Теория психотерапии

Единой теории психотерапии не существует. По-прежнему господствуют или психоаналитические концепции (в основу которых так или иначе положено учение Фрейда о «бессознательном» и его механизмах), или нейрофизиологические концепции, пытающиеся объяснить механизмы словесного воздействия на человека соответствующими мозговыми процессами. Несколько в стороне от психоаналитических и нейрофизиологических концепций находятся концепции, сводящие психотерапевтические эффекты к тем или иным эндокрино-гуморальным факторам (эти концепции опираются на теорию Г.Селье). Мы предлагаем теоретическое обоснование современной практической психотерапии, которое сложилось у нас в течение многолетней психотерапевтической (клинической) практики и которое развивалось в русле отечественных психотерапевтических традиций.

При разработке концепции психотерапии мы исходили из возможности рассматривать психосоматическую систему человека как саморегулирующуюся структуру. Такая возможность, если иметь в виду естественные саморегулирующиеся системы, является очевидной и общепризнанной. Все естественные саморегулирующиеся системы можно условно разделить на три типа. 1. Допсихическая саморегуляция — начиная от вируса, включая растения, и кончая низшими животными. 2. Психическая (досознательная) саморегуляция — высшие животные (здесь уже присутствуют элементы, психосоматики). 3. Саморегуляция на уровне системы «сознание — самосознание — бессознательное», то есть собственно психосоматическая саморегуляция у человека.

В целом человек как саморегулирующаяся система включает в свои структуры саморегуляции все вышеназванные ее типы в качестве своих подсистем. Функционирование этих подсистем (начиная с клеточной) обеспечивает психосоматическую саморегуляцию.

К настоящему времени успешно исследуются непосредственные механизмы формирования психосоматической (сознательной) системы саморегуляции на всех этапах ее развития, начиная с онтогенеза. Начало данных исследований было положено Л.С.Выготским. В частности, он писал: «Всякая высшая психическая функция была внешней потому, что она была социальной раньше, чем стала внутренней, собственно психической функцией, она стала, прежде всего, социальным отношением двух людей. Средство воздействия на себя первоначально является средством воздействия на других, или средством воздействия других на личность»[38]. Данные взгляды Выготского можно считать исходными для концептуальных обобщений проблемы формирования психосоматической саморегуляции и в ее контексте теории психотерапии. Социальное в процессе становления личности в онтогенезе психосоматики интериоризуется («уходит» вовнутрь психики). Психика ребенка, усваивая «социальное», дифференцируется, приобретая структуру человеческой психики, которая «вплетается» своими структурными элементами и связями в систему социального. Усвоение «социального» начинается с овладения языком. Иначе говоря,слово изначально является психосоматической функцией. Формирование психосоматической системы, таким образом, начинается с формирования речи: «... общение, осуществленное при ближайшем участии языка, и приводит к формированию у ребенка речи, которая вызывает коренную перестройку всей структуры его психических процессов. Овладевая речью взрослых, а затем формируя и собственную речь, ребенок с ее помощью начинает перекодировать доходящую до него информацию, называя предметы и классифицируя их на основе речевой системы... Начинает по-новому анализировать и систематизировать впечатления, получаемые от внешнего мира, и перерабатывать доходящую до него информацию»[39].

Так человек через слово приобретает свою психосоматическую саморегулирующуюся структуру. И становится управляемым для других людей в процессе общения. Психотерапия тоже есть вид общения, и, следовательно, ее законы являются общими с законами человеческих коммуникативных отношений. Слово выступает носителем (кодом) всех компонентов межличностных отношений — познавательных, эмотивных, волевых и собственно психосоматических.

На последующих этапах становления психики, когда ребенок включается в деятельность сначала в виде игры, а став взрослым, в производственную деятельность (обучение в школе можно считать видом производственной деятельности), появляются характерные только для человеческой психики феномены, такие, как мотивы, указывающие на скрывающиеся в них потребности, и психосоматическая саморегуляция. На первом этапе формирования психики речь усваивается ребенком бессознательно. На последующих этапах, характеризующихся появлением структуры «сознание — самосознание», сначала в виде феноменов «Я» и «не-Я», происходит сознательное овладение речью. На этом этапе «работают» уже все психотерапевтические механизмы (гипноз, суггестия, самовнушение и т.д.). Структура психосоматики, которая включается в психотерапевтический процесс, на этом этапе имеет следующие уровни: предметный, чувственный, образный (фантазии и представления) и, наконец, уровень обобщения и абстрагирования. В зависимости от уровня, на котором реализуются психотерапевтические «команды», осуществляется форма психосоматического воздействия. Личность обладает завершенной системой психосоматики. И, следовательно, человек душой и телом становится социальным «объектом» для психотерапии.

Здесь необходимо добавить следующее. Овладение языком возможно лишь в процессе общения, простейшей моделью которого является взаимоотношение «Я — Ты» (вместо фрейдовского «Я — Оно»). Интериоризируя общественные связи и отношения, психика ребенка в каждом конкретном случае (при каждом общении со взрослыми) получает нечто большее, чем то или иное конкретное структурное образование. Получает и носителя этих структурных связей и отношений, то есть субъекта общения как другое «Я». Психотерапевтическое воздействие, таким образом, всегдасугубо авторское дело (поэтому даже внешний вид психотерапевта и внешние данные его голоса имеют большое, хотя и не главное, значение для, пациента и успеха психотерапии).

В связи с вышеизложенным, интересно рассмотреть некоторые психопатологические феномены, которые могут явиться хорошей иллюстрацией к развиваемому взгляду на генезис, структуру и механизмы психосоматики, в системе которой слово изначально есть психосоматический «элемент» и поэтому главный и непременный психотерапевтический фактор. Психопатологические феномены мы рассматриваем как модели («срезы» нормальной психики) тех или иных механизмов психосоматического функционирования на всех вышеназванных уровнях психики.

Для более наглядной иллюстрации рассмотрим психопатологические феномены, входящие в структуру синдрома аутодвойника, встречающегося особенно часто в клинике шизофрении и инфекционных психозов. Данный синдром нашел широкое отображение также в художественной литературе, в произведениях известных писателей. Отрывки из этих произведений мы будем использовать, представляя их в определенной последовательности, отражающей последовательность «кристаллизации» синдрома аутодвойника. Процесс «кристаллизации» данного синдрома начинается с ощущения больным присутствия постороннего, который на него каким-то образом (путем гипноза, или «как экстрасенс», или «электронными лучами» ) действует. В «результате» такого воздействия (аналог воздействия психотерапевта на пациента) у больного появляются слуховые и зрительные, а также тактильные (в различных частях тела и во внутренних органах непередаваемые словами ощущения и «боли») галлюцинации. Завершается данный процесс феноменами деперсонализации, в структуре которых можно выявить все стадии гипнотического состояния: каталепсию, летаргию и сомнамбулизм.

В «Двойнике» Ф.М.Достоевского читаем: «Вдруг... вдруг он вздрогнул всем телом и невольно отскочил шага на два в сторону. С неизъяснимым беспокойством шагал он, озираясь кругом; но ничего не было, ничего не случилось особенного, а между тем... между тем ему показалось, что кто-то сейчас, сию минуту, стоял около него, рядом с ним, тоже облокотясь на перила набережной, и чудное дело! — даже что-то сказал ему, что-то скоро сказал отрывисто не совсем понятное, но о чем-то весьма к нему близком, до него относящемся... Вдруг, сквозь завывание ветра и шум непогоды, до слуха его долетел опять шум чьих-то весьма недалеких шагов. Он вздрогнул и открыл глаза. Перед ним опять, шагах в двадцати от него, чернелся какой-то быстро приближающийся к нему человечек... Господин Голядкин уже мог даже совсем разглядеть своего нового запоздалого товарища, — разглядел и вскрикнул от изумления и ужаса; ноги его подкосились». Господин Голядкин, как мы узнаем дальше, в этом незнакомце узнал самого себя.

В данном отрывке с психологической точностью описаны начальные феномены овладения, родственные каталептической стадии гипноза. Читаем дальше: « ...Голядкин-младший разрушил все торжество и всю славу господина Голядкина-старшего, затмил собою Голядкина-старшего, втоптал в грязь Голядкина-старшего и, наконец, ясно доказал, что Голядкин-старший и вместе с тем настоящий — вовсе не настоящий, а поддельный, а что он — настоящий». В этом отрывке мы можем различить две последующие стадии гипноза — летаргическую и сомнамбулическую. С точки же зрения психопатологии, здесь показан процесс распада личности. Психопатология начинается с сенестопатий (ощущение присутствия постороннего), к которым очень скоро присоединяются слуховые и зрительные галлюцинации. Затем начинается бред (если бы это был бы сеанс психотерапии, то на данной стадии возможно внушение сложных словесных программ пациенту). Наконец, собственно деперсонализация (сомнамбулизм), с полным отчуждением своего «Я». Личность распадается («расщепляется»), социальные связи нарушаются (так, собственно, возможно в процессе психотерапии разрушать болезненные структуры личности, заменяя их здоровыми).

Ниже приведем пример также из психопатологии, отображенной в художественном произведении с психологической достоверностью (рассказ Эдгара По «Вильям Вильсон»). В нем показан процесс распада высших личностных структур — морально-этических («идеала», «истины», «красоты», «совести»). В процессе психотерапии, особенно современной (с применением психотропных препаратов), возможно активное влияние и на моральную сторону человека. Таким образом, практика психотерапии сегодняшнего дня (раньше — искусство) убедительно показала, что в старом споре между психотерапевтами, суть которого сводилась к тому, можно ли человеку внушить (заставить его сделать) то, что не соответствует его моральным принципам, правы оказались те, кто утверждал, что «можно». (Из известных отечественных психотерапевтов за безграничность внушения выступал известный судебный психиатр В.Ф.Чиж. Против был В.М.Бехтерев. Фрейд, Юнг и Адлер были на стороне Бехтерева, как и их последователи — гуманистические психологи. На стороне Чижа был известный французский психиатр Жак Лакан. Оправдывает ошибавшихся, за исключением, конечно, наших современников — гуманистических психологов, то, что они жили, когда еще не было психотропных препаратов, моделирующих личность, с почти всеми особенностями ее психосоматики и нравственности. Но обратимся к нашему примеру.

В рассказе Эдгара По «Вильям Вильсон» герой со школьных лет преследуется своим «тезкой», который, по словам героя, «задался целью передразнить меня, доведя подражание моим движениям и речи до совершенства, и роль свою выполнял великолепно. Скопировать мою одежду было легко; походку мою и осанку он усвоил без труда; несмотря на свой врожденный дефект, он не упустил даже голоса... и его единственный в своем роде шепот стал эхом моего». Из этого отрывка видно, что раздвоение личности сформировалось раньше самой личности. Если так можно выразиться, Вильям Вильсон (так звали героя) находился под самогипнозом с детства. Но поскольку болезненный процесс развивался, отягощалась и структура синдрома. Читаем дальше. «... Какая человеческая речь способна в достойной мере передать то изумление, тот испуг, что испытал я при зрелище, мне представившемся?... Большое зеркало... — стояло там, где я его раньше не замечал; и когда, исполненный крайнего ужаса, я стал подходить к нему, мой собственный образ, но с побледневшими, забрызганными кровью чертами, двинулся мне навстречу слабой, шатающейся походкой... Это был мой противник — это был Вильсон, и он стоял передо мной, терзаемый предсмертной мукой. Его маска и плащ лежали на полу, где он их бросил. Каждая нить в его одеянии, каждая линия в безошибочно узнаваемых, неповторимых чертах его лица полностью, абсолютно совпадали с моими собственными!»

Из рассказа мы узнаем, что Вильям Вильсон еще в юности потерял свой «идеал» и свою совесть. Все его поведение указывало на это (он жил, как сомнамбула, лишенный высших корригирующих мотивы и поведение, инстанций). Только три раза за всю взрослую жизнь возвращался к нему его «двойник» (его совесть), предохраняя его от преступлений. Но исход был, по существу, предрешен. «Двойник» должен был погибнуть. Он погибает, и погибает, лишившись совести, его хозяин. Эдгар По показывает моральную и социальную гибель героя через тонкое описание психопатологии.

Прекрасные психологические и психопатологические картины аутодвойников можно найти также у А.П.Чехова («Черный монах»), Т.Манна («Доктор Фаустус»), Франца Кафки («Крот»), Н.В.Гоголя («Нос»). Многие механизмы психотерапии можно проиллюстрировать психопатологическими аналогами из этих произведений: гипноза и его различных стадий, самогипноза, суггестии, психической регрессии, «зомбирования», перестройки структуры личности до самых верхних «этажей» (психоортопедии — см. ниже) и т.д. Данные экспериментов в условиях сенсорной депривации и невесомосmu, в свою очередь моделирующие психопатологические феномены, также могут быть использованы как «срезы» психотерапевтических явлений[40]. Состояния, моделирующие деперсонализацию, О.И. Кузнецов и В.И. Лебедев назвали экстериоризационными реакциями, к которым отнесли диалог и персонафицирование (важные составляющие психотерапевтического воздействия на личность). Они пишут: «Приведенные экстериоризационные реакции с выделением из себя партнера в условиях длительной изоляции позволили нам рассматривать их как модели синдромов раздвоения личности в клинике». Дополнением к названным моделям могут служить также синдромы снижения личности как при тех или иных психических заболеваниях, так и при изменениях психики в результате старения и старости (еще Лев Николаевич Толстой в своей уникальной книжке «О старости» писал, что «старик — это человек, загипнотизированный своими годами»).

Итак, в основу понимания механизмов функционирования психосоматики человека как саморегулирующейся системы (где «слово» — главный структурирующий систему фактор) положен принцип прямых и обратных связей — принцип работы всех саморегулирующихся систем. Данный принцип детально разработан отечественным физиологом А.Ф. Самойловым. Свою концепцию саморегулирующихся психосоматических систем Самойлов изложил на Всесоюзном совещании по философским вопросам высшей нервной деятельности и психологии в1962 г.В целом эта концепция остается «рабочей» и в настоящее время. Суть ее, по словам автора, в следующем: «Когда кто-нибудь... смотрит на живого человека и разговаривает с ним, то оба эти человека образуют вместе как бы систему колец, по которым возбуждение бежит, передаваясь с одного кольца на другое, причем прорывы в кольце заполняются физическими процессами, обеспечивающими непрерывный ход возбуждения по возбудимым частям кольца. Лектор, читающий лекцию и старающийся по виду и поведению слушателей дать себе отчет в том, как воспринимается лекция, слушатели, вникающие в слова и смысл лекции, образуют вместе одно целое, одну систему кольцевых путей возбуждения» [41]. Иными словами, один человек может повлиять на состояние другого человека (в том числе и вызвать лечебный эффект), не касаясь его руками, поскольку психосоматическая система людей в основе своей коммуникативна (содержит соответствующую структуру, которая в процессе онтогенеза интериоризовалась). Только таким путем мы можем, на наш взгляд, подойти к пониманиюсоциальных основ психотерапии (в тесной связи со психосоматической структурой человека).