Измерение частоты пульса

Таблица

Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей.

Примечание: наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р; Ах – наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель.

1. Стадии развития волосяного покрова на лобке: Р₀ - отсутст­вие волос; Р₁- единичные короткие волосы; P₂ - волосы в центре лобка, густые, умеренные; P₃ - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р₄-волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распростра-няющиеся на внутреннюю поверх­ность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип).

2. Стадии развития волосяного покрова в подмышечных впа­динах: Ах₀ - отсутствие волос; Ах₁ - единичные волосы; Ax₂ - во­лосы в центре впадины, выражены; Ax₃- волосы по всей подмышечной области, густые.

3. Стадии развития грудных желез: Ма₀ - детская стадия; Ма₁ - сосок приподнят над околососковым кружком, железы не вы­деляются; Ма₂ - околососковый кружок увеличен, вместе с со­ском образует конус, железы несколько выделяются; Ма₃ - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы под­нимаются на большом участке; Ма₄- женская стадия: сосок при­поднят над околососковым кружком, железы принимают разме­ры и форму, свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в кото­рой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Aх₃ P₄ у мальчиков или Ма₃ Ах₂ P₃ у девочек и т.д. У девочек, начиная с 11-летнего возраста, к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+) или отсутствии (Me-) регул.

Физиометрические признаки. Жизненную емкость легких из­меряют с помощью водяного спирометра, состоящего из наруж­ного и внутреннего цилиндров. На передней стенке внутреннего цилиндра нанесены деления, по которым ведется отсчет объема выдыхаемого воздуха (в миллилитрах). На крышке цилиндра име­ется отверстие с резиновой пробкой, которую открывают в том случае, когда необходимо внутренний цилиндр опустить на дно наружного. В нижней части наружного цилиндра есть кран, на который надевают резиновую трубку с мундштуком на конце. Перед исследованием уровень воды должен соответствовать ну­левой отметке ("0"). Обследуемый делает максимальный вдох, задержав дыхание, плотно обхватывает ртом мундштук и выды­хает в трубку весь воздух, исключив выдох через нос. Измерение проводится 2-3 раза, учитывается лучший из показателей.

Помимо описанного прибора используется и газовый спирометр, имеющий значительно меньшие размеры и отличающийся большей простотой и удобством в обращении.

Мышечную силу рук определяют ручным динамометром. Об­следуемый старается максимально сжать пружину динамометра в вытянутой и отведенной под прямым углом в сторону руке. Учитывают максимальный результат (в килограммах).

Становую силу (силу разгибателей спины) измеряют с помо­щью станового динамометра. Обследуемый фиксирует ступня­ми ног прикрепленную к полу (или помещенную на полу) плас­тину динамометра, наклоняется и берет в руки находящуюся на уровне колен рукоятку прибора и, стараясь максимально разо­гнуться, тянет её вверх. Учитывают максимальный результат (в килограммах).

Измерение частоты пульса

Частота сердечных сокращений по пульсу должна подсчиты­ваться в течение одной минуты с целью выявления нарушений ритма у детей. Их наличие всегда требует направления на кон­сультацию к кардиоревматологу.

Показатели максимального и минимального артериального давления (АД) измеряют тонометром на правой руке в положении сидя, после 1-минутного отдыха. Манжетку накладывают на середину обнаженного плеча на 1-2 см выше локтевого сгиба. Рука обсле­дуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систоли­ческому давлению. А исчезновение их - диастолическому. Изме­рения производятся не менее 3-х раз, фиксируются повторяю­щиеся параметры.

Измерение АД у школьников следует проводить ежегодно, начиная с 7 лет. Отсутствие в медицинских кабинетах школ "воз­растных" манжет может затруднить выполнение данного иссле­дования. Однако специальные возрастные коррективы с учетом физического развития позволяют осуществить оценку АД и у младших школьников при использовании стандартной манжеты в массовых осмотрах. У детей 13 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры АД могут быть получены при использовании стандартной манжеты.

Оценка физического развития.

Оценку физического развития производят на основании со­поставления индивидуальных показателей, характеризующих уровень развития ребенка со средними их значениями для данной возрастно-половой группы детей. Средние данные (региональ­ные стандарты), отражающие степень развития детей и подрост­ков, проживающих в аналогичных условиях, получают при мас­совом исследовании выборочной группы детей (не менее 100-150 человек) одного возраста и пола. Полученные данные подверга­ют обработке с применением разных способов статического анализа (методом сигмальных отклонений, регрессионным или центильным методами). Проводить оценку индивидуальных по­казателей можно лишь после определения точного возраста ребенка.

Определение точного возраста ребенка.

Возрастная группировка, применяемая в антропологических исследованиях, предусматривает определение возраста ребен­ка с точностью до дней. Для этого необходимо из даты обследования вычесть дату рождения ребенка. Для разработки и правильного использования стан­дартов необходимо соблюдать сле­дующие правила возрастной группировки. Детей первого года жизни объединяют в группу с интервалом в 1 месяц. Так, к воз­растной группе детей 1-го месяца относят детей от 16 дней до 1 мес.15 дней, за 2 месяца считают возраст от 1 мес.16 дней до 2 мес.15 дней и т.д. до 1 года. Затем возрастная группи­ровка идет по четвертям года: за 1 год 3 месяца считают возраст от 1 года 1 месяца 16 дней до 1 года 4 мес.15 дней; за 1 год, 6 мес. - от 1 года 4 мес. 16 дней до 1 года 7 мес. 15 дней и т.д. до 3 лет. К 3-летним относят детей от 2 лет 10 мес.16 дней до 3 лет 5 мес.29 дней. После 3 лет (до 18) группировка проводится с интерва­лом в 1 год: за 4 года считают возраст от 3 лет 6 мес. до 4лет 5мес. 29 дней, и т.д. (табл.). Таблица

Метод сигмальных отклонений с графическим

изображением профиля физического развития.

В настоящее время практически не используется, однако зна­комство с этим методом необходимо с точки зрения овладения более современными методами оценки физического развития де­тей и подростков.

Метод предполагает графическое изображение основных по­казателей физического развития (длина тела, масса тела и ок­ружность грудной клетки) после предварительного сравнения их с стандартными. В стандартах, разработанных с учетом возраста и пола, представлены (табл.) средние арифметические значе­ния (М) каждого из указанных выше признаков для детей, а также среднее квадратическое отклонение - допустимое отклонение от средних значений в сторону увеличения или уменьшения (±s).

Порядок оценки физического развития.

1. Каждый из индивидуальных признаков сравнивают со сред­ней арифметической этого признака для данного возраста и на­ходят фактическое отклонение от неё (со знаком +, если имеется превышение по сравнению со стандартным значением, либо со знаком - в случае недостаточного развития признака).

2. Путем деления фактического отклонения на величину сред­него квадратического отклонения (s) находят сигмальное откло­нение, которое показывает, на сколько сигм в большую или мень­шую сторону отклоняются показатели исследуемого ребенка от средних показателей, свойственных данному возрасту и полу.

3. Для построения профиля физического развития (рис.) на равном расстоянии друг от друга проводят горизонтальные линии по числу оцениваемых признаков. Вертикальная линия в центре соответствует средним величинам (М) для возрастно-половой группы, к которой относится ребенок. По обе стороны от неё про­водят вертикальные линии, обозначающие величины средних квадратических отклонений с положительными значениями вправо (+1s; +2s; +3s) и отрицательными влево (-1s", -2s; -3s).

Таблица.

Величины сигмальных отклонений отмечают точками на со­ответствующей признаку горизонтальной линии. Все точки со­единяют прямыми. Полученный график (профиль физического развития) позволяет сделать заключение о физическом разви­тии ребенка, величине отклонений от средних показателей и о пропорциональности телосложения. Отклонение индивидуаль­ных показателей от средних стандартных величин в пределах М±1s указывает на среднее физическое развитие данного инди­видуума. При развитии ниже среднего показатели находятся в пределах от -1s до -2s, при низком физическом развитии от -2s до -3s. При физическом развитии выше среднего индивидуаль­ные показатели находятся в пределах от +1s до +2s, при высо­ком - от +2s до +3s. При этом решающим показателем для опре­деления степени физического развития считается рост (длина тела), наименее подверженный внешним влияниям признак, ха­рактеризующий ростовые процессы детского организма.

Для суждения о гармоничности развития необходимо оценить взаиморасположение точек, соответствующих величине сигмальных отклонений по каждому признаку. Если они все укладыва­ются в интервал одной сигмы, развитие считается гармоничным. В случае, если разброс признаков превышает одну сигму - раз­витие дисгармоничное. И, наконец, если один признак отличает­ся от другого более чем на 2s, такое развитие расценивается как резко дисгармоничное.

Пример оценки физического развития мальчика 10 лет мето­дом сигмальных отклонений с последующим графическим изо­бражением профиля физического развития приведен ниже.

Таблица.

Представлены индивидуальные признаки данного ребенка (длина и масса тела, окружность грудной клетки) стандартные показатели для мальчиков этого возраста (см. таб.), расчет вели­чины фактического и сигмального отклонения для каждого из оцениваемых показателей. Графическое изображение профиля физического развития, построенного по полученным данным, приведено на рис.

-3s -2 s -1 s М +1 s +2s +3s
Рост стоя
Масса тела
Окружность груди
Рис. Профиль физического развития.

При оценке полученного профиля следует отметить, что два из трех оцениваемых признаков - длина тела и окружность груди - находятся в пределах средних величин (М±1s), а масса тела в интервале "выше среднего" (М+1s - М+2s).

Таким образом, физическое развитие ребенка можно оценить как среднее, дисгармоничное, т.к. масса тела по отношению к длине тела и окружности груди увеличена, что может иметь место при избыточном питании и малой двигательной активности. Недостатком этого способа оценки физического развития яв­ляется отсутствие корреляционной зависимости между массой тела, ростом и окружностью грудной клетки. Каждый показатель оценивается отдельно, вне связи с другими.

Оценка физического развития по шкалам регрессии.

Этот метод более совершенный, так как оценочные таблицы, составленные по шкале регрессии, учитывают корреляционную зависимость между двумя антропометрическими признаками: длиной и массой тела, длиной тела и окружностью грудной клет­ки. Таблицы составляются на основании вариационно-статисти­ческой обработки данных измерений этих признаков у выбороч­ной группы детей (не менее 100-150 человек) одного возраста и пола.

Основу оценочной таблицы (табл.) составляет длина тела, представленная во всех вариантах (от минимального до макси­мального значения с интервалом в 1 см) с делением на 5 групп: низкая, ниже средней, средняя, выше средней и высокая. Для каждого варианта длины тела вычислены средние значения (М) и частные сигмы (±s) массы тела и окружности грудной клетки. Производя индивидуальную оценку физического развития по оценочным таблицам, прежде всего определяют, к какой группе (средняя, выше средней и т.д.) относится рост ребенка. Затем на­ходят показатели массы тела и окружности грудной клетки, со­ответствующие этому росту (с учетом допустимых сигмальных отклонений). Далее сопоставляют найденные величины с факти­ческими показателями массы тела и окружности грудной клет­ки ребенка.

Таблица.

Границы нормальных вариантов массы тела (веса)

при разном росте у детей 10 лет.

На практике в связи с наличием тесной прямой корреляцион­ной зависимости между массой тела и окружностью грудной клетки допускается для оценки физического развития исполь­зовать только соотношение длины и массы тела. Имеется табли­ца для индивидуальной оценки физического развития детей 4-17 лет (табл.).

Таблицы для индивидуальной оценки физического развития, составленные на основе региональных стандартов и разработан­ные общепринятым методом регрессионного анализа, устанавли­вают для конкретных вариантов длины тела (роста) в каждой возрастно-половой группе детей диапазон нормальных колебаний массы (веса) тела (от М-1s до М+2s). При оценке физического раз­вития в соответствующей полу и возрасту ребенка таблице нахо­дят его рост, затем строго по горизонтальной строке - соответст­вующий данному росту диапазон "нормы" массы тела. В зависи­мости от того, попадает ли фактическое значение массы тела в данный диапазон, окажется ниже минимальной или выше макси­мальной его границы, оценивается физическое развитие ребенка:

1. Оценку "нормальное физическое развитие" получают дети и подростки с длиной тела ниже средней, средней и выше сред­ней (эти варианты отражают генетическую вариабельность при­знака) и массой тела в пределах от М-1s до М+2s.

2. Остальные показатели длины тела и сочетания их с массой тела оцениваются как отклонения в физическом развитии. Их можно сгруппировать в 6 вариантов: "низкий рост", "высокий рост", "дефицит массы" I и II степени, "избыток массы" I и II сте­пени.

Дети с избыточной массой тела направляются на консульта­цию к эндокринологу, т.к. в значительном проценте случаев сре­ди них встречаются лица с ожирением.

Дети с низким ростом также направляются к эндокринологу для решения вопроса, имеет ли место общая задержка физичес­кого развития или низкий рост ребенка обусловлен генетичес­кими факторами (низкорослость родителей).

Дети с дефицитом массы тела подлежат наблюдению педиат­ром для установления причин этого дефицита.

Использование центильного метода для оценки физического

развития детей и подростков.

Сущность метода заключается в следующем. Все результаты измерений одного признака у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядо­ченного ряда. Этот ряд делят на сто интервалов. Для характеристики распределения приводят обычно не все 100, а лишь семь фиксированных центилей: 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й. Третий центиль отсекает три процента наблюдений данного ряда, десятый центиль - 10% наблюдений и т.д. Каждый из фиксиро­ванных центилей называют центильной вероятностью и обозна­чают в %. Между фиксированными центильными вероятностями образуется 8 промежутков, которые получили названия центильных интервалов.

В центильном методе величину наблюдаемого признака счи­тают средней, типичной, если она находится в пределах 25-75 центилей. Следовательно, за среднее значение признака прини­мают его величины, ограниченные 4 и 5 центильными интерва­лами. 1-3 интервалы характеризуют снижение изучаемого по­казателя, 6-8 интервалы свидетельствуют об увеличении изу­чаемого показателя по сравнению со средним его значением.

Методика оценки индивидуальных показателей центильным методом.

При оценке физического развития данным методом исполь­зуют одномерные центильные шкалы, которые разработаны со­трудниками Горьковского медицинского института по результа­там углубленных медицинских осмотров здоровых школьников. Центильные шкалы составлены по 10 признакам, характеризу­ющим морфофункциональное состояние организма: длина, мас­са тела, окружность грудной клетки, жировая складка живота, жизненная емкость легких, мышечная сила правой и левой кисти, максимальное и минимальное артериальное

давление, час­тота сердечных сокращений. В шкалах указаны максимальные и минимальные значения каждого из 10 признаков и диапазон колебаний каждого признака по центильным интервалам. Шка­лы позволяют детально охарактеризовать морфологический ста­тус, определить гармоничность физического развития, выявить детей, склонных к ожирению, с изменением сосудистого тонуса, оценить функциональное состоя­ние организма.

Центильные шкалы разработаны для определенных возрастно-половых групп: для мальчиков и девочек школьного возрас­та 7-17 лет.

Оценка индивидуальных показателей как обычно проводится после определения точного возраста ребенка и принадлежности его к определенной возрастной группе (табл.).

Оценка показателей по центильным интервалам. После установления точного возраста школьника определяют положение каждого его показателя в одном из 8 центильных ин­тервалов, пользуясь одномерными центильными шкалами, и дают им соответствующую оценку.

Оценка гармоничности физического развития. По центильным шкалам можно судить о гармоничности раз­вития массы тела по отношению к длине тела. Если значения рас­сматриваемых показателей оказываются в одном или соседних центильных интервалах, то физическое развитие оценивают как гармоничное. Если значения изучаемых показателей выходят за границы соседнего интервала, то физическое развитие ребенка считают дисгармоничным. Если разница в оценке составляет более двух интервалов, то физическое развитие оценивается как резко дисгармоничное.

Оценка избыточного жироотложения.Оценивая гармоничность физического развития, следует учи­тывать, что основными компонентами, определяющими массу тела, являются костная, мышечная и жировая ткани. Для опре­деления жировой массы необходимо оценить толщину жировой складки. Если её величина оценивается по 6 или более высоким центильным интервалам, это свидетельствует об избытке жировой ткани у ребенка. При нормальной толщине жировой складку и общей большой массе тела избыток её обусловлен костно-мышечным компонентом. Дифференцированный подход к оценке массы тела позволяет выявить детей с различной степенью ожи­рения.

Оценка жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и мышечной силы рук

Оценка ЖЕЛ и мышечной силы рук проводится по следую­щей схеме: отличное - ЖЕЛ и мышечная сила рук оценивается не ниже чем по 6 центильному интервалу; хорошее - не ниже, чем по 4-5 центильному интервалу; удовлетворительное - не ниже, чем по 2-3 центильным интервалам; неудовлетворительное - по 1 центильному интервалу. Высокие значения ЖЕЛ и мышечной силы рук всегда указывают на хороший уровень физической дееспособности школьника.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы. За средние показатели уровня артериального давления (АД) принимают его значения в диапазоне 4-5 центильных интервалов при допустимых границах отклонений в пределах 3-6 центильных интервалов. Если АД соответствует 7-8 или 1-2 центильным интервалам, то такой ребенок нуждается в тщательном медицинском обследовании при постоянном контроле за динамикой АД.

Частота сердечных сокращений соответствует возрастной норме, если её показатели лежат в пределах 3-6 центильных интервалов (лучше в 4-5). Если показатели пульса оказываются в диапазоне 7-8 центильных интервалов, то это свидетельствует о тахикардии, а в диапазоне 1-2 центильных интервалов- обрадикардии. Подобные случаи также требуют консультации специалистов и контроля за динамикой сердечных сокращений.

Оценив с помощью центильных шкал всю группу показателей, характеризующих физическое развитие, составляютразвернутое заключение на каждого ребенка.

Заключение: мальчик имеет повышенный показатель длины тела, очень высокие значения массы тела и окружности грудной клетки. Физическое раз­витие дисгармоничное за счет избыточного жироотложения. ЖЕЛ и мышеч­ная сила рук развиты отлично. Отмечено повышение максимального АД, ми­нимальное давление и частота сердечных сокращений в пределах возрастной нормы. Необходимо осуществлять контроль за уровнем АД, а также консуль­тация эндокринолога.

Комплексная оценка физического развития.

В практике оценки физического развития детей используется комплексный метод, учитывающий как морфофункциональное состояние организма, так и соответствие пас­портного возраста ребенка уровню биологического развития. Метод позволяет выделить детей, имеющих соответствующее воз­расту и гармоничное физическое развитие, а также детей с раз­личными отклонениями в физическом развитии.

Определение уровня биологического развития детей и подростков. Для определения биологического возраста можно использовать различные показатели (морфологические, нейрофизиологические, гематологические, гормональные и др.), которые отражают зре­лость разных систем организма. В практической деятельности педиатра наиболее пригодны и достаточно информативны морфо­логические критерии (длина тела, погодовые прибавки длины тела). Биологический возраст детей старшего дошкольного и млад­шего школьного возраста можно определять по длине тела, массе тела и числу постоянных зубов.

Начиная с 10-11 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек при оп­ределении биологического возраста необходимо учитывать сте­пень полового созревания.

1. Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов.

Общее количество постоянных зубов подсчитывается на верхней и нижней челюстях, суммарно учитываются зубы всех стадий прорезывания - от четкого выступания режущего края зуба над десной до зуба, полностью сформировавшегося. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянны зубов (М±о) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту ребенка (табл.).

Меньшее количество зубов (менее М-1<7) говорит о замедленном развитии, большее (более М+1<7) - об ускоренном. Дети с замед­ленным и ускоренным темпом развития постоянных зубов долж­ны направляться на консультацию к детскому эндокринологу.

Таблица.

*) Дети с замедленным и ускоренным темпом развития постоянных зубов направляются на консультацию к детскому эндокринологу.

2. Оценка уровня биологической зрелости по вторичным по­ловым признакам.

При осмотре устанавливается выраженность волосяного по­крова на лобке (Р) и в подмышечных впадинах (Ах), а у девочек, кроме того, - развитие грудных желез (Ма). Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р ; Ах - наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице.

С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии (Ме+ или Me-) регул, у мальчиков по показаниям может проводиться оценка полового развития.По возрастным нормативам устанавливают следующие вари­анты возрастного развития биологической зрелости:

1. Развитие соответствует календарному возрасту, (выражен­ность вторичных половых признаков соответствует возрастно­му нормативу).

2. Развитие ускоренное (опережение по выраженности вторич­ных половых признаков составляет 1 год и более).

3. Развитие замедленное (отставание по выраженности вто­ричных половых признаков составляет 1 год и более).

Дети с замедленным и ускоренным развитием направляются на консультацию к эндокринологу.