Гистологическая классификация ВОЗ

Миома матки.

Миома матки – явление исключительное, если не уникальное (Савицкий Г.А., 1994). Основная причина, заставляющая хирургов-гинекологов проводить радикальные операции на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно.

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

В настоящее время существует несколько определений миомы матки, но все авторы единодушны в одном. По Н.Д. Селезневой (1990) миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы – «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей – «фибромиома». Наиболее распространен термин «миома» матки.

И.С. Сидорова (1985), считает, что миоматозные узлы представляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия, развивающуюся из тех же элементов мезенхимы сосудистой стенки, которые подвергаются физиологической гиперплазии во время беременности.

Большинство авторов считают целесообразным использовать термины «миома» и «лейомиома». Таким образом, лейомиома или миома матки – доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов, является одним из самых частых гинекологических заболеваний и самой частой причиной различных операций на матке. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.Н., Селезнева Н.Д., Марфунин Д.Л.).

Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. (В.И. Кулаков, 2007).

Термины: лейомиома, фиброма, фибромиома – синонимы.

Частота миомы матки клинически по данным разных авторов колеблется от 30% до 35%. По данным аутопсий частота до 80%. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин.

Этиология и патогенез миомы матки

Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки.

1. Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток.

2. Повреждение клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию повреждающих факторов: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.

Количество поврежденных клеток накапливается, формируется активный зачаток роста. В формировании локальных автономных механизмов поддержания роста миомы матки, ведущее значение имеют дисгормональные процессы, приводящие к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксия ткани миометрия.

С увеличением размеров опухоли формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных механизмов делают рост миомы матки независимым. Это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани и за счет локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

Существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно.

Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков характеризует злокачественный процесс, а дисрегуляция этих белков выявляется в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в котором за счет дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани. Увеличение в размерах происходит на фоне нормального гормонального фона, в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Зачатки роста миомы матки образуются из мезенхимы сосудистой стенки, происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда с образованием активной зоны. В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обусловлен дисгормональными нарушениями, приводящими к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксии ткани миометрия. При этом существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Гистологическая классификация ВОЗ

Лейомиомы подразделяют:

· Простая лейомиома состоит из переплетающихся пучков гладких мышечных клеток и различного количества фиброзной ткани.

· Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток округлой формы. Пучки клеток контурируются плохо, но хорошо выделяются их ядра. Клетки сохраняют единообразие. Митозов мало или они отсутствуют.

· Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) – гладкомышечная опухоль с преимущественно округлыми или полигональными клетками с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарным светлым пространством. Митозов мало или они отсутствуют.

· «Метастазирующая лейомиома» имеет все гистологические признаки доброкачественного образования, но способна давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели.

· Растущие (пролиферирующие) лейомиомы, характеризуются наличием участков пролиферации в уже сформировавшейся опухоли. Участки пролиферации обнаруживаются чаще по периферии опухоли, реже в толще ее, как правило, вокруг сосудов, чаще синусоидального типа.

Выделяют три стадии роста лейомиом:

· стадию образования активного зачатка роста

· стадию быстрого роста опухоли без признаков дифференцировки

· стадию экспансивного роста опухоли с дифференцировкой и созреванием.

По локализации, в зависимости от направления роста узлов различают:

Интрамуральная - опухоль развивается в толще стенки матки, внутримышечный тип миомы.

Субмукозная (подслизистая) миома матки, если узел опухоли растет в сторону эндометрия, располагается под ним и деформирует полость матки, может быть связан с миометрием только тонкой ножкой. Если узел миомы вышел через цервикальный канал, говорят о родившемся субмукозном узле на ножке. Субмукозные миомы обычно быстрее растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями.

Субсерозная миома матки, рост в сторону брюшной полости. Эти опухоли, часто связаны с миометрием только ножкой различной толщины и длинны. Такие миомы достаточно подвижны, из-за чего могут возникнуть трудности с дифференциальной диагностикой их и солидных образований придатков матки.

Паразитирующая миома, когда становится зависимой от вторичного источника кровоснабжения, узлы на ножке фиксируются к сальнику или брыжейке тонкой кишки. При этом они могут получать кровоснабжение из мест вторичного прикрепления.

Деление миом на субсерозные, интрамуральные и субмукозные несколько условно. Возможно сочетание и в этих случаях говорят об интрамурально-субсерозном или интрамурально-субмукозном типе лейомиомы матки.

Внутрисвязочные или интралигаментарные, миомы, располагающиеся в широкой связке матке.

Шеечные, перешеечные или шеечно-перешеечные миомы, располагающиеся в области перешейка и/или шейки матки.

Лейомиому матки принято рассматривать как инкапсулированное образование, она четко отграничена и не инфильтрирует близлежащие ткани. «Капсула» миомы состоит из фиброзных и мышечных компонентов, уплотненных растущей опухолью, т.е. является псевдокапсулой. После операции консервативной миомэктомии ткань, вошедшая в состав «капсулы», подвергается инволюции, восстанавливая свои первоначальные свойства.

При нарушении кровоснабжения узла миомы или его инфицировании в ткани миомы могут происходить различные дегенеративные изменения.

Гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведет к их гиалинизации и кальцификации.

Кистозное перерождение – может быть как следствием некроза, так и результатом гиалиновой дистрофии.

Мукоидное набухание представляет собой мукоидную дегенерацию ткани в области гиалинизации с образованием мягкого желатинообразного субстрата. Это происходит обычно в крупных миоматозных узлах при нарушении их кровоснабжения. Дальнейшая дегенерация ткани может привести к полному разжижению узла и его кистозному перерождению.

Некроз ткани узла возникает в результате ухудшения кровоснабжения или инфекционно-воспалительного процесса.

Красная дегенерация особый вид некроза возникающая, как правило, во время беременности. Красный цвет обусловлен локальным гемолизом в очаге асептического некроза.

Менее чем в 1% случаев миома матки может малигнизироваться, т.е. подвергаться саркоматозному перерождению. Опухоль имеет вид солидного узла. На разрезе напоминает рыбье мясо серого или красновато-серого цвета. Если саркоматозная ткань не распространится за пределы псевдокапсулы миомы, прогноз более благоприятен, чем при истинной саркоме матки. Лейомиосаркома часто рецидивирует. Метастазирует обычно гематогенным путем в легкие, печень, иногда в кости.