Лекция 8. СИМПТОМ, СИНДРОМ, БОЛЕЗНЬ.

Если США по праву называют второй родиной фрейдизма, то Советский Союз с полным основанием может считаться второй родиной традиционной клинической психиатрии. Синтез и дельнейшее развитие классической французской, немецкой, английской и русской психиатрии осуществляется именно советской психиатрией.Клиническую психиатрию американские психиатры называют обычно феноменологической. Это верно лишь отчасти и только в отношении одного из этапов развития клинической психиатрии. При этом имеются в виду исследования К.Ясперса и его последователей - психопатологов и патопсихологов, а в новое время - работы психиатров экзистенциалистов. В предшествующее этому этапу развития время и в последующем в психиатрии преобладали динамические теории.

Под феноменологическими теориями в науке, как известно, понимают такие, которые ограничиваются описанием внешних сторон описываемых явлений и не пытаются исследовать внутренние причины, обусловливающие свойства этих явлений. Под динамическими теориями понимают те, которые не ограничиваются описанием внешних сторон исследуемых явлений, а пытаются вскрыть внутренние причины, обусловливающие соответствующие свойства явлений. В любой научной дисциплине, в зависимости от совокупности условий, на одном этапе развития доминируют феноменологические теории, на другом - динамические (РААронов).

Господствующие в психиатрии динамические теории, как в прошлом, так и теперь, не были одинаковы. Психоаналитическая теория Фрейда и психобиологическая теория Адольфа Майера также относятся к динамическим теориям. К динамической теории, в свою очередь, принадлежат и направления, развиваемые в советской психиатрии, в частности распространенное - клинико-патогенетическое. Оно заключается в трактовке проявлений болезни («картины болезни») как внешнего выражения (своеобразного кода) патогенетических и патокинетических механизмов болезни. Цель рафинированного описания и изучения симптомов и синдромов болезни заключается в познании через них природы болезни в ее развитии.

Теоретической основой современного клинико-патогенетического направления советской психиатрии служат положения общей патологии болезней человека. Современные оригинальные концепции патологов - И.В. Давыдовского и отчасти С.Н. Давиденкова в извлечении предпосылаются ниже.

Болезни - это видовые формы реакции на внешнюю среду. Болезни - такой же продукт эволюции, как и весь организм, его физиологические системы, его биологические и социальные потенциалы. Приспособительная изменчивость, отбор, выживание наиболее приспособленных включает и существование различных форм болезней. Любая причина болезни вызывает те или иные ее проявления («картины болезней») только через посредство эволюционно сложившихся, иначе, исторически предуготованных физиологических механизмов. В результате бесконечного повторения они путем закрепления в потомстве сложились в стереотипы. Шизофрения и эпилепсия, например, обладающие очень варьирующей наследственной проявляемостью, возникли в человечестве очень давно, возможно, они были и у доисторического человека.

Человек - существо социальное, и этиология его болезней всегда социально обусловлена. Но социальная этиология болезней человека не совпадает с их сущностью. Этиология голодания человека социальна. Сущность процесса голодания - биологическая. Любая внешняя вредность рано или поздно утрачивает свое значение в развитии заболевания. Ка-уза экстерна неизбежно становится кауза интерна. Воздействие высокой температуры при ожоге обычно длится несколько долей секунды. Возникающие вслед за ним явления представляют собой очень сложную разветвленную цепь физиологических, морфологических и других актов, образующих стереотипную картину болезни - ожога. Вредности не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него содержится в виде исторически развившихся потенций. Патогенетические механизмы болезни эволюционно строго программированы, как все биологические феномены. Такая программа сложилась исторически, эволюционно, отражая многовековой опыт приспособления человека к факторам внешней среды. Вредности производят те или иные стереотипы, т.е. картины болезни, только через посредство исторически предуготованных физиологических механизмов. Картина любой болезни отражает историческую тренированность тех или иных функциональных систем, обусловленную длительным воздействием на организм соответствующих факторов. Каковы бы ни были виды вредности, они в состоянии вызвать лишь соответствующие, т.е. адекватные им изменения в организме. В самом организме должно быть «внутреннее основание» для таких изменений, т.е. функциональная готовность, определяющая возможность развития тех или иных процессов.

В индивидуальной жизни причины могут быть совершенно случайными - травма, инфекция, канцероген. В противоположность этому патогенетические механизмы болезни являются принадлежностью вида. Они закономерны, устойчивы, консервативны. Патогенез детерминирует возникновение процесса, его цикл и завершение. Наличие в организме определенно сконструированных и определенно функционирующих механизмов обусловливает возможность или невозможность развития соответствующих патологических процессов. Эта возможность, как и всякое другое биологическое предрасположение, становится действительностью в результате воздействия соответствующих внешних факторов.

Связь причины и действия не линейный, а всегда многосторонний, структурно-сложный процесс, формы причинных связей в органическом мире являются исключительно сложными. Причина неотделима от действия.

Таким образом, действие болезнетворной причины опо-средуется организмом, его сложившимися в процессе эволюции приспособительными механизмами. Клиническая картина болезни, последовательность ее видоизменения выражает вовне цепную реакцию организма. В основе патогенеза лежат глубоко автоматизированные «цепные» механизмы, действующие по принципу саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы. «Цепной характер процессов» - это фундаментальный принцип патогенеза. Патогенез включает, собственно, два момента - генез, т.е. возникновение патологического явления, и кинез (патокинез), т.е. развитие возникшего явления в направлении того или иного (общепатологического или нозологического) стереотипа. Динамическое, по типу цепной реакции, развертывание физиологических, морфологических, биохимических реакций, отражающее функциональное состояние организма к моменту заболевания, связано с ближайшим и отдаленным анамнезом человека, с его онтогенезом. Наряду с индивидуально обусловленной особенностью проявления и течения болезни, общность биологических, социальных факторов, факторов питания, обмена в какой-то мере нивелирует индивидуальное разнообразие, сообщая болезни общечеловеческие черты, тот стереотипный механизм их развития, который позволяет объединять индивидуальные заболевания в нозологические формы. Нозологическая самостоятельность болезни образуется в результате единства ее этиологии и патогенеза. Нозология интегрирует отдельные случаи, знает только общие формы, стереотип их развития. Она отражает объективные трудности индивидуального и видового приспособления. Нозология не схоластическое упрощение вещей. Нозологические формы болезней иллюстрируют наиболее существенные факторы, складывающиеся причинные отношения. Нельзя лечить отдельного больного, не имея общих представлений о болезни как о нозологической единице, не зная общих закономерностей, порождающих болезнь (социальные, профессиональные, бытовые, географические факторы и др.).

Сложность, разветвленность патогенетических механизмов обусловливает важнейшую предпосылку исключительного разнообразия форм нозологически самостоятельных болезней. Индивидуально и наследственно обусловленное преломление воздействий внешней среды на организм представляет важнейшую биологическую основу разнообразия форм болезней.

Специфичность нозологически самостоятельных болезней относительна. Специфичность имеет отношение лишь к целостным реакциям и процессам, а не частным явлениям. Воспаление как целостная реакция специфично и отлично от процессов атрофических, дегенеративных, новообразования. Частные процессы - туберкулезные, лепрозные, сифилитические, бруцеллезные гранулемы подчас неотличимы ни гистологически, ни цитологически. Выделение инфекционных болезней из числа прочих (неинфекционных) осуществляется достаточно произвольно, игнорируя принцип относительности. Нет ни одного симптома или синдрома, который был бы абсолютно инфекционным. В зависимости от экономного использования приспособительных средств (патогенетических механизмов) организм в ряде случаев на действие разных вредностей отвечает одинаковым способом - эквифинально.

Симптом и синдром

Болезнь включает в себя представление о некоторой группе патологических расстройств, и без них она не существует. Любая болезнь, в том числе и психическая, проявляется не в виде отдельных разрозненных признаков - симптомов, а в форме синдромов, т.е. типичной совокупности внутренне связанных симптомов (синдром - совместный бег симптомов). Синдром представляет собой систему взаимосвязанных типовых расстройств - симптомов (элементов), подчиненных некоторому особому закону. Симптом вне этой системы не имеет смысла.

Синдром с точки зрения данного момента статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени - динамичен. Любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее. Развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов, что приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой. Познание болезни не может ограничиться знанием ее причин, не менее важно знание связей состояния (смены синдромов) болезни, закономерностей, по которым одно состояние переходит в другое.

Причина болезни и последовательность смены синдромов отражают разные стороны патологического процесса. Особенности патологического процесса определяют характер связи его состояний, и наоборот, характер связи состояний того или иного патологического процесса предполагает его определенное причинно-следственное отношение.

Синдромы и последовательность их смены выражает вовне особенности патологических изменений деятельности головного мозга («внутренние начала болезни» Модели) и закономерность их развития («логику мозгового процесса» Шюле) - патогенез болезни.

Из синдромов и их последовательной смены складывается клиническая картина болезни в ее развитии. Иначе, болезнь проявляется непрерывной сменой синдромов - внешнее выражение патогенетической цепной реакции. Клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими и характерная закономерность их смены - стереотипный механизм развития болезни. Всем болезням, а психическим в особенности, присущи разнообразные индивидуальные отклонения от стереотипа. Тем не менее, несмотря на подобные отклонения, типичность в преобладании одних синдромов над другими и повторяемость их последовательного возникновения, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию, сохраняется довольно прочно. Последнее и позволяет клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы).