тем не менее учился ровно, без напряжения. Лето проводил в оздоровительном лагере.

В 5 классе(мальчику 10 лет) После сменыились всех учителейя, (10 лет мальчику) и вскоре после начала учебного года ребенок начал говорить, что ему не нравятся новые учителя, не нравятся дети, не хочется в школу, что класс «плохой, недружный», просил перевести его в другую школу. Стал хмурым, вялым, много плакал. Школу посещал, но уроки делал неохотно и небрежно, в классе был молчалив, рассеян, иногда отказывался отвечать у доски. Через 2 недели стал пропускать школу. Зная, что мать тяжело переживает его прогулы, выходил из дома вместе с ней, но в школу не шел, ходил по улицам, а иногда отсиживался где-нибудь на скамейке до 10—11 часов вечера. Перестал встречаться с друзьями, играть. С матерью часто был резок, груб, перестал с нею не откровенничатьл с ней, на вопросы отвечал односложно, резко. СтНачал жаловаться, что не может уснуть по нескольку часов. Говорил, что ему «скучно», ничего не хочется делать. Школу посещал не чаще двух раз в неделю, стал учиться на «3» и «2», не усваивал материал, жаловался на «поглупение», просил помощи. Перестал спать без света, боялся входить в пустую комнату. Говорил, что ему кажется, будто кто-то стоит за занавеской, что снятся страшные сны. Через три месяца в таком состоянии ребенок был проконсультирован психиатром и стационирован в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: Плакал, расставаясь с матерью, движения медленные, шаркающая походка. сСидит, опустив голову, не смотрит на собеседника. Лицо печальное, мимика маловыразительная. Голос тихий, монотонный. Жалуется, что ему надоело, «лень» учиться, не хочется ходить в школу. Класс плохой, недружный, учителя придираются. Скучно и дома, и в школе, ничего не хочется делать, ничто не приносит удовольствия, даже встречи с близкими друзьями. На многие вопросы отвечает коротко, резко, вызывающе. Испытывает страх, особенно вечером, когда остается один в темной комнате. Кажется, что за шторой стоит «черт однорогий», старается не смотреть, чтобы «не увидеть страшное». Иногда видит, как шевелится занавеска, боится, что кто-то страшный может спуститься с верхнего балкона. Как-то ему «мерещился циклоп», не может понять, во сне это было или наяву.

В больнице находился 3,5 мес. К моменту выписки состояние улучшилось, но по-прежнему был малоподвижен, вял, молчалив, неохотно делал уроки. Выписан на поддерживающем лечении антидепрессантами и нейролептиками. Через неделю после выписки стал, как прежде, живым, активным, подвижным, веселым, но в школу ходил всего один раз., Вернулся довольным, радостным, а вечером стал обвинять мать в том, что она положила его в больницу, и теперь он разленился и не сможет учиться. Вечерами становился веселым, разговорчивым, много смеялся, шутил. Вечером его удавалось уговорить ходить в школу, но наутро вставал разбитым, вялым, печальным, и в школу не шел. Через месяц после выписки из больницы вновь появился страх, перестал оставаться дома один, перестал выходить на улицу. По много раз спрашивал мать, любит ли она его, жаловался, что ему так тяжело жить, что хочется умереть, был беспокоен, метался, демонстративно искал веревку, чтобы повеситься. В таком состоянии был снова стационирован и лежал в больнице 3 месяца.

Психический статус при поступлении — без существенных изменений по сравнению с предыдущим стационированием.

После выписки лето проводил у бабушки за городом. В первое время был хмур, мрачен, молчалив, малоподвижен, почти не выходил из дома, ничем не хотел заниматься. Через 10 дней стал проводить время с детьми, ходил с ними купаться, был весел, разговорчив, снова стал ласковым к маме и бабушке, доверчив, доброжелателен, интересовался игрушками, подвижными играми, то есть стал «прежним», с точки зрения родных. Единственное, что насторожило мать, необычная прибавка в весе — за 2 мес. с 45 до 58 кг. при росте 154 см. Постепенно в течение 1 мес. становился все более румяным, бодрым, чрезмерно веселым, болтливым, всем довольным. Стал озорничать с соседскими мальчишками, держался слишком раскованно с детьми и взрослыми. Как-то убежал от матери на вокзале, при этом не чувствовал за собой никакой вины. Ел все больше и больше, без чувства насыщения, съедал все, что было в доме, просил помочь ему сдержать аппетит. Из-за прибавки в весе стал задыхаться при ходьбе и беге, стеснялся своей полноты. Осенью стал посещать школу, но уроки делал только в присутствии матери. Стал крайне отвлекаем, брался сразу за несколько дел, ничего не доводя до конца. К неудачам в школе относился равнодушно. Плохо вел себя на уроках: болтал, шумел, озорничал, срывал уроки, с учителями вел себя развязно, заносчиво, дерзко, не реагировал на замечания. Убежал из приемной директора, куда вызвали мать, а потом всю ночь прятался от нее в кустах и в пустойм квартире зданияи, приготовленногом к сносу. Две недели провел дома, так как решался вопрос о его исключении из школы. Непрерывно болтал, иногда начинал возиться, бороться, громко, во весь голос кричал или пел. Через 2 мес. стал несколько спокойнее, стал меньше есть. В первый же день, когда был отправлен в школу, весь день ходил по улицам, а к моменту прихода матери с работы забаррикадировал дверь столами, чемоданами. Дверь была вскрыта милицией. В тот же день был осмотрен психиатром и стационирован в третий раз в детскую психиатрическую больницу.

При поступлении: лицо гиперемировано, глаза блестят, мимика живая. Часто улыбается, живо реагирует на шутку. Говорит громко, быстро отвечает на вопросы. Много шутит. Считает, что все неприятности произошли от того, что не хотел ходить в школу. Зная, что дверь будут вскрывать, приготовил нож, чтобы защищаться от мамы и милиции. Признается, что в последнее время плохо себя вел: озорничал, дрался, грубил учителям, сам начинал драку и дрался жестоко, хотя и не может объяснить, ради чего. В течение первых дней в отделении постоянно находится в обществе детей, много с ними говорит, пытается придумать развлечения, но нередко бывает злобен, агрессивен, раздражителен, дерется. Сам говорит, что в голове постоянная мысль о том, чтобы затеять ссору с детьми и подраться. Через неделю стал малоподвижен, молчалив, хмур, ворчлив, держался в стороне от детей. Стал жаловаться на тоску, скуку, тревогу, тяжесть в ногах и руках: — «тТакая тяжесть!». Снова жизнь представляется в черных тонах, все плохо, все к нему плохо относятся, ничего не хочется делать, Стал бояться пустой комнаты, темноты. Совсем перестал заниматься. Получал антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, ноотропы. Впервые стал получать превентивную терапию препаратами лития. Выписан через 2 мес. со значительным улучшением состояния.

Клиническая картина болезни в настоящем случае определяется фазными расстройствами настроения, впервые возникшими в 8-летнем возрасте, продолжающимися до 11 лет и пока не имеющими тенденции к обратному развитию. Если после первой короткой депрессивной фазы отмечался длительный светлый промежуток, то в дальнейшем продолжительность ремиссий все больше сокращается, так что на протяжении последнего года болезни они практически отсутствуют. Маниакальное состояние возникло впервые в 11-летнем возрасте после 3 депрессивных фаз. В течение первых 3—4 недель единственным признаком гипомании были повышение аппетита и резкая прибавка в весе. В дальнейшем симптомы гипомании — повышенное настроение (веселое с эпизодами гневливости), ускоренная речь, стремление к деятельности, чрезмерная подвижность, отвлекаемость, некритичность — становятся все более явными. В данном случае мальчик нуждается в длительном наблюдении, частых консультациях психиатра, частой смене психотропного лечения (поскольку полярные аффективные фазы — депрессии и мании — требуют разного подхода к лечению) и медикаментозной профилактической терапии (в данном случае препаратами лития).

При нарастании возбуждения гипоманиакальные состояния могут переходить в мании психотического уровня — маниакальные психозы, в которых помимо расстройств, присущих и гипоманиакальным состояниям — повышенного настроения, двигательного возбуждения, многоречивости, отвлекаемости, стремления к деятельности и новым впечатлениям, — отмечаются сверхизменчивость внимания, скачка идей, непоследовательность высказываний вплоть до речевой бессвязности. Мании во всех случаях сопровождаются резким нарушением аппетита (анорексияей — резкоеим снижениеем аппетита, либо булимияей — обжорством – ввели ранее) и значительным сокращением продолжительности или полным отсутствием сна. В основе мании у ребенка лежит резко повышенное — веселое, благодушное, дурашливое настроение, отличающееся крайней неустойчивостью, легкостью в плане переходов смены оттенков маниакального аффекта. Любое вмешательство взрослых или незначительное замечание вызывают гнев, ярость, агрессию, которые так же быстро сменяются беспричинным весельем, неукротимой дурашливостью или безразлично-благодушным аффектом. Реже центральное место занимает экзальтация с восторженностью, умильным восхищением, патетической выразительностью речи, движений и жестов. Чрезмерная двигательная активность с беспрестанным, ни на минуту не прекращающимся движением, бегом, невозможностью усидеть на месте сочетается с многоречивостью, необычайно ускоренным темпом речи, недоговариванием окончаний слов, незаконченностью фраз, речью в виде нескончаемого, не требующего внешней поддержки монолога. Дети неутомимы, непрерывно бегают, хватают игрушки, ненужные предметы, тут же их выбрасывают, задевают, и передразнивают окружающих, всех перебивают, делают бестактные замечания, грубы, драчливы, нетерпимы к порицаниям. Несмотря на повышенный аффект, дети обычно не нуждаются в обществе сверстников, не обращают вниманияе на приглашения включиться в игру, не отвечают на зов. Игровая и учебная деятельность оказываются невозможнымиой в связи с неусидчивостью и крайней неустойчивостью внимания, привлекаемого любым посторонним звуком, появлением нового человека, попаданием в поле зрения необычного предмета. Скачка идей сопровождается непоследовательностью, алогичностью высказываний, обрывками стихов и песен, попытками рифмования. На высоте мании психомоторное возбуждение достигает характера хаотического движения с бесцельным хождением или бегом по кругу, невнятным бессмысленным бормотанием, неадекватным смехом, преобладанием ассоциаций по внутренним связям и постепенным исчезновением реакции на окружающее. При детских маниях с бредоподобным фантазированием доминируют экзальтация и идеаторное возбуждение с выраженными идеями переоценки собственной личности вплоть до маниакальных идей величия. У многих больных маниакальная симптоматика в период ее наибольшей выраженности дополняется импульсивностью, эхолалиями, негативизмом, амбивалентностью, стереотипиями, задержкой мочи, повышением тонуса мускулатуры верхних конечностей и жевательных мышц (кататонической симптоматикой) и регрессивными расстройствами (утратой навыков самообслуживания, опрятности, обеднением речи, энурезом, энкопрезом). Описанные формы мании (спутанная мания) в основном встречаются в структуре манифестного шизофренического приступа, отличаются затяжным характером и, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении заболевания и глубоком личностном дефекте.

Хронические гипоманиакальные состояния обладают рядом специфических особенностей, существенно отличающих их от гипоманий фазного характера. Начало хронических гипоманиакальных состояний относится преимущественно к раннему детскому возрасту. Хронические гипомании наблюдаются только в рамках шизофрении — как ведущее расстройство при вялотекущем процессе или как «нажитое» гипоманиакальное состояние (тимопатическая гипоманиакальная ремиссия) после раннего детского шизофренического психоза. И в том, и в другом случае гипоманиакальная симптоматика выступает в сочетании с отчетливыми негативными расстройствами, искажением или задержкой развития, отражая их в своей структуре.

При раннем возникновении хронических маниакальных состояний, как правило, им предшествуют более или менее длительные (до нескольких месяцев) периоды тяжелой дистимии (непрерывный плач, пронзительный беспричинный крик, грубые нарушения ритма сна—бодрствования). Далее дети с первых месяцев жизни отличаются чрезмерной подвижностью, быстротой и размашистостью движений, но при этом обнаруживается тенденция к явному запаздыванию приобретения навыков и непоследовательности стадий моторного развития. Так, дети, только научившись стоять с поддержкой, стремятся бежать; начав ходить, еще не умеют ползать, и т.п. Несмотря на повышенную подвижность, такие дети отличаются неловкостью, неуклюжестью, испытывают особенные трудности в приобретении тонких навыков ручной умелости, поздно овладевают навыками самообслуживания. Излишняя потребность в движении, сопровождающаяся моторной неловкостью, сопряжена с частыми падениями, ушибами и даже серьезными травмами, что усугубляется иногда отсутствием с раннего возраста чувства опасности: поздним приобретением понятия «края», непониманием опасности высоты, глубокой воды, движущегося транспорта и т.п.

Всем детям с хроническими гипоманиями присущи аутистические черты, проявляющиеся, прежде всего, в отсутствии стремления к обществу сверстников или в активном уклонении от встреч с детьними. Оказавшись в детском коллективе, они либо в страхе прячутся за взрослых, либо сидят в одиночестве, занимаясь своим делом или равнодушно комментируя общую игру. Даже включаясь в подвижную игру сверстников, дети не могут понять ее тонкостей, слишком много шумят, кричат, толкаются, всем только мешают, внося диссонанс в общество детей и часто служа причиной ссор и разлада. Некоторые больные охотнее играют с младшими детьми, тихими детьми или отдельными девочками, которые с удовольствием защищают несамостоятельного и странного ребенка. Во многих случаях дети тяготеют к контакту с избранными взрослыми, но ни с ними, ни со своими родителями не бывают полностью откровенными; дома держатся изолированно, стремятся к уединению, сердятся при любом вмешательстве в их занятия. Они тяжело переживают всякие изменения в сложившемся жизненном укладе: с трудом привыкают к детскому саду, школе, новой квартире, не терпят пионерского лагеря, санатория, не хотят ночевать и гостить в чужом доме, сердятся, когда приходят гости. В связи с изменениями ситуации тут же наступает обострение в состоянии ребенка, проявляющееся прежде всего в ухудшении поведения с непослушанием и агрессивностью, в углублении отгороженности, усилении боязливости и появлении страха, нарушении сна и аппетита. Повышенная чувствительность к изменению жизненного стереотипа вместе со сверхчувствительностью к прикосновению одежды, к звукам, вкусовым качествам пищи порождает большие сложности в уходе за ребенком с первых же месяцев его жизни. Благодаря необходимости поддержания особых условий существования, ребенок оказывается чрезвычайно зависимым от взрослых, несамостоятельным, не ориентированным в самых элементарных социально-бытовых вопросах, совершенно не приспособленным для к жизни вне дома. Ребенок остро реагирует на отсутствие матери и не хочет отпускать ее от себя, плачет, кричит, цепляясь за платье, когда мать пытается уйти из дома или оставляет его в детском саду. В то же время привязанность к матери не сопровождается теплым эмоциональным отношением, сопереживанием, лаской, желанием принести радость. Напротив, такие дети деспотичны, холодны, грубы, жестоки к близким, безапелляционно требуют немедленного выполнения всех своих желаний, не скрывая своей неприязни и даже ненависти, стремятся оскорбить, унизить мать. Они совсем не чувствуют изменений настроения у матери, безразличны к ее состоянию, не обращают внимания на ее утомленный вид, не хотят помочь, не умеют сочувствовать. Эмоциональная холодность проявляется и в равнодушии к чужой боли, непонимании нюансов межличностных отношений и настроений окружающих, отсутствии глубокой привязанности к кому-либо из детей, воспитателей, педагогов, безразличном отношении ик мнению окружающих.

Дети с хронической гипоманией, как правило, выгляадят моложе сверстников благодаря грацильности (хрупкости) телосложения и иногда значительному отставанию в весе и росте. Физический инфантилизм сопровождается выраженными признаками психического инфантилизма: несамостоятельностью, зависимостью, симбиотической привязанностью к матери, невозможностью самообслуживания, незрелостью суждений, неориентированностью в вопросах быта. Особенности искаженного развития на фоне гипоманиакального состояния выступают в особенно гротескной, утрированной форме, производя впечатление нелепости и чудаковатости даже при мимолетной встрече с больным.

У большинства больных определяется многолетнее нарушение сна и аппетита. Аппетит, как правило, отличается утрированной избирательностью с ограничением питания небольшим набором продуктов, категорическим неприятием некоторых видов пищи, отказом от новых блюд, требованием особого оформления обеденного стола. Многие дети обладают повышенной чувствительностью к нарушению привычного режима питания, реагируя на пищевые «погрешности» рвотой и другими диспептическими расстройствами. У некоторых детей с самых ранних месяцев жизни отсутствует чувство голода. Часть из них удается накормить только обманным путем — со сказками, забавами, уговорами. Другие дети, сами никогда не прося есть, совершенно безразличны к качеству пищи и поглощают ее необходимое количество, равнодушно открывая рот, когда их кормят. У большинства же детей аппетит постоянно или периодически повышен; проявляется чрезмерный интерес к меню.

Сон чуткий, поверхностный, беспокойный, перемежающийся периодами «немого бодрствования». У большинства больных извращается ритм сна—бодрствования, сокращается продолжительность сна. Благодаря нарастанию возбуждения в вечернее время дети поздно ложатся, крутятся, болтают, озорничают в постели, а предоставленные сами себе продолжают разговаривать, смеяться, вспоминать события минувшего дня, фантазировать. В периоды обострений общая продолжительность сна равна 3—4 часам. В школьные годы несколько улучшается засыпание, но сон все же остается непродолжительным — 6–7 часов.

Облик детей с хроническими гипоманиями разительно отличается от яркого, пышущего здоровьем внешнего вида детей с гипоманиакальными фазами. Бледная, с землистым или желтоватым оттенком кожа, бледные слизистые, синюшность кистей рук, темные подглазья, запекшиеся губы, тусклые редкие волосы, низкий тканевой тургор, морщинки на лбу и вокруг рта, худоба — все это производит впечатление пожухлости и физического нездоровья. Бросаются в глаза однообразная мимика, тусклость, монотонность речи, недостаточная модулированность голоса, что не соответствует высказываниям об ощущении радости и физической силы. Оживление выражается в быстрых движениях широко открытых глаз, стереотипной улыбке, часто диссонирующей с печальным выражением глаз, скорбно приподнятыми бровями, горестными морщинками на лбу. Нередко мимика, несмотря на субъективно приподнятый фон настроения, неизменно сохраняет испуганное или нахмуренно-грустное выражение.

Движения детей резки, размашисты, но отличаются неловкостью. Походка носит следы вычурности благодаря отсутствию содружественных движений конечностей, множеству лишних манерных движений, скованности или разболтанности осанки, семенящим или подпрыгивающим шагам. Жестикуляция, несмотря на ее гротескную выразительность, выглядит в общем-то однообразной и часто не соответствует сущности переживаний и теме беседы, лишена детской живости, пластичности, напоминая движения робота. Такой дисгармоничностью в двигательной сфере порой ограничиваются моторные расстройства при хронической гипомании. Моторный и идеаторный компоненты хронической гипомании выражены обычно неравномерно, а порой находятся в явно противоречивых отношениях, исключая друг друга. Так, при двигательной расторможенности крайне слабым оказывалось оживление в идеаторной сфере и, наоборот, оживление идеаторных процессов нередко сопровождается малоподвижностью, медлительностью, склонностью к сидячему образу жизни. При доминировании моторного компонента гипомании наблюдается стремление к постоянному, часто нецеленаправленному и хаотичному движению, бегу, прыжкам, доводящим ребенка до изнеможения. Двигательная гиперактивность затрудняет или полностью исключает целенаправленную деятельность и продуктивное общение с окружающими.

При преобладающем идеаторном возбуждении на первый план выступает болтливость с быстрым темпом речи, отвлекаемость, ускорение ассоциативных процессов. Продуктивность умственной деятельности в ряде случаев является очень высокой, но касается узкой области знаний, составляющих предмет сверхценного увлечения больного. Особенность идеаторного компонента хронической гипомании состоит в отсутствии живости мышления и легкости переключения внимания, свойственных большинству больных с гипоманиакальными фазами. Несмотря на многоречивость, отвлекаемость, пышность ассоциаций по созвучию и трудно улавливаемым внутренним связям, сохраняется прочная фиксация на теме, увлекающей ребенка, при определенной идеаторной застреваемости и невозможности на сколькоко-лнибоудь долгое время переключиться на другие вопросы.

Поведение детей, деспотичных, требовательных и часто агрессивных в семье, вне дома производит странное впечатление. Чудаковатость облика ребенка (парадоксальная, необычная мимика, вычурная жестикуляция, своеобразная осанка, подскакивающая или «заводная» походка, громкий монотонный голос, пуэрилизм интонаций) особенно явной становятся при его бестактном, назойливом, неадекватно аффектированном поведении на улице, в транспорте, школе и т.д. Как правило, больные конфликтны, ведут себя со взрослыми без элементарного чувства дистанции, могут сделать замечание, обругать, толкнуть, громко комментируют окружающее, передразнивают взрослых, нелепо шутят, хохочут, демонстрируя полное отсутствие понимания ситуации и чувства застенчивости. При этом отсутствует сознание своей чужеродности, инакости, что затрудняет коррекцию вне дома, во всяком случае, до пубертатного возраста.

Среди дополняющих хронические маниакальные состояния расстройств выделяются два ряда симптомов: соответствующие гипоманиакальному аффекту (гебоидные расстройства, сверхценные увлечения, патологическое фантазирование) и парадоксальные для гипоманиакального аффекта (страх, навязчивости, сенестопатии, идеи отношения).

Приведенные истории болезни Андрея(лекция II) и Кирилла(лекция IV) демонстрируют достаточно типичную картину хронической гипомании. В текущей лекции мы приведем еще один клинический случай затяжной гипомании.

Володя, 8 лет

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца, поскольку мать мальчика умерла, а отец работает за границей.

Бабушка, проработав 30 лет мастером на заводе, свою трудовую деятельность закончила, только вынужденно уехав из своего городка для воспитания ребенка. Всегда всем стремилась помочь, не думая о своем времени и силах, имела «жертвенный характер»; терпелива, бесконфликтна. Никогда не скучала и не сидела без дела — и дома, и на работе. Никогда не опаздывает, не ленится по несколько раз в неделю ездить в коррекционный центр для занятий с ребенком. С мальчиком всегда спокойна, почти не повышает голоса, редко его наказывает, — только при достаточно серьезных провинностях. Всегда подтянута, ухожена, немногословна, в спокойном ровном настроении. Сейчас ее контакты по существу ограничены ребенком и теми, кто с ним работает.

Отец, — экономист, успешно работает за границей. Всегда хорошо, легко, ровно учился, не доставляя никаких хлопот матери. Сдержан, собран, немногословен, доброжелателен к людям, имеет близких друзей. Тяжело переживал смерть жены, но не утратил при этом ни работоспособности, ни мягкости характера. Очень терпелив с ребенком, много с ним занимается, играет, когда бабушка с мальчиком на несколько летоних месяцев приезжают к нему в гости.

Известно, что два троюродных брата по линии отца (внуки родной сестры бабушки) имеют особенности развития: у младшего (ребенка младшего школьного возраста(ученика начальной школы)) отмечается задержка развития и серьезные трудности в обучении; старший (более 20 лет) — всегда отличалсяется всю свою жизнь тяжелым характером: агрессивный, очень жестокий, эмоционально холодный, замкнутый, грубый, с садистическими тенденциями.

Мать — умерла, от онкологического заболевания в возрасте 38 лет, когда мальчику было 5 лет. Отличалась ровным, спокойным настроением характером?. Была тихой, медлительной, немногословной, чрезмерной чистоплотной, аккуратной, домовитой, очень скромной, но тем не менее имела близких подруг, хорошо ладила с друзьями мужа и сослуживцами. Отличалась чрезмерной чистоплотностью, аккуратностью, домовитостью.

Сведения о развитии ребенка дает бабушка, которая живет с ним только последние 3 года (с 5 лет). В связи с этим многие данные отсутствуют.

Ребенок от I долгожданной, нормально протекавшей беременности. Роды в срок, самопроизвольные, без осложнений. Родился с весом 3 к000 г, длиной 51 см. Закричал сразу. В возрасте 3 мес. был обнаружен мышечный гипертонус, в основном в области ног. Известно, что Ссовсем не ползал;, чэто объясняли тем, что ребенка тогда не спускали на пол из-за недостатка места (жили в маленькой однокомнатной квартире) и холода. Самостоятельно ходить стал в возрасте 1 года 3 мес.;. отдельные слова стал произносить в 1,5 года. Фразовая речь появилась в 2,5 года. Уже до года стали заметны своеобразные движения руками — кручение и встряхивание кистями близко к лицу. Как только стал самостоятельно вставать, появились прыжки на одном месте, которые расценивали как проявления радости. Практически всегда был в приподнятом веселом, несколько возбужденном настроении, почти с постоянной улыбкой на лице. Был очень подвижен, все хватал, всем интересовался. До 3 лет совсем не умел и не пытался сам одеваться, но ел сам. Был неловок, неуклюж, угловат. Прыгаля высоко прямо на двух ногах, никак не мог прыгать, перемежая ноги, у него не получалось. Отличался блестящей памятью, запоминал и стихотворения, и сказки в прозе практически с одного предъявления. Всегда мог сказать, из какой книжки воспроизводимое им стихотворение, цитата или сказка. Детский сад начал посещать с 3-летнего возраста, но привыкал тяжело, плакал, держался одиноко, играл один. Впрочем, в этом возрасте так много болел простудными заболеваниями, что ходил в детский сад мало. С 3-летнего возраста стал произносить «плохие» слова, в основном угрозы, без всякого повода: «убью», «зарежу», «сломаю», «взорву». Например, в 3 года говорил другой бабушке: «Отойди, а то возьму топор, отрублю тебе голову, поджарю на сковородке…». Испытывал удовольствие от своих слов, весело хохотал, не обращая внимания на неодобрение старших. В 4-летнем возрасте стал посещать спортивную группу для маленьких детей, но ввиду неуклюжести, у него получалось плохо. Выдерживал не больше 10—15 мин. занятий, а потом «шел вразнос»: начинал бегать по залу, не слушая никаких уговоров и не реагируя на замечания, кричал, громко хохотал, так что его приходилось все равно уводить. С 4,5 до 5,5 лет в связи с болезнью матери находился у другой бабушки в деревне. Известно, что уже в это время продолжал стереотипно прыгать на одном месте, если чему-то радовался или у него что-то получалось, встряхивал руками, говорил «гадости», угрозы, почти постоянно был возбужден, весел, часто неуправляем. С 5,5 лет посещал детский сад. Держался обособленно, в основном по полдня играл один. При этом держался по отношению к детям миролюбиво, но если кто-то пытался у него отнять игрушку или, что еще хуже, ломал им построенное, беспощадно дрался. В детском саду тоже прыгал, взмахивал руками, говорил «гадости», иногда был возбужден и неуправляем. Дети в основном избегали играть с ним — им были непонятны его игры. С 4,5 лет знал все буквы и цифры, хорошо считал. В 5,5 лет научился читать, но сам читать не хотел, требуя, чтобы ему читали интересующие его книжки (о домах, машинах, строительной технике, метро). Дома также давал отпор в случае, если его наказывали. Так, поставленный в угол за какую-то провинность, угрожал бабушке или отцу: «Погоди, вот выйду из угла, я тебе покажу!» Как-то, когда бабушка пригрозила, что разрушит построенный им дом из лего, если он будет плохо себя вести, бросился к телефону: «Алло, милиция! Срочно выезжайте, берите наручникиа, бабушка хочет разрушить мой дом…». Когда видел новые предметы, хотел стать ими. Так, говорил, что хочет стать кирпичом, дезодорантом, антиперспирантом, бензином и т.д., играл в основном в лего, много рисовал. При этом рисунки, хотя достаточно хорошо выполненные, отличались стереотипностью. Преимущественно рисовал технику, механизмы, схемы метро. Особенно его привлекали большие дома, башни, церкви. Был потрясен храмом Василия Блаженного, только о нем и говорил в течение нескольких недель. Бабушка заметила также нарастание боязливости, но конкретных постоянных страхов не отмечалось. Стремление говорить плохие слова о неприятном, со смехом угрожать стало заметно в возрасте 5—5,5 лет. Дома, на улице, в транспорте очень громко и без всякого повода, не стесняясь посторонних, говорил, например, бабушке: «Отойди, а то как дам топором», или «Знаешь, как здорово я придумал, я тебя убью, на куски разрежу, на сковородку положу, зажарю…», или «Тебя в лифте острые двери напополам перерубят». Иногда отмечались нелепые высказывания. Например, в ответ на вопрос, что он ел, отвечал: «Ничего, в доме ничего нет, одни кирпичи». Все, во что играл, принимал за истинную правду, верил в свои выдумки. Фон настроения оставался приподнятым, но стал как будто бы еще более возбужденным. Возбуждение усиливалось к вечеру, начинал, по словам бабушки, «беситься», стало трудно уложить в постель, не засыпал до часа ночи. Порой был очень агрессивным, мог броситься на отца и бабушку с кулаками, вцепиться в волосы, если ему делали замечания или наказывали. В то же время значительно усилились стереотипные движения руками и прыжки.

В возрасте 6 лет в таком состоянии был впервые консультирован психиатром. в возрасте 6 лет.

На приеме:

Ввысокого роста, астенического телосложения, диспластичен (большие уши, причем, одно ухо торчит и больше другого и торчит). На лице постоянная застывшая улыбка, глаза широко раскрыты, неподвижны. Движения размашистые, неуклюжие, манерные. Взбудоражен, дурашлив. Оказалось невозможным привлечь его внимание, получить хоть какие-нибудь ответы на вопросы. Войдя в кабинет, тут же бросился к игрушкам, сам с собой разговаривал, часто повторяя одну и ту же фразу или одно и то же слово. Когда ему удавалось что-то построить, начинал подолгу своеобразно прыгать, почти не отрывая ног от пола, и крутить, взмахивать руками. Речь очень быстрая, смазанная, косноязычная. Иногда по несколько раз повторяет сказанную им же самим фразу или окончание фразы. Резко отказывается от вмешательства бабушки, громко, пронзительно кричит и вырывает у бабушки рисунки при попытке показать их врачу. По отношению к бабушке груб, агрессивен, пытается ударить, называет ее «бабка старая, страшная».

Было назначено легкое психотропное лечение. В процессе первых же дней лечения состояние мальчика значительно существенно улучшилось: Ззначительно снизилось количество стереотипных движений, исчезли эхолалии, дурашливость, хотя оставался постоянно приподнятым фон настроения. Более адекватной стала мимика, спокойнее, чище речь. Стала возможной беседа с ребенком, в которой он, впрочем, предпочитал говорить только об интересующих его предметах: о технике, метро, храмах, башнях, или с хохотом рассказывал свои выдумки о том, как извести бабушку, отомстить ей, причинить ей вред, или с видимым удовольствием произносил бранные слова. В это время, кроме коррекционных занятий в реабилитационном центре, продолжал посещать детский сад.

В возрасте 6,5 лет стал посещать подготовительную группу школы. Очень быстро запоминал, мгновенно усваивал материал. В школе вел себя очень хорошо и, по мнению учительницы, не отличался от других детей из нулевого класса. Вне дома сСтал более инициативным, собранным и сдержанным, вне дома. Вне дома почти не производил стереотипных движений. Но дома был более возбужденным, дурашливым, говорил непристойности, бранные слова, с удовольствием вслух строил планы на убийства близких и издевательства близкихнад ними.

За 1 год 10 мес. в процессе нашего наблюдения ухудшение состояния наблюдалось дважды. В эти периоды становился неуправляемым, дурашливым, вновь почти непрерывными становились стереотипные движения, дурашливость и агрессивность нарастали вечером, нарушалось засыпание, утром не мог встать, дрался при попытке его поднять его с постели. В этих случаях обострения удавалось купировать повышением доз легких успокаивающих средств и корректоров поведения.

Легко, без возражений и ухудшения состояния переезжает с места на место, хорошо адаптируясь и у отца, и у другой бабушки в деревне. Летом в деревне всякий раз приобретает новые физические навыки. Так, в этом году научился качаться на качелях. Там у него есть постоянный круг приятелей постарше, которым с ним интересно, так как он придумывает игры, но сам в придуманном не участвует — бегает, прыгает вокруг, дурачится, хохочет. В остальном ведет себя так же, как дома. Так же пугает другую бабушку, рассказывает, как он ее будет убивать и жарить, вцепляется в волосы. В то же время, когда приехала основная бабушка, стал с ней драться, гнать: «уУезжай и не больше не приезжай». Очень тянется к отцу, скучает по нему, часто спрашивает о нем. О матери вспоминает без боли: «Здесь мы с мамой были» или как-то, когда его наказали, сказал: «Да, мама рано умерла». Недавно стал говорить, что его маму зовут Вика (имя девушки-соседки, которая ему очень нравится): «Она за мной придет, вместе с кроватью унесет, от всех спасет». В последний год стал просить, чтобы бабушка с ним поиграла или порисовала (раньше играл только один). Стал более ласковым, несмотря на все свои садистические высказывания. Тут же после них просит полежать с ним, обнять его, ласкается. Фантазии стали более связными и устойчивыми. Требует поддерживать разговор с ним, отвечать на его вопросы: «Что ты скажешь, если стену вырвут, и мы без стены останемся? Нет, что ты скажешь?». По многу раз повторяет одно и то же, иногда весь день, а то и несколько дней подряд не меняет темы. Однажды услышав о теракте (бабушка старается, чтобы такие сведения не доходили до него) засыпал ее вопросами, досконально выяснял все его интересующие его подробности. При этом никакого сострадания не проявил, но зато после этого сообщил, что хочет быть «взрывателем». В течение полугода любимым занятием было чтение и рассматривание книжки о поездах. Учитывая его интерес к строительству, ему купили книгу о строительстве домов. С тех пор (2 мес.) увлечен ею, собственно его интересуют только две страницы: снос зданий и пожарная техника. Непрерывно рисует взрывание домов или пожары. Есть рисунки с изображением природы, но на них обязательно присутствуют вырванные с корнем деревья. Перестал рисовать метро, эти рисунки заменили изображения ходов крота. Теперь пишет книжку — «на 1000 страниц», о себе. Очень редко (на 1—2 дня) бывает слезливым, сидит грустный, плача, причитает: «Я слабый, у меня не получается, ничего не умею».

С 1 сентября 2004 г. ребенок пошел в обычную школу. Усваивает все по-прежнему очень хорошо. Читает, прекрасно считает: может в уме помножить трехзначные числа, знает таблицу умножения. На уроках ведет себя хорошо, не мешает классу, на переменах озорничает, дурачится, хохочет, бегает. На уроках ему скучно, недоволен, что не ставят оценок, говорит: «Мне плохо без отметок». Теперь во многом его фантазии связаны со школой, с учительницей, к которой в общем-то очень хорошо относится: «Если в нее что-нибудь бросить, она упадет, ушибется.». При этом хохочет, заливается. С удовольствием, со смехом, несколько раз повторил в ответ на вопрос учительницы о бабушке: «Да она пьяная была». Подобные высказывания по-прежнему связаны с разрушениями, болью, смертью.

В то же время, по словам бабушки, бывает подолгу очень хорошим, покладистым, ласковым, «золотым мальчиком».

Ведущими в настоящем психическом статусе ребенка являются гипоманиакальные расстройства, которые имеют ряд существенных особенностей:

Во-первых, они имеют хронический характер, поскольку продолжаются практически всю жизнь или почти всю жизнь ребенка (к сожалению, установить истинный возраст их начала не представляется возможным, но все же уже на первом году жизни отмечалась повышенная веселость ребенка).

Во-вторых, несмотря на субъективное ощущение веселого настроения, ведущими в гипомании являются дурашливость, а на высоте повышенного аффекта — гневливость. Эта гипомания — атипична, то есть не соответствует классическим проявлениям маниакального синдрома, прежде всего тем, что не заражает весельем, не вызывает улыбки, а также тем, что сочетается с дефицитом общения, интровертированностью, и эмоциональной дефицитарностью, отсутствием синтонности, созвучности.

В-третьих, гипомания выступает в сочетании с другими психопатологическими расстройствами, о которых будет сказано чуть позже.

Кроме гипоманиакальных расстройств, мы видим в психическом статусе ребенка отчетливые микрокататонические симптомы, к которым относятся двигательные стереотипии, импульсивность, манерность, вычурность, застывший характер мимики, своеобразие жестикуляции, походки.

На фоне гипоманиакального состояния выступают также патогномоничные (соответствующие гипомании) психические расстройства в виде сверхценных увлечений (большие дома, строительная техника, метро, пожарные машины и т.д.), патологические (садистические) влечения (все, связанное с разрушениями, гибелью людей, смертью, болью) и патологическое фантазирование, которое в основном также имеет садистическую окраску. Следует отметить, что проявления патологических влечений преимущественно выступают на идеаторном уровне. Крайне редко они осуществляются реально, — может быть, только в том, что смущаеют или вызываюет недовольство окружающих, тогда ребенок доволен, смеется. В последнее время среди проявлений сверхценных увлечений выступает также аутистическое творчество (книгу пишет).

Оценивая личностные особенности ребенка, прежде всего надо подчеркнуть выраженный психический инфантилизм при отсутствии инфантилизма физического, эмоциональное снижение, дисгармоничность, неравномерность развития, которое более всего касается выражено в слабой ориентированности в обыденно-межличностных вопросах при высоких интеллектуальных запросах. Нельзя не отметить высокую активность ребенка (правда, в основном направленную на предмет своих увлечений), его корригируемость, высокий интеллект, частичную критику к своему поведению, что позволяет ему в официальных местах выглядеть лучше, чем дома и в реабилитационном центре, к которому он привык, как к дому.

Что касается динамики развития психопатологических расстройств, то здесь придется признать некоторые трудности, связанные с отсутствием четких сведений о раннем развитии. В связи с этим нозологический диагноз остается дифференциальным. До сих пор мнения специалистов разделяются: между малопрогредиентной шизофренией, начавшейся приблизительно в возрасте 5 лет, и ранним детским аутизмом с ситуационно обусловленной декомпенсацией и аффективными (маниакальными) расстройствами.

При хронических гипоманиакальных состояниях несоответствие возможностей ребенка педагогическим требованиям, его чужеродность и несостоятельность в детском коллективе выявляются при попытке помещения в детское учреждение и особенно в начальных классах, что служит причиной обращения к психиатру и первой госпитализации, хотя психопатологические расстройства остаются в основном стабильными и существуют в неизменном виде в течение многих лет. Здесь в основе механизма дизадаптации лежат не столько собственно аффективные расстройства, сколько признаки личностного дефекта в виде психического инфантилизма, чудаковатости, нелепости поведения и неадекватности эмоциональных реакций, аутизма, своеобразия интересов. Глубина дизадаптации у больных шизофренией с преобладающими гипоманиакальными расстройствами различна и определяется тяжестью дефекта и уровнем задержки психического развития.

Дети с хроническими гипоманиями при прогредиентных формах шизофрении нуждаются в опеке и уходе со стороны родителей и, получая постоянную поддерживающую терапию, могут посещать только специальные детские сады для детей с различными формами нервно-психической патологии и ранним детским аутизмом. При удачно подобранной корригирующей терапии для таких детей иногда возможно пребывание и в массовом детском саду при условии особого внимания со стороны родителей и воспитателей, а также щадящего режима с неполным днем. Для детей с шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа необходимо обучение по программе вспомогательной школы, но из-за выраженности маниакальной симптоматики и аутистических тенденций нередко приходится прибегать и к индивидуальному обучению.

При хронических гипоманиях в рамках малопрогредиентной шизофрении и при «нажитых» гипоманиях основной целью становится удержание ребенка в детском коллективе во избежание полной изоляции, невозможности общения со сверстниками, несоответствия дисциплинарным требованиям. Для этого, кроме психофармакотерапии, направленной на коррекцию поведения ребенка, проводится разъяснительная работа с родителями, воспитателями детского сада, школьными учителями. В случаях с выраженным психическим и психофизическим инфантилизмом начало обучения откладывается до 8-летнего возраста. Следует заметить, что при длительном пребывании в массовом детском учреждении, упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знаний, хорошо и даже отлично учатся. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают больного, но обычно опекают и защищают его. Поэтому смена школы, класса, места жительства являются чрезвычайно нежелательными обстоятельствами, способными вызвать тяжелую форму школьной дизадаптации с отказом от учебы и страхом перед школой. Однако, иногда при неправильном отношении учителей к больному ребенку и, соответственно, пренебрежительном или враждебном поведении одноклассников приходится рекомендовать перевод в другую школу. Очевидно, тТакая мера становится необходимой, когда по вине врачей или педагогов одноклассники узнают о стационировании ребенка в психиатрическую больницу. Индивидуальное обучение для интеллектуально сохранных больных с хроническими гипоманиями является целесообразноым лишь как временная мера при обострении заболевания. Для таких детей перерыв в обучении неправомерен даже при вынужденном стационировании.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. - 1998, вып. 4. - С. 15-23.

2. В. В. Ковалев. Психиатрия детско