Диагностическое значение лица больного

Лицо при крупозной пневмонии характеризуется односторонним румянцем на стороне воспаления (за счет рефлекторного расширения сосудов), небольшой одутловатостью лица со старческим выражением, возникающей при кашле (из-за болезненности) гримасой, с “игрой” крыльев носа (в результате одышки), нередко с пузырьками герпеса на губах.

Лицо при туберкулезе легких худое, бледное, с ярким румянцем на щеках, с широко раскрытыми “горящими” блестящими глазами, нередко с синеватым оттенком склеры, с полуоткрытым ртом, сухими губами и возбужденным выражением.

Аденоидное лицо характеризуется открытым или полуоткрытым ртом, немного отвисающей нижней губой, пучеглазием (обусловлено застойными явлениями в носоглотке); чаще наблюдается у детей.

“Аортальное лицо” характеризуется бледностью кожных покровов (в результате относительного малокровия в большом круге кровообращения – “аортальная бледность”); наблюдается при аортальных пороках, чаще при стенозе.

“Митральное лицо”: моложавое, одутловатое, с застойным (цианотичным, вишневым) двусторонним румянцем в виде “митральной бабочки” и выраженным акроцианозом; характерно для декомпенсированных митральных пороков, особенно митрального стеноза.

Сердечное лицо Корвизара: черты обрюзглые, глаза как бы постоянно слезятся, взгляд тупой и сонный, цвет лица – смесь синюшной и желтоватой бледности, рот постоянно полуоткрыт, губы немного выступающие; характерно для тяжелой сердечной недостаточности.

Акромегалическое лицо: характеризуется резким развитием надбровных дуг, непропорционально большими размерами носа, губ, ушей, подбородка, избыточным развитием нижней челюсти; наблюдается при акромегалии.

Базедово лицо: подвижное, богатое мимикой, быстро краснеющее, влажное с широко раскрытыми выпуклыми глазами (экзофтальм), немигающим взглядом, которые придают лицу выражение застывшего испуга, страха, гнева; характерно для тиреотоксикоза, базедовой болезни.

Микседематозное лицо: широкое, круглое, лунообразное, с сухой бледно-желтой кожей, лишенное внешних половин бровей, с расплывшимися чертами, с запавшими застывшими глазами. Иногда на одутловатом и малоподвижном лице появляется румянец на бледном фоне (напоминает лицо куклы); характерно для гипотиреоза и микседемы.

Кушингоидное лицо: круглое, лунообразное, с интенсивно красной блестящей кожей и явлениями гипертрихоза (усы, борода у женщин); характерно для болезни Кушинга или синдрома Иценко-Кушинга, а также при длительном приеме стероидных препаратов.

Волчаночное лицо характеризуется эритемой в виде “волчаночной бабочки”, тело которой расположено на спинке носа, а крыла – на щеках; специфическое для системной красной волчанки.

Лицо Гиппократа(перитонеальное лицо): мертвенно-бледное, с синюшным, землистым оттенком, резко заострившимися чертами, с глубоко запавшими глазами страдальца, большими каплями холодного пота на лице; характерно для состояний, обусловленных коллапсом, гнойным перитонитом, тяжелыми энтероколитами, параличом сосудов в агонизирующих больных. Лицо Гиппократа является прогностически неблагоприятным признаком.

Нефротическое лицо: резко одутловатое, заплывшее, бледно-серого цвета, с отечными веками и узкими глазными щелями, до неузнаваемости обезображенное; характерно для отечных форм острого гломерулонефрита.

Асимметричное лицо характеризуется односторонней сглаженностью носогубной складки, опущением одноименного угла рта; обусловлено поражением ядер V-VII черепно-мозговых нервов; наблюдается у больных, перенесших инсульт, неврит тройничного или лицевого нервов.

Кожа– является внешним покровом тела, которая выполняет функции защиты организма, обмена веществ, терморегуляции и органа чувств. Исследование кожи больного проводится путем осмотра при дневном освещении. При исследовании кожи стоит обратить внимание на следующие особенности: цвет; наличие кожных элементов (кровоизлияние, рубцы, пролежни, язвы); изменение подкожных вен.

Цвет кожи. У здоровых людей кожные покровы имеют телесный цвет, чистые, без рубцов и высыпаний, умеренной влажности, эластичности, с сохраненным тургором. Цвет кожи обусловлен наличием пигмента и зависит от степени развития сосудистой системы кожи; количества протекающей крови; химического состава крови; толщины кожи; ее иннервации.

При патологических состояниях кожа может изменить свой цвет, а именно: бледность и гиперемия кожных покровов зависит от ее толщины, кровенаполнения, иннервации и может носить временный характер в физиологических условиях (испуг, высокая или низкая температура окружающей среды); желтушная, синюшная, бронзовое окрашивание, серо-землистый и аспидный цвет обусловлены, как правило, изменением химического состава крови (увеличение углекислого газа, увеличения билирубина) и встречаются только в патологии, за исключением физиологической желтухи новорожденных (в первые дни).

Физиологическая бледность может наблюдаться при уменьшении содержания пигмента или врожденном отсутствием пигмента (альбинизм), снижении прозрачности и слабым развитием ее сосудистой системы; а также может быть обусловлена вазомоторными реакциями центрального (испуг, страх) и периферического (действие низких температур) происхождения.

Патологическая бледность кожи может быть обусловлена изменением ее качественного состава или количественного объема циркулирующей крови: заболевания крови (анемии, лейкозы и др.); острые и хронические инфекции с гемолизом эритроцитов (малярия, сепсис, бактериальный эндокардит); хронические интоксикации (злокачественные новообразования, хронические отравления); абсолютное уменьшение количества крови в результате кровопотери или внутреннего кровотечения; относительное уменьшение количества крови в результате спазма (шок, коллапс, обморок, артериальная гипертензия) или сдавления сосудов (отеки почечного и сердечного происхождения, микседема).

Большое диагностическое и прогностическое значение имеет скорость развития бледности: внезапная резкая бледность (“на глазах”), которая сопровождается обморочным состоянием, резким снижением артериального давления и нитевидным пульсом свидетельствует об остром, угрожающем жизни, внутренним кровотечением, которое требует оказания неотложной помощи.

Физиологическая гиперемия может наблюдаться при поверхностном расположении сосудов или при вазомоторных реакциях (работа в горячих цехах, пребывание на солнце, волнение, употребление алкоголя) в виде пятен на коже (чаще на лице и шее); отличается лабильностью и неравномерностью.

Патологическая гиперемия наблюдается при хронических заболеваниях кроветворных органов за счет увеличения эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов; в результате расширения сосудов при лихорадочных состояниях; болезни Иценко-Кушинга; двусторонний румянец лица характерен для митрального стеноза, системной красной волчанки, туберкулезе легких; односторонний румянец на пораженной стороне наблюдается при крупозной пневмонии, мигрени, а также диффузная гиперемия – при приеме лекарственных препаратов (никотиновой кислоты, атропина, препаратов опия и морфия).

Цианоз (синюшность) – синевато-фиолетовый цвет кожи и слизистых оболочек, обусловленный изменением качественного состава крови (избыточное содержание углекислого газа и восстановленного гемоглобина) или венозным застоем. В зависимости от распространения различают цианоз: диффузный, периферический (акроцианоз) и местный цианоз.

Диффузный (общий) цианоз наблюдается в результате нарушения газообмена в легких при заболевании органов дыхания (бронхиолит, тяжелая пневмония, эмфизема легких, отек легких, ателектаз легких, приступ бронхиальной астмы, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.); отравлении гемолитическими ядами (бертолетовой солью, нитробензолом); смешивание крови при врожденных пророках (незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородки); периферический цианоз или акроцианоз наблюдается при венозном застое и накоплении восстановленного гемоглобина в крови у больных сердечной недостаточностью. Местный цианоз наблюдается при сдавлении сосудов и парезе сосудодвигательных нервов у больных тромбофлебитом.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек обусловлена повышением содержания билирубина в крови (билирубинемия). От степени билирубинемии зависит цвет кожи – от светло-лимонного до оранжевого и зеленоватого оттенков. Лучше наблюдается при дневном освещении. Различают физиологическую, патологическую и ложную желтуху.

Физиологическую желтуху можно наблюдать у младенцев в первые 5-7 дней (физиологичная желтуха новорожденных), обусловленная гемолизом избыточного количества эритроцитов в результате перестройки и адаптации организма к внешнему дыханию. Ложная желтуха может возникнуть при избыточном употреблении моркови и апельсинов, приеме акрихина и пикриновой кислоты; локализуется на ладонях и стопах (никогда не желтеют слизистые оболочки).

Патологическая желтуха в зависимости от причин возникновения условно делиться на следующие виды:

– надпеченочная или гемолитическая, обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов (малярия, сепсис, отравление гемолитическими ядами);

– печеночная или паренхиматозная, обусловлена поражением гепатоцитов (вирусный гепатит, отравление гепатотоксическими ядами);

– подпеченочная или механическая, обусловлена нарушением оттока желчи в результате сдавления желчевыводящих путей (опухоль поджелудочной железы, рубцовые изменения в области фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки).

Желтая окраска при патологическом виде желтухи появляется в первую очередь на мягком небе, склере, слизистых губ, потом желтеют кожные покровы, и наконец, кожа ладоней и стоп; исчезают эти проявления в обратной последовательности.

Кожные элементы. К основным кожным элементам относятся: розеолы, эритема, крапивница, потница, герпес, кровоизлияние, телеангиоэктазии, язвы, рубцы, пролежни, которые могут быть обусловлены инфекционными заболеваниями, аллергическими процессами, а также заболеваниями внутренних органов.

Розеолы – бледно-розовые большие точки диаметром 2-3 мм, которые слегка возвышаются над кожей и исчезают при надавливании; наблюдаются при брюшном тифе (на 7-10 день на боковой поверхности живота и грудной клетки); при сыпном тифе (на 4-5 день на всем теле); сифилисе; реже при гриппе и паратифе.

Эритема – крупнопятнистый, резко ограниченный участок красного цвета, который возвышается над кожей; наблюдается при рожистом воспалении, узловатой эритеме, септических заболеваниях, менингите, а также при приеме лекарств (хинин, йод, бром) и пищевых продуктов (земляника, раки).

Крапивница – красновато-белесоватые, сильно зудящие волдыри (подобно ожогу крапивы), которые возвышаются над кожей; обусловлена действием гистамина, брадикинина, серотонина при аллергических реакциях, гельминтозах, заболеваниях органов пищеварения.

Кровоизлияние может наблюдаться в виде петехий, кровоподтеков (петехии – очень мелкие, точечные, кровоизлияния подобно розеоле, с кровоизлиянием в центре). Кровоподтеки – красные пятна различной величины, формы, локализации, которые сохраняются при нажатии и изменяют окраску в процессе эволюции от красно-фиолетового до желто-зеленого и белесоватого цвета. Основные причины кровоизлияния: механическое повреждение сосудов (травмы, ушибы, укусы); заболевания крови (гемофилия, острые лейкозы, В₁₂-дефицитна анемия, капилляротоксикоз); заболевания печени (цирроз); гипо- и авитаминоз (витаминов С и К); инфекционные заболевания (сыпной тиф, ботулизм, септические заболевания).

Телеангиоэктазии – стойкое расширение капилляров или мелких сосудов, которые образуют темно-красное пятно на коже или слизистой оболочке (“сосудистые звездочки”).

Язва – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей с нарушенным или значительно замедленным заживлением. В зависимости от причин различают трофические язвы (варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит); стероидные язвы, обусловленные длительным приемом стероидных гормонов.

Пролежень – некроз мягких тканей, который возникает в результате ишемии, в результате длительного механического сдавления тканей.

Рубцы – плотные образования, которые возникли в результате репаративной регенерации как результат воспалительного процесса, которые свидетельствуют о перенесенных травмах, ожогах, операциях, инфекциях (оспа, туберкулез, сифилис).

Расчесы на коже в виде поверхностных линейных нарушений целостности кожи и слизистых оболочек являются внешними признаками кожного зуда и могут быть обусловлены: поражением кожи (паразитарные заболевания, экзема, крапивница, дерматиты, красный плоский лишай); поражением внутренних органов (сахарный диабет, заболевание печени, крови, рака легких): локальный зуд встречается при местных аллергических реакциях.

Отеки – скопление жидкости в тканях организма, обусловленное повышением проницаемости сосудистой стенки (аллергические, воспалительные, токсические); повышением внутрисосудистого давления в результате застоя и задержки жидкости в организме (застойные, лимфатические, почечные); снижением онкотического давления (кахектические, почечные); гипотиреоидные отеки (микседематозные). К общим отекам относятся сердечные, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные (ревматоидный артрит), а к местным – застойные (тромбофлебит), воспалительные (рожистое воспаление, инфильтрации) аллергические (укусы насекомых).

Методы выявления отеков: визуальный метод – наблюдается сглаженность контуров, кожа припухлая, блестящая, иногда прозрачная с дистрофическими изменениями; пальпаторный метод – отмечается появление ямок при надавливании на кожу и их сохранение в течение 1-2 минут, за исключением микседемы (ямки не остаются); метод контрольного взвешивания: определение массы тела в динамике для выявления скрытых отеков; метод контроля выпитой и выделенной жидкости за сутки.

Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке образуют своеобразный рисунок, который получил название «голова медузы»; это обусловлено образованием кава-кавальних анастамозов при повышении давления и застойных явлений в системе воротной вены. Наблюдается у больных с портальным циррозом печени, при сердечной недостаточности (застой крови в большом круге кровообращения).

Контрольные вопросы

1. Значение общего осмотра в диагностике заболеваний внутренних органов.

2. Состояние больного: виды, критерии оценки и диагностическое значение. Сознание: критерии оценки, виды нарушений, и их причины, диагностическое значение.

3. Походка: виды, критерии оценки, причины нарушений походки, диагностическое значение.

4. Положение больного: виды положения, их причины и диагностическое значение.

5. Лицо больного: возраст и особенности, специфические лица при патологиях различных органов и систем; их патогенез и диагностическое значение (заболевания органов дыхания, кроветворения, эндокринной системы, почек, желудка, врожденные патологии).

6. Кожные покровы: методы исследования.

7. Бледность кожных покровов: физиологическая, патологическая, ее причины, диагностическое значение.

8. Гиперемия кожных покровов: физиологическая, патологическая, ее причины и физиологичное значение.

9. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых: причины, диагностическое значение.

10. Цианоз: определение, причины, виды цианоза и их диагностическое значение.

11. Кожные элементы: розеолы, петехии, кровоизлияния, телеангиоэктазии, язвы, пролежни, рубцы и другие.

12. Отеки: определение, виды отеков, причины, методы исследования, диагностическое значение.

ТЕМА 5. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА, ПРАВИЛА ЕЕ ИЗМЕРЕНИЮ