Средства антисептического и дезинфицирующего применения

Группа фенола (соединения ароматического ряда)

Вещества этой группы растворяют липиды мембран, вызывают физическую денатурацию белков. Обладают бактерицидным и фунгицидным действием.

Pix liquida Betulae. Деготь березовый - продукт сухой перегонки коры березы. Обладает противомикробным, акарицидным (уничтожений клещей), кератолитическим и раздражающим действием. В составе мазей и линиментов применяется для лечения гнойных ран, грибковых инфекций, чесотки.

Ichthyolum. Продукт переработки горючих сланцев. Применяют для лечения гнойных заболеваний кожи как противовоспалительное, кератолитическое и слабое противомикробное средство.

Lysolum. Раствор трикрезолов в зеленом калийном мыле - используется как дезинфицирующее и моющее средство.

Окислители

Обладают способностью образовывать активный атомарный кислород, который окисляет спиртовые и тиоловые группы аминокислотных остатков, вызывая денатурацию белка.

Kalii permanganas. Применяют водные растворы для промывания полостей (0,01-0,1 %), гнойных ран (0,1-0,5 %), обработки ожогов (2-5 %). Убивает вегетативные формы микробов, в высоких концентрациях оказывает вяжущее действие.

Sol. Hydrohenii peroxydi diluta. Каталаза живых тканей разрушает перекись с образованием молекулярного кислорода, противомикробная активность низка. Как антисептик применяется для механического очищения ран (в чистом виде) и для обработки слизистых (в разведении 1:10). In vitro – средство с мощным бактерицидным, вирулицидным и споронтоцидным действием. Действие усиливает смешение с моющими средствами, муравьиной кислотой ("первомур"), что используют при стерилизации кетгута, наркозной аппаратуры.

Галогеносодержащие средства

Содержащиеся в них свободные или высвобождающиеся галогены способны денатурировать белки (присоединяясь к иминогруппам пептидных связей) и вызывают образование атомарного кислорода в водных растворах. Действуют, как правило, цидно. Спектр действия охватывает вегетативные формы прокариотов, простейших, грибы, вирусы, споры (сибиреязвенные споры уничтожаются только через несколько часов пребывания в 10 % растворе хлорамина).

Jodum. Выпускается 5 % спиртовой раствор. Применяют для обработки микротравм, обеззараживания кожи, лечения эпидермофитии. Недостатком является повреждающее действие на ткани, которое может быть причиной химических ожогов.

Jodonatum. Комплексное соединение йода с поверхностно активными и высокомолекулярными веществами, обладает меньшим раздражающим действием. Применяют для обеззараживания операционного поля.

Chloraminum B. Органическое соединение, содержащее 25-29 % активного хлора и в отличие от хлорной извести стойкое при хранении. Применяют в водных растворах для промывания ран (1-2 %), мытья рук (0,25-0,5 %), дезинфекции неметаллического инструментария, предметов ухода за больным, помещений (1-5 %).

Триклозан. Хлорсодержащее производное фенола - активен в отношении грамположительных и большинства грамотрицательных микробов и грибков, применяется для обработки рук медперсонала, кожи перед хирургическим вмешательством, ран.

Детергенты (мыла).

Амфифильные вещества, содержащие углеводородный радикал, придающий им липофильность, и диссоциирующую на ионы группу, обеспечивающую гидрофильность. В зависимости от знака заряда этой группы детергенты делятся на катионные и анионные (бытовые мыла). Разнополярные детергенты не следует применять совместно. Сосредотачиваясь в силу амфифильности на границе раздела водной и жировой фазы, они снижают поверхностное натяжение (поверхностно активные вещества), способствуют эмульгированию жиров, разрушению мембран, очищению от грязи и т. п. Анионные детергенты активны, главным образом, в отношении Гр⁺ - микробов, а катионные — в отношении вегетативных форм Гр⁺ и Гр^- - микробов и сложных вирусов.

Chlorhexidini bigluconas. Применяют водные растворы для промывания мочевого пузыря (0,02 %), обработки ран, ожогов (0,5 %), спиртовой раствор (0,5 %) для обработки операционного поля, рук хирурга, стерилизации инструментов.

Aethonium. Растворы, мази используют при различных заболеваниях кожи, слизистых, в т.ч. в офтальмологии.

Decamethoxinum. Водные растворы применяют для обработки рук, операционного поля, лечения заболеваний кожи, слизистых полости рта, мочевыводящих путей, прямой кишки, в т.ч. грибковой этиологии. Так же используют для обеззараживания шовного материала, инструментов, приборов.

Cetylpyridinii chloridum. Используют для обработки рук хирурга, обработки аппаратуры, инструментария.

Алифатические спирты и альдегиды

Вызывают денатурацию белка (формальдегид присоединяется к свободным аминогруппам), оказывают дегидратирующее действие на клетки и ткани (уплотняют кожу, суживают выводные протоки желез). Спирты вызывают растворение липидных компонентов мембран.

Spiritus aethylicus. Активен в отношении вегетативных форм микробов с 40 % - 50 %. Более высокие концентрации действуют на большинство вирусов. Как антисептик применяется для обработки кожи. Дегидратирующее действие затрудняет проникновение этилового спирта в глубину кожи и предотвращает гибель микробов там. Для максимального уничтожения микробов рекомендуется 70 % раствор, а для уплотнения кожи 90 %.

Sol. Formaldehydi. Мощное противомикробное средство с цидным действием в отношении вегетативных форм микробов, вирусов, грибов с концентрации 0,005 %, а в больших уничтожает и споры. Раздражающее действие на слизистые оболочки и неприятный запах затрудняют антисептическое применение формальдегида. Используется как дезинфицирующее средство для консервации анатомических препаратов, с фенолом и содой в растворах для обработки металлического инструментария и аппаратуры гемосорбции, в пароформалиновых камерах для обработки меховой одежды и других изделий, не допускающих нагревания до высоких температур.

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Инфекционное заболевание – процесс активной борьбы возбудителя и макроорганизма, который разрешается благоприятно двумя способами: уничтожением возбудителя медикаментом или усилением функций защитных механизмов. Надеяться на полную стерилизацию (эрадикацию) только средствами химиотерапии не реалистично. Даже в самых благоприятных условиях достигается уничтожение не всей популяции, а лишь ее большей части (до 99,9%). Поэтому выздоровление обеспечивается совместным действием противомикробного средства и механизмов фагоцитарной и иммунной защиты.

Основной эффект химиотерапевтических средств — уменьшение дозы инфекции (в результате цидного действия), снижение скорости увеличения числа микробов (в результате статического действия), снижение патогенного действия возбудителя на органы и ткани (подавления токсинообразования в результате нарушения синтетических процессов), повышение чувствительности к фагоцитозу и другим механизмам защиты.

Эффективное и безопасное лечение инфекционных заболеваний исключает назначение химиотерапевтических средств эмпирически, по методу «проб и ошибок» и должно основываться на рациональных принципах их назначения, выбора вещества и режима его введения, сочетанного применения выбранных средств.

1. Основания для назначения химиотерапевтических средств. В отличие от фармакотерапии ими не могут быть симптом или синдром болезни (лихорадка, диарея и т. п.) так как эти вещества не патогенетичны, а этиотропны. Основанием для использования химиотерапевтических средств является диагноз инфекционного заболевания, протекающее со средней тяжестью (временная потеря работоспособности) или тяжело (угроза здоровью или жизни). Легко протекающие заболевания можно лечить без химиотерапевтических средств. Исключением является угроза или наличие эпидемии, когда соответствующие средства могут назначаться даже здоровым людям для профилактики заболевания или использоваться для борьбы с бактерионосительством. Возможно также применение химиотерапии для предупреждения послеоперационных осложнений.

2. Выбор средств. Если инфекционное заболевание является специфическим (моноэтиологическим), то клинический диагноз однозначно определяет вызвавший его этиологический фактор (напр., туберкулез вызывается палочкой Коха), облегчает выбор, сужая его поле до нескольких веществ. Предпочтение отдается средствам с более узким спектром (профилактика дисбактериоза), индивидуально переносимым, менее токсичным и т. д.

При неспецифических (полиэтиологических) заболеваниях диагноз не определяет однозначно этиологию болезни. Например, пневмония. Ждать результатов бактериологического исследования (3-7 дней) недопустимо, т.к. чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Поэтому при заболеваниях неясной этиологии предпочтение отдается средствам широкого спектра действия. Средства узкого спектра можно использовать после получения результата бактериологического анализа (см. таблицу 7).

При тяжелом течении болезни необходимо использовать средства бактерицидного действия, при заболеваниях средней тяжести - любые (бактерицидные и бактериостатические). При заболеваниях средней тяжести предпочитаются малотоксичные вещества, с учетом индивидуальных особенностей больного, но при угрозе жизни токсичность теряет значение и следует использовать любые пригодные средства. Предпочтительны сравнительно новые вещества, устойчивость к которым еще не успела развиться.

При выборе химиотерапии следует учитывать способность препарата проникать в место локализации возбудителя и необходимость в тяжелых случаях вводить выбранные средства инъекционно (для гарантированного создания более высоких концентраций в крови и тканях).

3. Режим химиотерапии. Если в большинстве случаев, особенно при неотложной терапии, адекватность дозы фармакотерапевтического средства может быть оценена уже через 10-30 мин., то в химиотерапии такая оценка может быть осуществлена лишь через 48-72 часа. Поэтому выбор правильной дозы (разовой, суточной) — чрезвычайно важный этап. Существуют рациональные принципы выбора режима химиотерапии (дозы, частоты введения). При лечении острых инфекций концентрация антимикробного средства в крови должна поддерживаться непрерывно на уровне выше (желательно в 2-4 раза) минимально действующей концентрации. Необходимые параметры введения берутся из справочной литературы.

Продолжительность химиотерапевтического лечения острых инфекций не менее 5-7 дней и зависит от скорости поступления веществ из крови в органы и ткани (время необходимое для этого пропорционально квадрату расстояния и в тканях с нарушенной микроциркуляцией может составлять часы и сутки).

4. Комбинированная химиотерапия. Химиотерапевтические средства нередко применяют сочетано. Целью совместного назначения может быть потенцирование эффекта, расширение спектра действия, предупреждение развития устойчивости, профилактика суперинфекции и т. п. При комбинировании химиотерапевтических средств наряду с потенцированием и суммацией может возникать антагонизм. Необходимые сведения о возможности использования конкретных комбинаций следует искать в справочной литературе, но для предварительной ориентации полезно помнить, что не желательно сочетать средства с одинаковым типом токсичности и что антибиотики бактериостатического действия могут уменьшать действие бактерицидных антибиотиков, влияющих только на размножающихся микробов.

При лечении инфекционных заболеваний задачей врача является не только излечение больного, но и предотвращение формирования толерантности к противомикробному средству. Толерантность может быть врожденной (природной), связанной с морфофизиологическими или экологическими особенностями вида, но может быть приобретенной (мутационно-селекционной и трансмиссивной). Мутационно-селекционная устойчивость возникает в результате спонтанного изменения генетического материала возбудителя (мутация) с последующим отбором устойчивых особей. Мутация может быть одногенной (быстро развивающаяся устойчивость стрептомицинового типа) и полигенной (медленно развивающаяся устойчивость пенициллинового типа). Скорость возникновения устойчивости может зависеть не только от вещества, но и от возбудителя. Частота антибиотикоустойчивости ниже у стрептококков, пневмококков, менингококков, сальмонелл, бруцелл, выше у стафилококков, кишечной палочки, клебсиелл, энтерококков, протея, псевдомонад, микобактерий, шигелл.

Трансмиссивная устойчивость связана с относительно автономным внехромосомным генетическим материалом (плазмиды), способным к самостоятельной репликации и переходу от особи к особи, что обеспечивает "эпидемическое" распространение устойчивости среди совместно живущих микробов.

Механизмы устойчивости могут обеспечиваться:

1) ферментативной инактивацией средств, имеющей, как правило, плазмидную природу,

2) модификацией мишени действия. Например, обнаружены рибосомы, не связывающие макролиды,

3) ухудшением поступления веществ в клетку,

4) возникновением альтернативных путей синтеза, повышением концентрации существенного метаболита или чувствительного фермента.

Одним из основных приемов профилактики устойчивости возбудителя к применяемому средству является использование достаточных доз в течение времени превышающего срок клинического выздоровления (опережает бактериологическое выздоровление) хотя бы на несколько дней. Для компенсации устойчивости важно иметь в арсенале средства резерва, применяемые лишь в случае заболеваний тяжелого течения или в случае устойчивости штамма к повседневно применяемым веществам. То обстоятельство, что «дикий» тип возбудителя, возникший в эволюции, обладает какими-то преимуществами, способствует восстановлению чувствительности к химиотерапевтическому средству после отказа от его применения на длительное время. Этим можно руководствоваться в стратегии борьбы с внутригоспитальными инфекциями.

Избирательность действия химиотерапевтических средств (большая токсичность для возбудителей, чем для человека) обусловлена тем, что они действуют на такие процессы (субстраты), которые имеются у возбудителя, но отсутствуют у человека. Так как их количество относительно невелико, то невелико и число типовых механизмов действия большинства химиотерапевтических средств. Их можно разделить на такие группы:

1. Средства, нарушающие образование микробной стенки (отсутствует у клеток человека).

2. Средства, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны.

3. Средства, нарушающие синтез белков рибосомами (у человека они отличны от рибосом прокариотов).

4. Средства, нарушающие синтез нуклеиновых кислот (у человека этот процесс защищен мембраной ядра).

5. Средства, нарушающие энергетический обмен (у человека протекает внутри митохондрий).

Чувствительность возбудители разных видов к веществам может отличаться связи с особенностями структуры, химизма и способа функционирования. Например, Гр^– микробы, в отличие от Гр⁺, имеют не только пептидогликанную стенку, но и внешнюю мембрану, через которую ряд веществ не проникают в достаточной степени. Наличие в цитоплазматической мембране грибов эргостеринов, а не холестерина, как у прокариотов, является основой специфичности многих противогрибковых средств (полиеновых антибиотиков, производных имидазола). Напротив, наличие у грибов-эукариотов хитиновой, а не пептидогликанной клеточной стенки и другой тип рибосом делают их нечувствительными к большинству противомикробных химиотерапевтических средств.

Особенности спектра действия антибиотиков могут быть обусловлены тем, что в естественных условиях одни микробы контактирует с другими (среди которых есть и антибиотикопродуцирующие). При этом у возбудителей могут формироваться механизмы инактивации антибиотиков. Вероятность возникновения таких механизмов растет в ряду паразиты - комменсалы- сапрофиты. Поэтому паразитические виды, вызывающие специфические болезни, как правило, более чувствительны к антибиотикам, чем вызывающие неспецифические гнойно-воспалительные заболевания комменсалы (кишечная палочка, протей) или сапрофиты (псевдомонады).

АНТИБИОТИКИ

Антибиотики классифицируют по химическому строению, выделяя бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и др.), макролиды (и родственные группы азалидов, линкозаминов), аминогликозиды, рифамицины, тетрациклины, хлорамфениколы и др.

БЕТА-ЛАКТАМЫ

В эту группу входят вещества, содержащие четырехчленное кольцо с внутренней амидной (бета-лактамной) связью. Они вызывают необратимое блокирование ферментов синтеза (карбоксипептидаз, транспептидаз) основного компонента стенки микробов пептидогликана (муреина) и нарушают образование микробной стенки, что ведет к гибели клетки (бактерицидное действие). Сюда входят также вещества бета-лактамной природы, не обладающие противомикробной активностью, но угнетающие бета-лактамазы – микробные ферменты инактивации бета-лактамов (клавулановая кислота, сульбактам).

Пенициллины.

Открыты в 1928 году А.Флемингом и выделены в 1940 году Г.Флори и Э.Чейном как продукт жизнедеятельности сумчатых грибов рода Penicillinum. Основой является 6-аминопенициллановая кислота (продукт соединения валина и цистеина с 4-х-членным бета-лактамным и 5- ти-членным тиазолидиновым циклами), к аминогруппе которой присоединяются различные радикалы. Грибы-продуценты присоединяют бензильный остаток, образуя биосинтетический антибиотик бензилпенициллин. Он выпускается в виде разных солей.

Benzylpenicillinum-natrium. Кислотонеустойчив и вводится инъекционно. Выпускают инъекционный порошок по 250000, 500000 и 1000000 ЕД во флаконах. Вводят в/м (при необходимости в/в или субарахноидально) в суточной дозе 0,5-60 млн. ЕД в 4-6 приемов.

Bicillinum-1 (Benzathin benzylpenicillinum).

Препараты бензилпенициллина сравнительно легко проникают в оболочки Гр^+- микробов. В концентрациях 0,2 - 0,3 ЕД/мл оказывают выраженное влияние на стрептококков, пневмококков, менее чувствительны энтерококки (фекальные стрептококки) и анаэробные пептококки и пептострептококки. Чувствительны возбудители дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены. Достаточную чувствительность обнаруживают гоно- и менингококки, спирохеты. Большинство грамотрицательных палочек из-за слабой проницаемости внешней мембраны и наличия специфических бета-лактамаз в периплазматическом пространстве практически нечувствительны, как и большинство стафилококков продуцирующих внеклеточную пенициллиназу.

Натриевая соль бензилпенициллина хорошо растворима в воде, легко диффундирует в тканевые жидкости, при в/м введении создает максимальные концентрации в крови уже через 15-20 минут. Будучи полярным веществом плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, в клетки, серозные полости, суставные сумки. В очагах воспаления с нарушенной циркуляцией создается концентрация порядка 10-15 % таковой в крови. Из-за полярности молекул бензилпенициллин слабо биотрансформируется (20-30 %) и большая часть активно секретируется эпителием почечных канальцев в мочу в активной форме. Достаточные концентрации в крови (рекомендуются 0,5-2 ЕД /мл.) сохраняются в среднем 4 часа. Другие соли (новокаиновая и пр.) плохо растворимы в воде. Например, бициллин (дибензилэтилендиаминовая соль) используется в виде суспензии и вводится только в/м. Всасывается медленно, создает более низкие концентрации в крови (в 30 раз меньше, чем равное количество натриевой соли), но действует значительно дольше: до 2-4 недель.

Показания к применению:

Лечение специфических инфекций

-стрептококковых - ангина, скарлатина, рожа; септический эндокардит, сепсис;

-пневмококковых - крупозная пневмония;

-дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены,

-менингококковых (эпидемический цереброспинальный менингит, назофарингит и др.), гонореи, сифилиса, возвратного тифа, и т. п.

При неспецифических гнойно-воспалительных заболеваниях: менингит, отит, бронхопневмония, абсцесс, сепсис и др. может назначаться лишь после установления возбудителя и подтверждения его чувствительности. Препараты продленного действия используются для лечения, профилактики обострений при хронических заболеваниях, вызванных высокочувствительными микробами (ревматизм, сифилис).

Из-за отсутствия в клетках человека субстрата действия бензилпенициллина его токсичность чрезвычайно низка. Лишь при субарахноидальном введении возможно возбуждающее действие на ЦНС и даже судороги, так как бензилпенициллин в больших концентрациях (60 ЕД/мл) обладает активностью антагониста ГАМК. Бензилпенициллин и его метаболиты могут взаимодействовать с белками, образуя антигенактивные вещества. Аллергические осложнения разных типов, включая анафилактический шок, встречаются с частотой до 10 %.

Полусинтетические пенициллины

Присоединяя радикалы к аминогруппе 6-аминопенициллановой кислоты искусственно, получают полусинтетические пенициллины:

Изоксазоловые производные («антистафилококковые»)

Oxacillinum-natrium. Таблетки и капсулы по 0,25; инъекционный порошок во флаконах по 0,25 и 0,5, Вводится через рот, в/м, в/в в суточной дозе 2-8,0 в 4-6 приема.

Это кислотоустойчивое вещество, пригодное для перорального применения. Не разрушаются пенициллиназой стафилококков. Спектр действия существенно не отличаются от бензилпенициллина, но клиническое значение имеет, главным образом, способность подавлять кокковую (особенно стафилококковую) флору. По сравнению с бензилпенициллином менее активен. Используются при лечении неспецифических гнойно - воспалительных заболеваний, прежде всего стафилококковой природы.

Аминопенициллины («широкого спектра»).

Ampicillinum-natrium. Инъекционный порошок по 0,25 и 0,5. Вводится в/м или в/в в суточной дозе 2,0-10,0 в 4-6 приема.

Amoxicillinum.

Кислотоустойчивые вещества, но разрушаются пенициллиназой стафилококков. К ним чувствительны Гр⁺ кокки (стрепто, пневмо) и палочки (дифтерийная, сибиреязвенная), Гр^– кокки и такие Гр^– палочки как кишечная, некоторые виды протея, сальмонеллы, шигеллы, палочка инфлюэнцы, возбудитель коклюша и в меньшей степени клебсиеллы (поэтому называются пенициллинами широкого спектра). Извитые формы менее чувствительны. По активности уступают бензилпенициллину, но превосходят оксациллин.

Ампициллин используют для лечения кишечных инфекций (брюшного тифа и паратифов, бациллярной дизентерии, энтероколитов, вызванных чувствительными к антибиотику микробами); заболеваний органов дыхания, мочевыводящих путей, хирургических инфекций. Амоксициллин оказался высокоактивен против Helicobacter pylori и в настоящее время в является одним из эффективных средств лечения язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и гиперацидного гастрита.

Под названием «антипсевдомонадные» можно объединить карбокси- (Carbenicillinum-dinatrium), уреидо- (азлоциллин, мезлоциллин) и тиофено- (тикарциллин) пенициллины. В целом они повторяют свойства аминопенициллинов, но подавляют жизнедеятельность синегнойной палочки, а тикарциллин активен также в отношении анаэробов (пепто- и пептострептококки, бактероиды, фузобактерии), нередко являющихся причиной послеоперационных осложнений в хирургии и гинекологии.

Комбинированные препараты

Ampioxum. Смесь оксациллина и ампициллина.

Amoxyclavum. Смесь амоксициллина и клавулановой кислоты.

Они обладают более широким спектром и большей активностью, что делает их надежнее при лечении гнойно-воспалительных заболеваний неясной этиологии, а также при смешанной (кокково-бациллярной, аэробно-анаэробной) инфекции.

Цефалоспорины.

Цефалоспорины являются производными 7-аминоцефалоспориновой кислоты, содержащей, кроме 4х-членного бета-лактамного кольца, 6-ти членный дигидротиазиновый цикл. Используются только полусинтетические антибиотики, различаемые по хронологии получения:

1-го поколения

Cefazolinum

Cefalexinum.

3-го поколения

Cefotaximum., Инъекционный порошок во флаконах по 0,5; 1,0 и 2,0. Назначается в/м (в/в) по 2,0-12,0 в сутки в 2-3 приема.

Ceftriaxonum

4-го поколения

Cefpiromum.

Спектр действия современных цефалоспоринов обычно сочетает достоинства оксациллина и ампициллина. Цефалоспорины 1-го поколения активны против: большинства Гр⁺ кокков и палочек, кроме энтерококков, чувствительны и Гр^– кокки, многие палочки. Наибольшее значение имеет способность действовать на возбудителей неспецифических гнойно-воспалительных заболеваний - кишечную палочку, протея, клебсиелл, палочку инфлюэнцы. У веществ 2-го поколения появилась заметная активность против энтерококков. У 3-го поколения активность против псевдомонад (цефотаксим) и бактероидов (цефоксетин). Цефалоспорины 4-го поколения отличаются более высокой стабильностью против различных бета-лактамаз.

Являясь высокополярными и гидрофильными веществами, цефалоспорины хорошо всасываются при инъекционном введении, при в/м введении максимальные концентрации создаются через час. Цефалексин пригоден для введения через рот. В организме распределяются в основном в крови, тканевой жидкости, плохо проникая в полости и через ГЭБ. Только цефотаксим проходит в полости и в ткань мозга в заметных количествах. Цефалоспорины не подвергаются биотрансформации в организме и выводятся почками в активной форме. Терапевтические концентрации сохраняются 8-12 часов.

Показания к применению.

- тяжелые неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания, генерализованные и локализованные.

Токсичность цефалоспоринов относительно невелика. Лишь первые антибиотики (цефалоридин) характеризовались заметной нефротоксичностью. Наиболее вероятные осложнения: аллергия, флебиты, инфильтраты в месте введения, дисбактериоз.